竇紫巖，錢文紅，孔鄰潤，陳曄，李明亮，張靜波

100050 北京市體檢中心

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們生活方式隨之改變，慢性病逐漸代替?zhèn)魅静〕蔀橥{人類健康的首要疾患［1-2］。臨床上脂肪肝分為酒精性脂肪肝（alcoholic liver disease，ALD）及非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。NAFLD是最常見的肝病，全球患病率約為25%［3］，研究顯示其患病率逐年上漲，且有向低齡化發(fā)展的趨勢［4］。亞洲的NAFLD患病率約為27.4%［5］。據(jù)報(bào)道NAFLD在我國的發(fā)病率為15%～30%［6］。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，2018年中國NAFLD患病率為32.9%［7］，NAFLD已經(jīng)成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常的首要原因［8］。

有研究結(jié)果表明NAFLD患者的總死亡率、肝臟特異性發(fā)病率及死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［9］，還可導(dǎo)致肝器官和系統(tǒng)一系列的不良結(jié)局，與代謝綜合征、2型糖尿病、動(dòng)脈硬化性心血管疾病以及結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)［10］。NAFLD危害性已經(jīng)超過乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎，成為全球肝臟相關(guān)死亡的最主要原因［11］。由于NAFLD早期一般無癥狀，不易被察覺，如不及時(shí)診斷及干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)局。此外，NAFLD具有可逆性［12］，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變可使其出現(xiàn)有效逆轉(zhuǎn)。美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國肝臟病協(xié)會(huì)制訂的指南顯示，NAFLD患者減重超過5%可降低肝臟脂肪含量并可改善心臟代謝，減重超過10%有望逆轉(zhuǎn)脂肪性肝炎或肝纖維化［13］。通過改善生活方式實(shí)現(xiàn)減重是降低NAFLD疾病負(fù)擔(dān)的有效方法，已被推薦為該病的首要預(yù)防措施［14］。因此早期發(fā)現(xiàn)NAFLD并進(jìn)行診斷、干預(yù)和治療是減少其疾病負(fù)擔(dān)的有效途徑，而體檢是盡早發(fā)現(xiàn)NAFLD的有效手段。本研究以北京市體檢中心2018—2021年體檢人群為研究對象，對其NAFLD檢出情況及其他相關(guān)特征進(jìn)行分析，為北京市NAFLD的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018—2021年在北京市體檢中心接受健康體檢的360 343人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患慢性丙型肝炎、肝臟惡性腫瘤史及其他肝臟及膽管疾?。蝗笔е匾Y料（身高、體質(zhì)量、脂肪肝檢測指標(biāo)、年齡、性別）；自報(bào)大量飲酒。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)整理后，共325 726人納入本次研究。研究對象納入流程見圖1。

圖1 研究對象篩選流程圖Figure 1 Research subjects screening flow chart

1.2 方法

體檢內(nèi)容及方法如下。（1）體格檢查：包括身高、體質(zhì)量、血壓。所有受檢者脫去外套，著常服測量，免冠、脫鞋、排空膀胱、站立測量身高（數(shù)值精確至0.001 m）、體質(zhì)量（數(shù)值精確至0.1 kg），根據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算BMI；血壓測量要求受檢者在安靜環(huán)境下休息5 min，取坐位進(jìn)行血壓測量，采用歐姆龍HBP-9020全自動(dòng)電子血壓計(jì)。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹?fàn)顟B(tài)（禁食12 h）時(shí)抽取靜脈血，采用貝克曼 AU5400全自動(dòng)生化分析儀測定血液生化指標(biāo)，項(xiàng)目包括：三酰甘油（triglyceride，TG）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿酸（serum uric acid，SUA）。（3）肝臟超聲檢查：影像學(xué)醫(yī)師采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲檢查儀（腹部探頭頻率1～6 MHz）行肝臟彩超檢查。

1.3 重點(diǎn)檢測項(xiàng)目及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 脂肪肝：（1）肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；（4）彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；（5）肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)以及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝［15］。

1.3.2 其他指標(biāo)：FBG＞6.1 mmol/L為血糖異常［16］。血壓根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［17］，以收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg為血壓異常。血脂異常包括TG≥1.7 mmol/L；TC≥5.2 mmol/L；HDL-C＜1.0 mmol/L；LDL-C≥3.4 mmol/L［18］。男性SUA＞420 μmol/L，女性SUA＞360 μmol/L為高尿酸血癥［19］。BMI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《WS/T428-2013成人體重判定》［20］，以BMI＜18.5 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel導(dǎo)出體檢數(shù)據(jù)并進(jìn)行整理，異常值結(jié)合專業(yè)判斷進(jìn)行剔除。利用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；趨勢性檢驗(yàn)采用趨勢χ2分析；影響因素分析采用非條件多因素Logistic回歸分析（LR后退法），α入=0.05，α出=0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD檢出情況

