李 斌,楊志金 ,雷二強(qiáng),徐 江,陳 康,翟柏懿

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院,昆明 650032

石膏托或護(hù)具固定是四肢損傷或骨折中較常應(yīng)用的一種輔助治療方式,尤其是關(guān)節(jié)周圍骨折或損傷,為保持骨折穩(wěn)定性或使受傷組織得到很好的恢復(fù),骨科醫(yī)師往往會(huì)在術(shù)后給患者使用石膏托或佩戴保護(hù)支具,致使患肢關(guān)節(jié)制動(dòng),合理的制動(dòng)不僅可以減輕患者術(shù)后疼痛,還有利于軟組織損傷修復(fù)[1],但長(zhǎng)期的制動(dòng),后期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)周圍的骨折術(shù)后患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2],關(guān)節(jié)周圍骨折后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)受損,恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生關(guān)節(jié)囊粘連、周圍韌帶攣縮、肌腱攣縮等狀況[3],術(shù)中關(guān)節(jié)活動(dòng)裝置受損,加上長(zhǎng)期關(guān)節(jié)制動(dòng),患肢關(guān)節(jié)不能得到科學(xué)有效的功能訓(xùn)練,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

日常工作中,經(jīng)常會(huì)遇到患者問(wèn)“石膏托什么時(shí)候可以拆除?現(xiàn)在關(guān)節(jié)伸不直,蹲不下怎么辦”等具體問(wèn)題,那么什么是關(guān)節(jié)僵硬?如何避免因長(zhǎng)期制動(dòng)而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)僵硬呢?

1 關(guān)節(jié)僵硬概述

關(guān)節(jié)僵硬主要為關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)纖維性粘連、關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉、肌腱攣縮。早期如果得不到有效的防治會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直,甚至造成終身殘疾[4]。

2 發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬原因

2.1醫(yī)師因素 手術(shù)醫(yī)師忽略了患者后期功能康復(fù)的問(wèn)題,忽略了患者固定的石膏托及對(duì)患者的功能康復(fù)指導(dǎo),而往往對(duì)于四肢損傷及骨折術(shù)后的患者,尤其是佩戴石膏托或輔具的患者,首次復(fù)診極為關(guān)鍵,因?yàn)獒t(yī)師對(duì)首次復(fù)診的患者,如果沒(méi)有及時(shí)的指導(dǎo)拆除石膏托的時(shí)間,或者是沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),患者一旦拆除石膏托或輔具固定過(guò)晚,錯(cuò)過(guò)早期的康復(fù)時(shí)機(jī),那關(guān)節(jié)僵硬就將無(wú)法避免。

2.2損傷后固定時(shí)間 對(duì)于四肢損傷或手術(shù)后短期內(nèi)使用石膏托或輔具固定,可以減輕患者疼痛、利于軟組織和骨折修復(fù),但超過(guò)8周以上的固定、制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷部位出現(xiàn)靜脈血液回流受阻與組織水腫,致使組織間滲出的漿液與蛋白纖維不斷地沉積于關(guān)節(jié)囊壁和滑膜反折處及肌間[5],或經(jīng)過(guò)骨折部位的肌肉形成粘連以及肌肉本身?yè)p傷后瘢痕化等,從而引起關(guān)節(jié)內(nèi)外組織纖維性粘連。若不能在8周以內(nèi)拆除石膏托進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

2.3患者因素 術(shù)后患者依從性差,出院后未按出院醫(yī)囑要求及時(shí)拆除石膏托行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,或者是未按要求及時(shí)到院復(fù)查拆除石膏托,接受康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)或到專業(yè)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,從而錯(cuò)過(guò)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效康復(fù)治療時(shí)機(jī)。部分患者術(shù)后因懼怕疼痛、腫脹、骨折端移位等原因不敢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)而錯(cuò)失了肢體功能康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。部分患者急于求成,訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作粗暴,在訓(xùn)練過(guò)程中由于暴力牽拉,肢體因懼怕疼痛拮抗反而更容易緊張產(chǎn)生對(duì)抗,影響康復(fù)訓(xùn)練效果,同時(shí)粘連的關(guān)節(jié)在反復(fù)多次暴力牽拉后,容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織的二次損傷,出現(xiàn)軟組織充血水腫、出血滲出,組織漿液與蛋白纖維沉積,形成新的粘連。

