羅婷 劉虹兵

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；影響因素；骨代謝

中圖分類號(hào)：R683?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.015

近年來(lái)骨代謝性疾病的發(fā)病率日益增高，包含關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)菌性松動(dòng)、骨質(zhì)軟化、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等，其中以骨質(zhì)疏松最為常見(jiàn)［1］。骨質(zhì)疏松的主要特征是骨組織量在單位體積內(nèi)變少，骨皮質(zhì)變薄，在各個(gè)年齡段人群均可發(fā)病，但發(fā)病多集中于老年男性及絕經(jīng)后女性，其患病率和相關(guān)并發(fā)癥在全球范圍內(nèi)迅速增加。骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨折。據(jù)估計(jì)，超過(guò)2億人患有骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測(cè)到2050年，髖部骨折的人數(shù)可能上升至626萬(wàn)。骨折的治療及其并發(fā)癥的處理相當(dāng)昂貴。歐洲每年骨質(zhì)疏松性骨折的治療費(fèi)用為310億歐元，美國(guó)為130億美元［2］，中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患者首次住院平均費(fèi)用為27 561.27元，每年費(fèi)用為728億元［3］。隨著人口老齡化，治療骨質(zhì)疏松的費(fèi)用也會(huì)大幅度上升。因此，評(píng)估骨質(zhì)疏松的影響因素，建立及時(shí)高效診治的策略對(duì)減少醫(yī)療支出，減輕醫(yī)保資金壓力具有重要意義。

1 骨質(zhì)疏松與年齡、性別

骨質(zhì)疏松在各個(gè)年齡段人群均可發(fā)病，但在不同的人群中患病率不同，老年人多于中青年人，老年女性多于老年男性，發(fā)病多集中于老年男性及絕經(jīng)后女性［4］。中國(guó)≥60歲老年人中男性骨質(zhì)疏松患病率為27.3%，女性為48.4%；中國(guó)南方地區(qū)≥60歲老年人骨質(zhì)疏松患病率為39.7%，北方地區(qū)則為35.7%。中國(guó)老年人骨質(zhì)疏松整體患病率為37.7%，且隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸上升［5］。絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患病率會(huì)增加，并且與絕經(jīng)年限、孕產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，主要與老年女性絕經(jīng)后雌激素缺乏相關(guān)［6］。雌激素通過(guò)破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞中的雌激素受體發(fā)揮作用，當(dāng)雌激素缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨代謝異常，增加骨質(zhì)疏松患病的風(fēng)險(xiǎn)［7］。但也有研究表明月經(jīng)初潮年齡超過(guò)17歲、絕經(jīng)年齡小于48歲是女性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素［8］。

2 骨質(zhì)疏松與生活方式

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，吸煙、飲酒、戶外時(shí)間＜1 h/d、攝入谷氨酸鈉等是骨質(zhì)疏松患病的危險(xiǎn)因素，適量運(yùn)動(dòng)、攝入乳制品是骨質(zhì)疏松患病的保護(hù)因素，飲茶對(duì)骨質(zhì)疏松患病的影響尚未明確［9-10］。國(guó)外也有不少骨質(zhì)疏松與生活方式的相關(guān)研究。一項(xiàng)韓國(guó)的研究認(rèn)為較高強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)和較長(zhǎng)的日照時(shí)間均可降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，體力運(yùn)動(dòng)可以降低除男性或低體重外具有大多數(shù)特征的個(gè)體的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，較長(zhǎng)的日照時(shí)間可以降低年輕女性、肥胖者、不吸煙者和飲酒量較低個(gè)體的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)［11］。一項(xiàng)日本的研究表明沒(méi)有充足的睡眠和不能規(guī)律吃早餐的絕經(jīng)后女性比睡眠充足和規(guī)律吃早餐的絕經(jīng)后女性更易患有骨質(zhì)疏松［12］。近年來(lái)，飲食習(xí)慣對(duì)骨質(zhì)疏松患病的影響成為研究熱點(diǎn)，地中海飲食（MD）被證明對(duì)幾種慢性疾病有益，而地中海區(qū)域脆性骨折發(fā)生率較低，主要是因?yàn)楦咭缽男缘腗D飲食使鈣攝入量增加［16］。RATAJCZAK等人［14］認(rèn)為老年人應(yīng)該食用牛奶和乳制品，因?yàn)槿橹破肥堑鞍踪|(zhì)、維生素D、鈣和磷的來(lái)源，對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松至關(guān)重要。但是，乳糖不耐受在老年人中往往很常見(jiàn)，發(fā)酵乳制品（酸奶）和無(wú)乳糖牛奶是乳糖不耐受人群的最佳選擇。