325 726名體檢人群中男170 256人（52.27%），女155 470人（47.73%）；年齡18～98歲，平均年齡（42.4±14.6）歲。其中NAFLD檢出108 512例，檢出率為33.31%。按照肝臟超聲診斷結(jié)果，輕度NAFLD檢出人數(shù)為74 062例，占檢出人群的68.25%，中度NAFLD檢出人數(shù)為33 281例，占檢出人群30.67%，重度NAFLD檢出人數(shù)為1 169例，占檢出人群1.08%。

2.2 NAFLD與非NAFLD人群一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

NAFLD人群年齡、FBG、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、SUA、體質(zhì)量、BMI高于非NAFLD人群，HDL-C低于非NAFLD人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），見表1。

表1 NAFLD與非NAFLD人群一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data and laboratory test indicators between NAFLD and non-NAFLD populations

2.3 不同年齡段、性別、BMI人群NAFLD檢出率比較

不同年齡段、性別、BMI人群NAFLD檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中男性NAFLD檢出率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同年齡段、性別、BMI人群NAFLD檢出率比較［例（%）］Table 2 Comparison of NAFLD detection rate by age，sex and BMI

經(jīng)趨勢性χ2檢驗(yàn)，不同年齡組的NAFLD檢出率呈現(xiàn)趨勢性變化（χ2趨勢=14 397.61，P＜0.001），在70歲之前，NAFLD檢出率隨著年齡的增大而增大，70歲之后NAFLD檢出率下降。

在18～59歲人群中，男性NAFLD檢出率均高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在60～69歲人群中，男性與女性NAFLD檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；≥70歲人群中，男性NAFLD檢出率均低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同年齡男性、女性NAFLD檢出率比較［例（%）］Table 3 Comparison of the detection rate of NAFLD in males and females by age

2.4 NAFLD影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否為NAFLD為因變量（賦值：是=1，否=0），以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見表4）進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、SBP、DBP、FBG、TG、TC、LDL-C、SUA是發(fā)生NAFLD的影響因素（P＜0.05），見表5。

表4 體檢人群發(fā)生NAFLD影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing the development of NAFLD in the physical examination population

表5 體檢人群發(fā)生NAFLD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of NAFLD in physical examination population

3 討論

肝臟是人體脂類代謝的主要場所，具有儲(chǔ)存肝糖、調(diào)節(jié)代謝、解毒、生物轉(zhuǎn)化的功能。NAFLD患者容易進(jìn)展為肝硬化、纖維化甚至出現(xiàn)肝功能衰竭［21］，雖然最終發(fā)展到肝癌的比率較低，但是有逐步上升的趨勢［22］。NAFLD與肝外腫瘤的聯(lián)系也存在爭議［23］。然而在早期，大部分患者無明顯癥狀［24］，故NAFLD的預(yù)防尤為重要。脂肪肝的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有研究表明，該病的發(fā)生與高血脂、高血糖、肥胖等多種因素有關(guān)［6］。本研究通過分析北京市體檢人群NAFLD的檢出情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為了解北京市的NAFLD的患病情況、高危人群的監(jiān)測、預(yù)防以及患者的健康管理等工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