3 拆除石膏托或護(hù)具時(shí)間

對(duì)于關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重粉碎性骨折術(shù)后患者,石膏托拆除過(guò)早,行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練后可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍骨折移位,一旦關(guān)節(jié)周圍的骨折塊移位,關(guān)節(jié)面失平整,后期將發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6];拆除過(guò)晚可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于此類型患者骨科醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)師需根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果,充分評(píng)估,在保證骨折能良好愈合情況下,早期間斷拆下石膏托循序漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。具體拆除時(shí)間視:首次術(shù)后1個(gè)月復(fù)診X線檢查后決定,二次復(fù)診間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),最好在首次復(fù)診后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行,因?yàn)槌^(guò)術(shù)后2個(gè)月的患者極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬[6],且康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)難度較大。對(duì)于難以避免關(guān)節(jié)僵硬的復(fù)雜嚴(yán)重的關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折患者,術(shù)后需向患者及家屬溝通清楚,后期行關(guān)節(jié)松解手術(shù)治療。這一類型的患者最好術(shù)后到專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)學(xué)科繼續(xù)住院康復(fù)治療,以便在住院期間定期及早復(fù)查、評(píng)估,適時(shí)拆除石膏托,由專業(yè)的康復(fù)治療師幫助康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)于四肢長(zhǎng)骨干骨折術(shù)后石膏托或護(hù)具加強(qiáng)固定的患者,術(shù)后2周傷口愈合拆線后即可間斷拆下石膏托行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練,待術(shù)后1個(gè)月復(fù)查后再根據(jù)復(fù)查結(jié)果適時(shí)拆除石膏托,循序漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作輕柔,避免暴力,以免出現(xiàn)骨折移位或內(nèi)固定斷裂;對(duì)這一類型的患者建議嚴(yán)格按照骨科醫(yī)師的出院醫(yī)囑定期到院復(fù)診,避免拖延復(fù)診時(shí)間。

對(duì)于關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷、半月板損傷術(shù)后的患者,目的在于重建關(guān)節(jié)各主要韌帶的穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力,例如膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶修復(fù)、重建術(shù),踝關(guān)節(jié)周圍韌帶修復(fù)、重建術(shù)。近年來(lái),關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科治療因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為該領(lǐng)域發(fā)展最為迅速、最受重視的手術(shù)方式之一[7],術(shù)后早期制動(dòng)可減輕疼痛、腫脹,避免關(guān)節(jié)活動(dòng)造成修復(fù)后韌帶再次損傷,利于損傷韌帶的修復(fù)。目前膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)術(shù)后常用的制動(dòng)方式是應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?踝關(guān)節(jié)多用足托或石膏托制動(dòng);術(shù)后2周內(nèi)采用鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?術(shù)后2～6周仍需在鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭ㄏ麻_(kāi)始訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)至90°,術(shù)后6周逐步脫掉支具繼續(xù)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練至正常[8]。

4 如何預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬

術(shù)后次日查房將關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防方法詳細(xì)告知患者,介紹肢體擺放及患肢功能訓(xùn)練的具體方法,囑咐患者堅(jiān)持訓(xùn)練對(duì)肢體恢復(fù)、關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防的重要性[9]。具體的功能訓(xùn)練方法如下:

4.1早期(術(shù)后1～2周) 術(shù)后早期因患肢腫脹、肢體疼痛、患者體質(zhì)虛弱、軟組織未愈合、骨折部位不穩(wěn)定等,需指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的良肢位擺放、抬高患肢,上肢行握拳訓(xùn)練20～30次/組,每天練習(xí)2～3組;下肢行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)及大腿肌肉收縮訓(xùn)練20～30次/組,每天練習(xí)2～3組。訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患者的耐受情況循序漸進(jìn)進(jìn)行,有利于患肢靜脈血、淋巴回流,減輕肢體腫脹和疼痛, 還可以預(yù)防肌力下降、肌肉萎縮和深靜脈血栓形成[10]。