3 骨質(zhì)疏松與家族史

近年來(lái)，關(guān)于骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)疏松家族史的相關(guān)研究報(bào)道不多，可能是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松作為一種常見(jiàn)的代謝性疾病，受到環(huán)境和遺傳相互影響較大，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。有研究用骨質(zhì)疏松遺傳分析項(xiàng)目對(duì)與骨代謝和骨質(zhì)疏松有關(guān)的12種標(biāo)志物血漿水平進(jìn)行遺傳學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)骨鈣素和幾種骨礦物質(zhì)密度測(cè)量特征之間存在強(qiáng)遺傳相關(guān)性［15］。遺傳基因是決定峰值骨密度的主要因素，對(duì)骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)病率起決定性作用。范文強(qiáng)等［16］發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松家族史可能是骨質(zhì)疏松的影響因素，家族史是影響男性骨質(zhì)疏松的主要危險(xiǎn)因素。王晨秀等［17］也發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松家族史的男性，其骨質(zhì)疏松的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)骨質(zhì)疏松家族史者。目前還未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松家族史是影響女性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。

4 骨質(zhì)疏松與骨折史、慢性病史

除了老年人、絕經(jīng)后女性、日曬不足、低運(yùn)動(dòng)量、吸煙等常見(jiàn)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，骨折史、慢性病史也與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是影響骨質(zhì)疏松病情進(jìn)展的重要因素。糖尿病、甲亢、痛風(fēng)等慢性疾病合并骨質(zhì)疏松的報(bào)道不斷增多，多種慢性疾病成為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。糖尿病作為全球最常見(jiàn)的慢性疾病之一，常伴有骨代謝性疾??；甲亢、痛風(fēng)患者合并骨代謝性疾病的患病率逐漸升高。

4.1 骨質(zhì)疏松與骨折病史

在首次骨折之前認(rèn)識(shí)到骨質(zhì)疏松至關(guān)重要，對(duì)老年人預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松及骨折具有重要意義［18］。也有證據(jù)表明既往骨折病史是發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制尚不明確。骨質(zhì)疏松和骨折之間具有密切聯(lián)系，但其中還有許多機(jī)制尚未明確，需要進(jìn)一步探索和研究。一項(xiàng)加拿大的研究表明，除了骨強(qiáng)度差、骨量低等傳統(tǒng)骨折危險(xiǎn)因素外，虛弱在任何年齡段都應(yīng)被認(rèn)為是骨折重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。虛弱可以被描述為一種儲(chǔ)備（能量、身體能力、認(rèn)知、健康）減少的狀態(tài)［19］。身高下降也是骨質(zhì)疏松性骨折的影響因素之一，身高下降1 cm/年發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)與既往有骨折史再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)［20］。肌肉萎縮、肌量減少可能也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)部位骨皮質(zhì)和骨小梁的快速丟失［21］。雖然虛弱可見(jiàn)于各年齡段，但是常見(jiàn)于老年人，身高下降、肌肉萎縮、肌量減少也常見(jiàn)于老年人，由此可見(jiàn)，老年人是發(fā)生骨折的主要群體，但是在首次骨折前骨質(zhì)疏松常常被忽略。

