李中華 郭巧玲

喉癌作為一種頭頸部惡性腫瘤，在臨床上具有較高發(fā)病率，且目前臨床尚未確定癌腫主要發(fā)病機(jī)制。有研究顯示，喉癌在臨床上具有較高死亡率，發(fā)病率在全身惡性腫瘤中的所占比例達(dá)到1%～5%[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療喉癌患者仍然是以外科手術(shù)為主，以延長患者生存時間，但是術(shù)后患者往往會出現(xiàn)吞咽功能障礙，且因氣管缺乏保護(hù)易引發(fā)感染，影響預(yù)后質(zhì)量[2]。出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）主要評估患者出院后的復(fù)建能力和回歸社會的信心。有報道指出，此類評分越高，對降低患者出院后并發(fā)癥發(fā)生率和2 次入院概率有積極影響，進(jìn)而加快患者機(jī)體康復(fù)進(jìn)度[3]。但是目前臨床關(guān)于喉癌患者術(shù)后提高RHDS 的研究較少?；诖?，本研究將2020 年3 月—2023 年1月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行喉癌手術(shù)治療患者中抽出100 例作為觀察對象，評估術(shù)后RHDS，并通過分析其一般資料和對比不同資料特征的量表評分，總結(jié)出相關(guān)危險因素，為臨床后續(xù)制定防護(hù)手段提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2023 年1 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行喉癌手術(shù)治療患者100 例，患者及家屬知情同意本研究。其中男性58 例，女性42 例；年齡37 ～72 歲，平均（58.24±4.66）歲；疾病分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期44 例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像檢查診斷為喉癌，且經(jīng)手術(shù)病理確診。（2）首次行部分或全喉切除術(shù)。（3）溝通交流無障礙。（4）住院時間＞3 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤。（2）合并感染性疾病。（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病和精神疾病。（4）處于哺乳或妊娠期。

1.3 方法

1.3.1 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表。由臨床設(shè)計人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料調(diào)查表，其中性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等納入人口學(xué)資料調(diào)查表，疾病分期、出院時切口疼痛程度、出院時切口愈合程度、出院時頭頸枕托應(yīng)用時間等納入疾病相關(guān)資料調(diào)查表。其中，疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，分值0 ～10 分，1 ～3 分表示輕度疼痛，4 ～6 分表示中度疼痛，7 ～10 分表示重度疼痛；切口處初期未見不良反應(yīng)，表示愈合良好，切口有炎性反應(yīng)或是化膿，表示切口愈合不佳。（2）出院準(zhǔn)備度量表?；颊叱鲈寒?dāng)日使用RHDS 量表對其出院準(zhǔn)備水平進(jìn)行評估，共計23個選項，總分0～220分，總分越高說明患者出院準(zhǔn)備度水平越高。本研究所用量表內(nèi)容效度和Cronbach’s α 系數(shù)均達(dá)到0.95[4]。

1.3.2 資料收集方法

本研究以問卷調(diào)查的方式進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員在患者出院4 h 前予以其問卷調(diào)查。在發(fā)出調(diào)查問卷前，先使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明調(diào)查目的、意義和填寫方法，在得到其和家屬同意后，以不記名形式填寫問卷，填寫完畢當(dāng)場回收。對有讀寫困難的患者，可以由照顧者代為填寫，也可以由調(diào)查員閱讀，根據(jù)患者答案填寫，問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；采用多元線性回歸分析相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分情況

100 例患者出院準(zhǔn)備度總分均值為（171.93±15.91）分。

2.2 不同特征喉癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分比較

單因素分析結(jié)果中，患者醫(yī)療費(fèi)用支付方式、疾病分期、出院時切口疼痛程度出院準(zhǔn)備度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；患者不同婚姻狀態(tài)、教育程度、出院時切口愈合程度、出院時頭頸枕托應(yīng)用時間等出院準(zhǔn)備度得分比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同特征喉癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分比較（分，±s）