4.2中期(術(shù)后3～6周 ) 此期患者肢體腫脹已消退,疼痛消失,原始骨痂已形成,骨折斷端亦趨于穩(wěn)定,患者除繼續(xù)早期功能鍛煉外,還應(yīng)根據(jù)骨折或損傷的程度拆除石膏托或間斷拆下石膏托,進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)、肌肉力量訓(xùn)練。對(duì)于此期建議患者到康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)I(yè)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,借助持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練[11](圖1)。肌肉力量恢復(fù)后行關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)應(yīng)在無(wú)痛或能耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行,根據(jù)損傷部位所累及的關(guān)節(jié),選擇相應(yīng)的訓(xùn)練方法。

4.2.1上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:(1)肩關(guān)節(jié):上肢伸直,掌心向身體內(nèi)側(cè),行肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作;(2)肘關(guān)節(jié):上肢伸直、握拳,拳背向后,行肘關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作;(3)腕關(guān)節(jié):腕部伸直、握拳,掌心向下,行腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)每個(gè)動(dòng)作20～30次/組,末端持續(xù)10s,每天練習(xí)2～3組。

4.2.2下肢關(guān)節(jié)鏡活動(dòng)度訓(xùn)練:(1)髖關(guān)節(jié):平臥下肢伸直,行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋動(dòng)作;(2)膝關(guān)節(jié):平臥下肢伸直,行膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作或平臥下肢伸直,膝關(guān)節(jié)放于床緣,專人扶患者足部,膝關(guān)節(jié)借小腿自身重力緩慢屈曲,屈曲時(shí)大腿肌肉完全放松,達(dá)所能承受屈曲最大程度時(shí)再緩慢伸直;(3)踝關(guān)節(jié):平臥下肢伸直,行踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)每個(gè)動(dòng)作20～30次/組,末端持續(xù)10s,每天練習(xí)2～3組。

4.3后期(6周以后)此期患者骨折部位已較牢固,石膏或護(hù)具已拆除,除繼續(xù)加強(qiáng)上述功能鍛煉外,需要強(qiáng)化肌肉力量訓(xùn)練——抗阻訓(xùn)練(圖2)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練至正常范圍。

圖2 肌肉力量強(qiáng)化訓(xùn)練——抗阻訓(xùn)練.a.髖關(guān)節(jié)后伸肌群抗阻訓(xùn)練;b.髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群抗阻訓(xùn)練;c.髖關(guān)節(jié)外展肌群抗阻訓(xùn)練;d.髖關(guān)節(jié)前屈肌群抗阻訓(xùn)練

4.3.1上肢關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練 可借助賽樂(lè)帶或啞鈴等器具,賽樂(lè)帶一端固定于門把手或?qū)Ｈ藸坷瓕?duì)抗,肩關(guān)節(jié)行外展、前屈、后伸訓(xùn)練,肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)每個(gè)動(dòng)作10～15次/組,末端持續(xù)10s,每天練習(xí)2～3組。

4.3.2下肢關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練 可借助賽樂(lè)帶、沙袋等器具。(1)髖關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練,賽樂(lè)帶一端固定于桌腳或床腳,一端套于患肢踝部;站立位下肢伸直,行髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展動(dòng)作;(2)膝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練,座位或臥位膝關(guān)節(jié)置于床緣,小腿捆上沙袋行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練;(3)踝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練,站立位行踮腳提重訓(xùn)練,賽樂(lè)帶套于足背行背屈訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)每個(gè)動(dòng)作10～15次/組,末端持續(xù)10s,每天練習(xí)2～3組。

總之對(duì)于四肢損傷、骨折術(shù)后石膏托或護(hù)具制動(dòng)的患者,早期康復(fù)介入,適時(shí)拆除石膏托,科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練是有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的重要措施。

作者貢獻(xiàn)聲明：李斌:資料收集、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫;楊志金:論文修改及審校; 雷二強(qiáng):資料收集、文獻(xiàn)檢索;徐江:資料收集、論文修改;陳康:數(shù)據(jù)整理、文獻(xiàn)檢索;翟柏懿:?？浦笇?dǎo)、論文修改