滕揚，姜婷婷，王宇萍，陳祥生

1. 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院群醫(yī)學及公共衛(wèi)生學院，北京 100730；2. 中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所（中國疾病預防控制中心性病控制中心），江蘇南京 210042

醫(yī)療服務是衛(wèi)生人員根據(jù)執(zhí)業(yè)要求進行的關(guān)懷生命、診斷和治療疾病的健康促進服務，以及為完成上述服務進行的提供藥物、醫(yī)用器械、救助轉(zhuǎn)運、病房住宿等服務[1]。近年來，醫(yī)療服務及其流程優(yōu)化需求提高，醫(yī)療服務的成本估算備受關(guān)注。若醫(yī)院成本核算與管理存在問題會造成資源浪費并導致成本增加，因此選擇科學的成本核算與管理方法尤為重要。目前醫(yī)療機構(gòu)仍根據(jù)收入和工作量對醫(yī)療項目成本進行核算，這種方法相對籠統(tǒng)，無法反映具體作業(yè)資源的消耗和成本來源，這與醫(yī)院的精細化管理要求相悖。少數(shù)條件較好的公立醫(yī)院已經(jīng)舍棄了傳統(tǒng)的核算方法，開始嘗試更先進的作業(yè)成本法，但也逐漸發(fā)現(xiàn)這種方法的缺陷，比如數(shù)據(jù)采集耗費時間較長、成本較高，日常的維護更新較為復雜，所以很少有醫(yī)院能夠堅持這種方法。因此，研究人員、決策者和醫(yī)院管理人員都在找尋一種精確高效并能夠考慮成本效益原則的成本核算方式[2]。

1 時間驅(qū)動作業(yè)成本法

20 世紀80 年代，美國哈佛大學Kaplan 教授等創(chuàng)立作業(yè)成本法（activity-based costing, ABC）這一成本核算與分配方式，其核心是“作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)”，用該方式核算出的數(shù)據(jù)比較精確合理，同時在間接成本分攤上也比較科學。但仍面臨著若干問題，比如操作實施和模型更新困難、較大的研究投入等。20 世紀，（Kaplan）教授等在對作業(yè)成本法加以改良的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了一種全新的作業(yè)成本法，即時間驅(qū)動作業(yè)成本法（time driven activity-based costing, TDABC）。并指出無論客戶、產(chǎn)品、渠道、部門和流程多么復雜，任何行業(yè)和公司都可以使用這種方法。TDABC 按時間進行資源成本配置，通過估計單位實際生產(chǎn)能力和單位作業(yè)時間消耗，測算實際工作的成本動因率和單位作業(yè)成本[3]，可以很好地克服傳統(tǒng)作業(yè)成本法的弊端，尤其非常適合基于醫(yī)院的醫(yī)療服務成本核算，從而實現(xiàn)醫(yī)院管理者通過時間直接測算了解每個項目的成本。

利用TDABC 進行醫(yī)療項目成本核算具有以下優(yōu)勢：①獲取成本信息更方便。多數(shù)公立醫(yī)院擁有相對完善的信息管理及核算分析系統(tǒng)?；赥DABC 的醫(yī)療項目成本核算將逐步降低信息獲取和處理的難度，這得益于更高水平的成本核算數(shù)據(jù)分析和更高效的操作。②成本核算更加準確。鑒于醫(yī)院診斷和治療體系的特殊性、醫(yī)療服務的多樣性、間接成本占比大、核算流程也很繁瑣，研究逐漸意識到科學精確地核算成本的重要性。TDABC 能夠準確預測有效生產(chǎn)能力，消除員工所需的休息時間，并從理論產(chǎn)能中消除閑置產(chǎn)能，使成本信息近似于實際成本。③及時應對外部變化。倘若外部資源發(fā)生變化，或增加新的醫(yī)療項目，利用TDABC方法只需重新估計相應工作時間，以降低成本核算的復雜性和難度[4]。

TDABC 的醫(yī)療項目成本核算流程如下：①將該專科的直接和間接成本組合在一起，獲得全成本。直接成本是指直接發(fā)生的成本，如工資、衛(wèi)生材料和技術(shù)費用，后勤和醫(yī)療輔助部門等間接費用按傳統(tǒng)分配方式分攤到科室。②梳理科室的醫(yī)療服務運行流程，確定重點工作內(nèi)容，將可直接接收使用的衛(wèi)生材料追溯至每個項目。以時間為動因，計算單位產(chǎn)能成本。③估計各項目單位時間消耗，由產(chǎn)能成本率與單位時間消耗得到成本動因率，其總和為醫(yī)療服務項目成本。

2 TDABC 在評估和優(yōu)化醫(yī)療服務成本上的應用

在醫(yī)學上，學術(shù)界對TDABC 的應用十分關(guān)注。最具影響的是Kaplan 教授和Porter 教授發(fā)表的“The big idea：how to solve the cost crisis in health care”一文，研究了將TDABC 應用到醫(yī)學中的可行性與價值[4]。基于TDABC 的原理，只需計算所利用資源的單位時間成本和患者的使用時間，并將二者相乘，就能得到患者使用該資源的成本。這使得TDABC 在醫(yī)療領(lǐng)域的應用悄然興起，為現(xiàn)代醫(yī)學成本核算體系開拓了新思路。