表1 不同特征喉癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分比較（分，±s）

項目 分類 例數(shù) 出院準(zhǔn)備度得分 t/F 值 P 值婚姻狀態(tài) 已婚 60 183.98±16.78 5.605 ＜0.001未婚/離異/喪偶 40 164.98±16.34教育程度 中學(xué)及以下 45 164.71±17.31 5.775 ＜0.001大學(xué)及以上 55 184.08±16.16醫(yī)療費(fèi)用支付方式 自費(fèi) 38 168.98±20.18 1.544 0.126醫(yī)保 62 174.48±15.28疾病分期 Ⅰ期 26 175.78±12.45 2.716 0.071Ⅱ期 30 169.45±12.33Ⅲ期 44 168.12±15.02出院時切口疼痛程度 輕度 36 177.24±19.34 2.045 0.135中度 40 172.48±17.19重度 24 167.48±19.03出院時切口愈合程度 良好 60 183.56±15.38 5.408 ＜0.001不佳 40 164.18±20.41出院時頭頸枕托應(yīng)用時間（d） ＜7 12 164.42±19.25 8.202 0.001 7 ～14 28 172.43±11.98＞14 60 182.93±17.88

2.3 喉癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)度的多元線性回歸結(jié)果分析

以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的4 個單因素作為自變量，之后進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，婚姻狀態(tài)、教育程度、出院時切口愈合程度、出院時頭頸枕托應(yīng)用時間與患者出院準(zhǔn)備度得分相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 喉癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)度的多元線性回歸結(jié)果分析

3 討論

喉癌作為一種惡性腫瘤，患者以聲音嘶啞、喉痛、耳痛、呼吸困難或者咳嗽中痰帶血及頸部出現(xiàn)腫塊等癥狀作為臨床表現(xiàn)，診斷腫瘤后通常采取外科手術(shù)進(jìn)行治療[5]。出院準(zhǔn)備度水平與患者術(shù)后機(jī)體健康恢復(fù)情況有密切關(guān)聯(lián)，出院準(zhǔn)備度水平越高其預(yù)后越理想。本研究中，喉癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度評分處于較高水平，究其原因分析，可見患者術(shù)后均即刻予以頭頸枕托，固定頭部利于手術(shù)切口的快速愈合，且可降低疼痛，有助于改善睡眠質(zhì)量，提高預(yù)后，因此患者出院準(zhǔn)備度水平較高。另外，患者佩戴頭頸枕托時，告知患者相關(guān)注意事項，通過有效宣教可以指導(dǎo)其了解自護(hù)技巧，并掌握一定自護(hù)能力，加上長期住院時間和術(shù)后及出院時進(jìn)行充分宣教，均有效提高患者對疾病的認(rèn)知[6]。

臨床有報道指出，提高患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度水平，有助于改善其預(yù)后和提高手術(shù)效果[7-8]?；诖?，本研究通過分析喉癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度水平的影響因素，為臨床實施針對性干預(yù)提供依據(jù)。研究結(jié)果顯示，未婚/離異/喪偶、教育程度低下、切口愈合不佳、頭頸枕托應(yīng)用時間過短等均與患者出院準(zhǔn)備度得分相關(guān)（P＜0.05）。其中，婚姻狀況作為獨(dú)立危險因素之一，考慮到獨(dú)居患者缺乏家屬照顧，導(dǎo)致其出院后得不到更多支持，疾病會影響生活質(zhì)量或擔(dān)心發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時無他人幫助，通常更傾向于留在醫(yī)院內(nèi)接受醫(yī)護(hù)人員照護(hù)。此外，氣管造瘺、溝通功能障礙、吞咽困難及自我形象紊亂等情況，都是喉癌手術(shù)后患者所需要面臨的問題，均可能會增加患者心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒。所以，對于此類群體，醫(yī)護(hù)人員需積極和患者家屬、親友進(jìn)行溝通交流，鼓勵其多予以患者鼓勵和提供情感支持，保持情緒處于穩(wěn)定狀態(tài)，提高治療疾病的信心。與此同時，護(hù)理人員可以建立微信群聊，為患者之間的交流提供平臺，也便于醫(yī)護(hù)人員能第一時間了解其出院后情況以及疾病恢復(fù)程度，并為患者提供出院后的醫(yī)療支持，解答其所提出的問題[9]。