4.2 骨質(zhì)疏松與糖尿病

流行病學(xué)調(diào)查顯示，50％～66％的2型糖尿?。═2DM）患者可并發(fā)骨密度降低，約33％的T2DM患者合并有骨質(zhì)疏松［22］。T2DM患者易合并糖尿病性骨質(zhì)疏松，考慮與高血糖狀態(tài)、氧化應(yīng)激、相關(guān)細(xì)胞因子和激素水平變化、糖尿病慢性并發(fā)癥等多種因素綜合作用有關(guān)。有研究表明，T2DM患者骨小梁之間的間隔距離更小、數(shù)量更多、結(jié)締組織密度更大，其組織中有害的交聯(lián)積累會(huì)硬化膠原蛋白基質(zhì)，這反過(guò)來(lái)可能使T2DM患者的骨骼更脆，抗骨折能力更差［23］。在T2DM患者中，TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-18等促炎細(xì)胞因子水平持續(xù)升高會(huì)增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化和血脂異常，導(dǎo)致破骨細(xì)胞生成增加。晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE）、活性氧（ROS）和促炎細(xì)胞因子的增加會(huì)加速骨質(zhì)流失。長(zhǎng)時(shí)間的炎癥也會(huì)刺激促凋亡基因如bcl-2樣蛋白（Bax）的表達(dá)，從而降低刺激成骨細(xì)胞形成的基因的表達(dá)，導(dǎo)致骨形成減少。氧化應(yīng)激降低了向成骨細(xì)胞的分化，并可以直接降解骨骼［24］。也有研究表明T2DM與骨質(zhì)疏松在人群患病概率上呈現(xiàn)相互促進(jìn)作用，T2DM與骨質(zhì)疏松互為危險(xiǎn)因素［25］。糖代謝紊亂狀態(tài)下所致的高血糖狀態(tài)會(huì)使鈣、磷等排泄量增多，對(duì)糖尿病患者骨代謝產(chǎn)生影響［26］。有研究表明糖尿病的常用藥物副作用可導(dǎo)致骨代謝異常，二甲雙胍、磺脲類及胰島素均可增加糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)［27］。糖尿病患者骨代謝的變化受到多種因素影響，不同因素對(duì)骨量的影響不同，具體的影響因素及相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

4.3 骨質(zhì)疏松與甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)是因甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，甲狀腺激素過(guò)多可導(dǎo)致機(jī)體骨代謝異常，并發(fā)甲亢性骨質(zhì)疏松，病情加重時(shí)可出現(xiàn)腰背疼痛、身高縮短、骨骼變形，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生脆性骨折。甲亢患者中合并骨質(zhì)疏松的患者已達(dá)20％～50％，甲亢是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素之一［28］。甲狀腺激素對(duì)于骨骼成熟是必不可少的，并且在維持成人骨骼結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度方面具有重要的生理作用。三碘甲狀腺原氨酸（T3）被證實(shí)對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞有影響，可刺激體外骨吸收。甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)下，骨重塑周期縮短以及骨吸收和骨形成的生化標(biāo)志物增加所導(dǎo)致的高骨轉(zhuǎn)換對(duì)骨量和脆性骨折有不利影響［29］。促甲狀腺激素（TSH）被認(rèn)為是骨轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵負(fù)調(diào)節(jié)因子，骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨著TSH的每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差單位降低而增加［30］。由此可見(jiàn)，甲亢可通過(guò)甲狀腺激素、TSH獨(dú)立或相互影響骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，但彼此之間關(guān)系復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未能完全闡明。早期使用藥物治療甲亢可以改善甲亢患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松的骨代謝狀態(tài)，預(yù)防和治療甲亢性骨質(zhì)疏松［31］。

4.4 骨質(zhì)疏松與痛風(fēng)

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的晶體相關(guān)性疾病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。近年來(lái)的研究表明骨代謝與痛風(fēng)有一定的相關(guān)性，除了與痛風(fēng)形成的尿酸鹽結(jié)晶有關(guān)，還與血尿酸有關(guān)，血尿酸對(duì)維持骨代謝平衡起重要作用，與骨質(zhì)疏松之間密切相關(guān)［32］。正常水平下的血尿酸通過(guò)其自身抗氧化能力或直接作用于骨代謝相關(guān)細(xì)胞，對(duì)骨起到保護(hù)作用；然而血尿酸過(guò)高引起的痛風(fēng)則通過(guò)引起氧化應(yīng)激、減弱骨骼機(jī)械刺激、影響骨骼血供和誘導(dǎo)維生素Ｄ缺乏及甲狀旁腺亢進(jìn)等途徑成為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素［33］。別嘌醇廣泛用于治療痛風(fēng)和高尿酸血癥，主要機(jī)制是抑制黃嘌呤氧化酶（XO），這是一種在嘌呤降解途徑中將黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的酶。別嘌醇可在體外促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和骨形成，但不影響破骨細(xì)胞功能，有利于骨礦化［34］。因此，早期積極且合理降尿酸對(duì)痛風(fēng)患者預(yù)防骨質(zhì)疏松至關(guān)重要。