2.1 TDABC 在評估醫(yī)療服務成本上的應用

Hennrikus WP 等[5]在計算分析外科手術(shù)成本時使用了時間驅(qū)動作業(yè)成本法，發(fā)現(xiàn)時間驅(qū)動作業(yè)成本法對于評估成本信息、提升信息采集的準確度有很好的幫助。Vargas Alves RJ 等[6]采用TDABC 對巴西的轉(zhuǎn)移性前列腺癌經(jīng)濟負擔進行評估，發(fā)現(xiàn)利用TDABC 評估得到的準確的成本信息有助于指導疾病管理，從而更好地利用日益稀缺的資源。范琳琳等[7]認為時間驅(qū)動作業(yè)成本法在評估醫(yī)療服務成本方面更為可靠，可以提供更準確的成本信息，以此方法得出的結(jié)果可以用來督促提升醫(yī)院的工作效率，但是鑒于目前醫(yī)院的成本核算水平不是很高，所以建議醫(yī)院在使用時間驅(qū)動作業(yè)成本法時可以與傳統(tǒng)作業(yè)成本法相結(jié)合，逐步推進完善使用時間驅(qū)動作業(yè)成本法。劉曉宇[8]將時間驅(qū)動作業(yè)成本法應用于醫(yī)院的放射線科普通放射線組，發(fā)現(xiàn)時間驅(qū)動作業(yè)成本法可以更加科學地評估醫(yī)療服務項目成本。通過時間驅(qū)動作業(yè)成本法評估得到的成本費用結(jié)果與實際支出的成本費用結(jié)果更加接近，更符合實際情況。李新等[9]將TDABC 應用于醫(yī)院的血液凈化科，發(fā)現(xiàn)該方法可以客觀真實地評估成本，更加適用于醫(yī)院成本精細化管理。易顏新等[10]通過研究TDABC，并將其應用于醫(yī)院腎內(nèi)科手術(shù)室，揭示了該科室成本與定價不適配，即現(xiàn)行收費價格不符合現(xiàn)實情況這一問題。

總而言之，上述國內(nèi)外研究都認為利用TDABC評估的醫(yī)療服務成本信息更準確。時間驅(qū)動作業(yè)成本法的確能夠彌補傳統(tǒng)的成本核算方法的弊端，將醫(yī)院目標科室涉及作業(yè)的成本充分量化，從而更好地反映各項作業(yè)的實際成本。

2.2 TDABC 在優(yōu)化醫(yī)療服務成本上的應用

Sadri H 等[11]將TDABC 應用于肯辛頓眼科研究所的白內(nèi)障手術(shù)，發(fā)現(xiàn)TDABC 可以通過改進工作流程，減少不必要的工作環(huán)節(jié)，且能夠在不影響臨床結(jié)果的情況下降低護理成本，有利于實現(xiàn)高效的醫(yī)療保健系統(tǒng)。Blaschke BL 等[12]將TDABC 應用于骨科創(chuàng)傷，發(fā)現(xiàn)TDABC 通過改進操作流程，調(diào)整激勵機制來優(yōu)化整個老年髖部骨折護理交付鏈的治療，并在未來基于價值的支付計劃中減少風險。Najjar PA 等[13]將TDABC 應用于外科手術(shù)，使用TDABC 幫助外科醫(yī)生和管理人員改進流程，為每個流程步驟分配適當?shù)尼t(yī)療資源，改善整個護理階段的治療，這能幫助管理人員做出明智的決策并且有助于外科醫(yī)生維持或改善結(jié)果來降低成本，從而提供更高的價值。徐小倩[14]將TDABC 應用于醫(yī)院的整形外科，發(fā)現(xiàn)TDABC 能讓使用者關(guān)注到目標生產(chǎn)或服務項目中可能存在的閑置產(chǎn)能，并降低這些閑置產(chǎn)能對應作業(yè)的資源投入，簡化并優(yōu)化部分成本管理流程。且通過提供醫(yī)院財務成本信息，幫助院方建立一套準確且高效的績效考核制度，以對項目成本分配計劃做進一步的優(yōu)化，也對醫(yī)院科室醫(yī)療項目的成本核算具有一定進步意義。宋喜國等[15]將時間驅(qū)動作業(yè)成本法與傳統(tǒng)的成本核算方法相結(jié)合核算腹膜透析診療項目，認為時間驅(qū)動作業(yè)成本法相對更加簡單、快捷，而且能夠節(jié)省成本，提高效率。

醫(yī)院的服務和操作流程日益復雜，要想在準確評估醫(yī)療服務成本的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，就離不開時間驅(qū)動成本法。以上國內(nèi)外研究均表明TDABC 可以節(jié)省成本，大幅提高成本核算效率，在優(yōu)化醫(yī)療服務成本上具有顯著優(yōu)勢，更符合醫(yī)院成本效益原則。

3 展望

從國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀來看，國內(nèi)外學者顯然已經(jīng)意識到TDABC 方法的優(yōu)勢，并在醫(yī)療領(lǐng)域開始了相關(guān)的研究與應用。相比國外研究，我國在TDABC 應用于醫(yī)療研究方面還相對滯后。作為醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)之一，實驗室檢測在診斷疾病和觀察療效等方面發(fā)揮重要的作用。隨著科技的發(fā)展，創(chuàng)新檢測技術(shù)和檢測策略不斷出現(xiàn)，不同檢測技術(shù)或檢測策略所耗費的成本有所不同。因此，可以基于日常診療服務的情景，利用時間驅(qū)動作業(yè)成本法，準確核算并比較不同檢測方法和檢測策略下的醫(yī)療機構(gòu)資源投入和患者就醫(yī)負擔，評估TDABC是否可以節(jié)省費用，增加檢測效率，從而為醫(yī)院成本管理和不同檢測方法以及策略的推廣應用提供參考。