有報道指出，文化程度較高者接受疾病信息和理解能力都更高，這部分患者會自主通過網(wǎng)絡(luò)查找和翻閱書籍來查找相關(guān)資料，感知信息能力更強(qiáng)。所以本研究中，教育程度也是影響患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度得分的獨(dú)立危險因素，文化程度較低者通常對疾病缺乏正確認(rèn)知，會增加患者心理負(fù)擔(dān)，并加重一系列負(fù)面情緒，進(jìn)而降低其出院準(zhǔn)備度水平[10-11]。所以，護(hù)理人員需對教育程度較低者的住院準(zhǔn)備情況進(jìn)行精準(zhǔn)評估，預(yù)防過早出院而不利于其后續(xù)健康恢復(fù)和難以提高其健康認(rèn)知水平。與此同時，護(hù)理人員針對患者具體情況制定健康教育方法，如圖片展示、視頻教學(xué)和真人演示等，指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理技能和提高疾病認(rèn)知水平，強(qiáng)化其自護(hù)能力[12]。

患者出院時若是切口愈合不佳，會對其發(fā)音、吞咽情況造成影響，且出院后造瘺、感染等并發(fā)癥有較高發(fā)生風(fēng)險；與此同時，加上患者過度擔(dān)憂疾病和長期疼痛，都會加劇其心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)一系列負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者存在抗拒心理，進(jìn)而降低患者出院準(zhǔn)備度水平[13]。本研究結(jié)果可以看到切口愈合不佳者的出院準(zhǔn)備度得分顯著低于切口愈合良好者。所以，需加強(qiáng)患者住院期間的切口護(hù)理，重視其情緒波動，并予以針對性心理疏導(dǎo)來維持患者良好身心狀態(tài)，然后為患者制訂營養(yǎng)計劃，多予以其進(jìn)食高熱量和富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，有利于加快患者切口愈合進(jìn)度[14]。出院時，對切口愈合不良患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行重點(diǎn)評估，強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項，告知出現(xiàn)異常時及時就醫(yī)[15]。

頭頸托是喉癌患者術(shù)后所用一種輔助工具，在臨床具有較高使用頻率，可以保持患者處于含胸或低頭姿勢，且厚度和人體頸部弧度相符，使用時能有較高舒適度，起到避免術(shù)后血液和淋巴液堵塞的作用，進(jìn)而加快血液回流來促進(jìn)切口愈合[16]。所以，長時間使用頭頸托的患者通常能保持積極心態(tài)，進(jìn)而提高其出院準(zhǔn)備度水平。但是對于部分患者第一次使用頭頸托時，可能會因為機(jī)體被限制而產(chǎn)生生理和心理上的不適，并出現(xiàn)排斥心理，輔助工具的固定作用也得不到發(fā)揮，進(jìn)而延緩其康復(fù)進(jìn)度。所以，須在使用頭頸枕托前，將頸托使用目的和意義告知患者，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用輔助工具的重要性和必要性，提高其治療配合度，避免中途擅自去除頸托，有利于提升患者出院準(zhǔn)備度水平。另外，給予患者術(shù)前體位訓(xùn)練，可避免其術(shù)后隨意的體位變換損傷其神經(jīng)根、腦組織和肌肉組織，有助于降低患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。對于使用頭頸枕托時間較短的患者，需強(qiáng)化其體位干預(yù)，固定方式可采取軟枕墊高，并告知陪護(hù)家屬幫助患者放松肩頸，可以減輕其疼痛，改善負(fù)面心理。本研究的局限性主要在于納入的樣本數(shù)量相對較少，未進(jìn)行長期的跟蹤隨訪，后續(xù)需進(jìn)一步加大研究力度，增加取樣量，延長對患者的跟蹤隨訪，以便對臨床進(jìn)行客觀評估。

綜上所述，喉癌患者術(shù)后RHDS 得分較高，但仍有一定提高空間，分析影響其術(shù)后RHDS 評分的危險因素，與患者婚姻狀況（未婚/離異/喪偶）、教育程度（中學(xué)及以下）、出院時切口愈合程度（愈合不佳）及出院時頭頸枕托應(yīng)用時間（＜7 d）有密切關(guān)聯(lián)，需針對其危險因素做好相關(guān)防護(hù)措施，有助于提高出院準(zhǔn)備度水平，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。本文的研究結(jié)果為喉癌患者術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了借鑒，具有較高的參考價值。