結(jié)果顯示，18歲以上體檢人群的NAFLD檢出率約為33%，高于我國部分地區(qū)的檢出率［25-26］，與一些研究中的檢出率相近［27］，NAFLD檢出率的差異可能與地域間生活方式差異及其他環(huán)境影響因素有關(guān)。男性NAFLD的檢出率高于女性，50～69歲年齡組檢出率最高，超過了45%，低于上海市60歲以上老年人［28］，高于河北省某地老年人患病率［29］，但老年人群的NAFLD高發(fā)年齡結(jié)果基本一致，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)超過70歲脂肪肝的患病率下降［30］。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI是NAFLD的危險(xiǎn)因素，并且在所有危險(xiǎn)因素中，肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）的OR值最高（11.780），高于葉瑤等［30］針對老年人NAFLD研究中BMI的OR值，其研究也發(fā)現(xiàn)BMI與TG之間存在交互作用，提示未來可進(jìn)行BMI以及其他生理指標(biāo)的交互作用對NAFLD發(fā)生影響的進(jìn)一步探索。減重是預(yù)防和治療NAFLD及其合并癥最為重要的治療措施［31］。對于超重、肥胖的NAFLD患者，建議其通過健康飲食和加強(qiáng)鍛煉的生活方式教育糾正不良行為，對于超重、肥胖并且尚未診斷為NAFLD的高危人群，則需要密切觀察其生活方式，以及體質(zhì)量和腰圍的動(dòng)態(tài)變化，定期監(jiān)測生化指標(biāo)，并且建議其定期復(fù)查上腹部B型超聲。一項(xiàng)歷時(shí)12個(gè)月的臨床試驗(yàn)證實(shí)限制飲食在NAFLD患者及肥胖者中取得了良好的效果，其肝內(nèi)TG含量較基線時(shí)降低6.9%［32］。另外有研究指出體質(zhì)量下降10%以上并維持1年才能逆轉(zhuǎn)肝纖維化［33］。另外，值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)消瘦是NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究指出NAFLD在BMI正常或較低的瘦人身上也會(huì)發(fā)生［34］。消瘦的NAFLD患者雖然代謝綜合征的患病率低于超重和肥胖人群，但是其總體死亡率卻高于超重、肥胖的NAFLD患者［35］。其全因死亡、肝臟相關(guān)死亡、消化系統(tǒng)腫瘤與肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較超重或肥胖型NAFLD、瘦型非NAFLD人群升高［36］。因此，消瘦人群的NAFLD需要格外引起重視，也要定期監(jiān)測其NAFLD發(fā)生、發(fā)展的情況。另外，提示人群除了監(jiān)測體質(zhì)量和BMI以外，建議采用人體成分分析儀測定體內(nèi)脂肪含量、體脂百分比及骨骼肌質(zhì)量，以發(fā)現(xiàn)隱性肥胖和肌肉減少癥［37］。

TG、TC、LDL-C、HLD-C等異常是發(fā)生NAFLD的危險(xiǎn)因素，與其他研究基本一致［38-39］。由于本研究中血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中邊緣升高的標(biāo)準(zhǔn)，比升高標(biāo)準(zhǔn)靈敏度更高，故OR值可能小于以升高為標(biāo)準(zhǔn)的研究，即使這樣，研究中TG、LDL-C、HLD-C異常的OR值均＞1.5，提示邊緣升高的人群已經(jīng)是脂肪肝的高危人群甚至是患病人群，定期監(jiān)測和控制血脂指標(biāo)對于預(yù)防脂肪肝的發(fā)生與進(jìn)展有積極的意義。血壓升高是發(fā)生NAFLD的危險(xiǎn)因素，與楊桂玲［40］研究結(jié)果一致。可能與血壓升高尤其是SBP升高是心腦血管并發(fā)癥，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有關(guān)。

綜上所述，北京市18歲以上體檢人群的NAFLD檢出率較高，尤其以男性、50～69歲檢出率高，消瘦、超重、肥胖均為NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，血壓、血糖、血脂等指標(biāo)異常也是其危險(xiǎn)因素，提示此類人群為NAFLD發(fā)生、發(fā)展的高危人群，要定期進(jìn)行B型超聲檢查或肝臟活檢并進(jìn)一步明確診斷以進(jìn)行治療；并且定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，積極調(diào)節(jié)生活方式；同時(shí)應(yīng)注意消瘦人群也可能為隱性肥胖者，從而存在發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)部門可針對高危人群開展健康管理工作，以有效地減少疾病危害，從而減輕可能的疾病負(fù)擔(dān)，改善人群生活質(zhì)量并延長壽命。

本研究NAFLD的診斷采用超聲，而未以金標(biāo)準(zhǔn)肝臟活檢為診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究對象為體檢人群的現(xiàn)況研究，是否大量飲酒根據(jù)體檢表格中的自報(bào)信息確定，可能存在信息偏倚，另外也未排除自身免疫性肝病及藥物等可能引起肝脂肪變性的因素，可能造成選擇偏倚。因此在確定疾病與影響因素關(guān)系時(shí)具有一定的局限性。未來可通過隊(duì)列研究、試驗(yàn)研究等進(jìn)一步挖掘影響NAFLD發(fā)生和發(fā)展的因素和可行性的干預(yù)措施，進(jìn)一步降低NAFLD的發(fā)生，減少疾病帶來的健康損害和負(fù)擔(dān)，以提高肝臟健康水平。

作者貢獻(xiàn)：竇紫巖和張靜波提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，撰寫論文；錢文紅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析和結(jié)果解釋；孔鄰潤和李明亮負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和整理；陳曄負(fù)責(zé)論文修改。

本文無利益沖突。