5 骨質(zhì)疏松與服藥史

抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為雙膦酸鹽類、維生素D及其衍生物類、鈣劑類、降鈣素類、雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑類。雙膦酸鹽類、鈣制劑與維生素D類藥物在臨床中使用廣泛［35］。雙膦酸鹽類藥物是臨床上最常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，對(duì)骨的正向作用得到證實(shí)，但是，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加非典型性股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。鈣制劑與維生素D類藥物聯(lián)用有助于促進(jìn)鈣的吸收，在臨床中碳酸鈣和骨化三醇的使用頻率較高。也有研究表明，阿侖膦酸鈉與骨化三醇聯(lián)合治療可增加患者骨密度，改善骨痛癥狀，且具有較高的安全性［36］。近年來(lái)，他汀類藥物對(duì)骨質(zhì)疏松的作用研究成為熱點(diǎn)。他汀類藥物具有降脂、抗氧化、抗增殖和抗炎等作用，對(duì)骨鈣素、骨特異性堿性酸酶、骨保護(hù)素水平可產(chǎn)生積極作用，可能是一種潛在的治療骨質(zhì)疏松的藥物［37］。由此可見(jiàn)，早期且長(zhǎng)期規(guī)范化使用抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松具有重大意義。

6 骨質(zhì)疏松與健康宣教、教育水平

骨質(zhì)疏松患者接受骨質(zhì)疏松相關(guān)健康知識(shí)咨詢和教育后，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)和意識(shí)有所提高，而且患者可能會(huì)受到骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的激勵(lì)，開(kāi)始改變他們的生活方式［38］。骨質(zhì)疏松患者可能從健康宣教中獲益，但對(duì)這一課題的研究較少，因?yàn)樾枰诹己?、隨訪期較長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行研究。一項(xiàng)針對(duì)絕經(jīng)期婦女的研究表明，骨質(zhì)疏松的發(fā)病與受教育水平有明顯相關(guān)性，受大學(xué)教育組發(fā)病率為42.3％，未受正規(guī)教育組為64.8％，大多數(shù)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，例如鈣的攝入量、女性的孕產(chǎn)次數(shù)、吸煙、飲酒等都與教育水平密切相關(guān)［39］。通過(guò)臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期婦女骨密度和受教育水平有明顯的正相關(guān)，與收入或者職業(yè)無(wú)明顯相關(guān)性，同時(shí)對(duì)于男性來(lái)說(shuō)教育水平、收入、職業(yè)均與骨密度無(wú)相關(guān)性［40］。

7 總結(jié)與展望

綜上所述，高齡、絕經(jīng)年限、孕產(chǎn)次數(shù)、骨質(zhì)疏松家族史、生活方式、骨折病史，有無(wú)糖尿病、甲亢、痛風(fēng)等慢性疾病，教育程度等是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素；適量體力運(yùn)動(dòng)、日曬、充足的睡眠、攝入乳制品與鈣、合理服用抗骨質(zhì)疏松藥物是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素。與骨代謝性疾病相關(guān)的因素仍在不斷的被揭示，需要我們不斷地學(xué)習(xí)與總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，更加深刻地了解骨代謝性疾病，提高該疾病的預(yù)防、診斷、治療和隨訪。

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（收稿日期：2022-10-17 修回日期：2022-11-02）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z-L20220845）

第一作者簡(jiǎn)介：羅婷，女，在讀碩士研究生，研究方向：內(nèi)分泌代謝性疾病。E-mail：luoting20220810@163.com

通信作者：劉虹兵。E-mail：916292543@qq.com

［本文引用格式］羅婷，劉虹兵.骨質(zhì)疏松相關(guān)影響因素研究進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（9）：848-852.