李亞群,王 靖,王愛(ài)珍,竺永昌

(江蘇省泰州市中醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

抽動(dòng)障礙(tic disorder,TD)是指突然、快速、反復(fù)的非節(jié)律性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)[1],是兒童時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,與其共病注意缺陷多動(dòng)障礙合并稱為兒童多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥。目前臨床治療該病常用的西藥有硫必利、氟哌啶醇、可樂(lè)定、阿立哌唑等[2]。由于有嗜睡、頭暈等不良反應(yīng),部分患兒無(wú)法耐受,且這類患兒的家長(zhǎng)往往比較焦慮,對(duì)選用西藥有所顧慮,而且抽動(dòng)障礙易合并注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥等共患病[2]。中醫(yī)藥在改善抽動(dòng)癥狀,以及情志療法治療共病方面具有明顯優(yōu)勢(shì),成為目前的研究熱點(diǎn)。

王靖是江蘇省名中醫(yī),第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,江蘇省第3批名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家,從事中醫(yī)藥臨床工作40余年,傳承其父王繼安的臨證經(jīng)驗(yàn),推崇李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)及錢仲陽(yáng)“脾主困”的學(xué)術(shù)思想,擅長(zhǎng)治療兒童脾胃病,認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙亦屬脾胃病,脾胃?jìng)禎窬?土虛則木旺,故出現(xiàn)各種抽動(dòng)癥狀,現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 脾胃衰乃兒童百病之源

古代醫(yī)家擅長(zhǎng)診治疾病往往是時(shí)令病。李東垣所處年代戰(zhàn)火紛飛,流民眾多,饑飽失常,民眾長(zhǎng)期處于憂思、驚恐狀態(tài),脾胃病多為饑餓、憂思過(guò)度所致,其在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”,《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》提出“五臟皆得胃氣,乃能通利”。后世兒科醫(yī)家在《脾胃論》基礎(chǔ)上對(duì)兒童脾胃病多有論述,《育嬰家秘》云:“幼科方中脾病多,只因乳食致沉疴,失饑失飽皆成疾,寒熱交侵氣不和?！苯式淌谑状翁岢觥捌⒔〔辉谘a(bǔ)而貴在運(yùn)”的思想,認(rèn)為單純補(bǔ)脾易礙胃,且有助熱之弊端,可運(yùn)用“運(yùn)脾法”治療,運(yùn)脾比補(bǔ)脾更切合小兒脾胃病的病機(jī)[3]。

王靖主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代兒童脾胃病的病因與古代相比有較大的變化,古代兒童多因饑餓導(dǎo)致疳證等疾病,而隨著現(xiàn)代生活條件的改善,除了一些不合理減肥者,極少出現(xiàn)饑餓致病的情況。近兩年來(lái),兒童長(zhǎng)期居家,家長(zhǎng)盲目給兒童增加高營(yíng)養(yǎng)食物甚至是保健品,或過(guò)度食用一些肥甘油膩食物,導(dǎo)致脾胃受損,從而化生百病;二是現(xiàn)代兒童情志致病者增多,如家長(zhǎng)陪伴兒童學(xué)習(xí)時(shí)行為、言語(yǔ)失當(dāng),導(dǎo)致兒童肝氣郁結(jié),肝屬木,旺于春,小兒猶如春天草木之芽,其氣方盛,故肝常有余,橫逆犯胃,影響脾胃升降功能,出現(xiàn)功能性消化不良、抽動(dòng)障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙等疾病[4]。全國(guó)名中醫(yī)白長(zhǎng)川結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)飲食、生活習(xí)慣及脾胃疾病的癥狀表現(xiàn)特點(diǎn),總結(jié)兒童本就具有脾常不足的生理病理特點(diǎn),加之環(huán)境因素、喂養(yǎng)方式的改變,“滯”導(dǎo)致的脾胃疾病較成人更為突出[5]。郭婷等[6]認(rèn)為情志失調(diào)與抽動(dòng)障礙病情密切相關(guān),一方面與小兒稚陰稚陽(yáng)之體、精神怯弱、自我調(diào)節(jié)差有關(guān),另一方面與家庭教育有關(guān),治療上運(yùn)用調(diào)神法,以疏利少陽(yáng)、調(diào)肝清心為主,配合息風(fēng)止抽藥物。

2 肝主疏泄,肝旺乘脾,亦損傷脾胃

肝主疏泄,對(duì)調(diào)控全身氣機(jī)有重要的作用,肝主疏泄功能正常,則全身氣機(jī)調(diào)暢,氣血調(diào)和,臟腑精氣充沛,情志活動(dòng)自然適度[7]。部分醫(yī)家認(rèn)為小兒年幼無(wú)知,思想單純,無(wú)七情六欲,《中醫(yī)兒科學(xué)》教材中關(guān)于兒童致病因素的論述亦提出小兒外感、飲食所傷者多,情志致病者少[8]。近年來(lái),多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥、抑郁證、強(qiáng)迫癥、孤獨(dú)癥等兒童精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯上升,進(jìn)一步證實(shí)兒童情志致病者不在少數(shù),家庭環(huán)境、教育失當(dāng),父母、老師對(duì)孩子使用語(yǔ)言暴力,兒童所欲不遂,或缺乏關(guān)愛(ài),父母控制欲過(guò)強(qiáng),導(dǎo)致氣郁于肝,加之小兒心肝常有余,易郁而化火,發(fā)為多種疾病[9]。

王靖主任醫(yī)師認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙的內(nèi)因主要責(zé)之于飲食不節(jié)、情志失調(diào),外因責(zé)之于外感風(fēng)邪,小兒脾常不足,易受飲食所傷,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,日久易化火,引動(dòng)肝風(fēng)(內(nèi)風(fēng))[10]。風(fēng)為百病之長(zhǎng),外風(fēng)易引動(dòng)內(nèi)風(fēng),內(nèi)、外風(fēng)共同致病,致抽動(dòng)癥狀變化多端、時(shí)輕時(shí)重,病情易反復(fù)。“怪病多由痰作祟”,痰蒙清竅,出現(xiàn)穢語(yǔ)、注意力不集中、急躁易怒等癥狀;痰氣膠結(jié)于咽喉,咽喉不利,可致清嗓樣咳嗽、喉中吭吭有聲等癥狀;痰濁阻滯中焦,可見(jiàn)腹部抽動(dòng)癥狀[11]。陳四文主任醫(yī)師提出“掉、?！敝T癥是肝病生風(fēng)所致,將抽動(dòng)障礙分為外感風(fēng)熱證、陰虛風(fēng)動(dòng)證和脾虛肝旺證,分別治以辛涼解表、平息肝風(fēng)、養(yǎng)陰息風(fēng)、健脾平肝之法,療效滿意[12]。

3 土虛木旺、脾虛痰聚、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是泰州地區(qū)兒童抽動(dòng)障礙的主要病機(jī)

王靖主任醫(yī)師認(rèn)為泰州地區(qū)地屬南方,南方多濕,脾喜燥而惡濕,濕邪易困阻脾土,致脾氣不振,中陽(yáng)不運(yùn),氣機(jī)升降不利,加之小兒脾常不足,易受致病因素侵襲而使脾胃受損,脾胃一傷,運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生,木克土,脾胃虛則肝氣偏亢,引動(dòng)肝風(fēng)。風(fēng)痰上擾頭面清竅,可見(jiàn)眨眼、擠眼、搐鼻、張口等面部怪異表情樣抽動(dòng);風(fēng)痰阻滯于頸部經(jīng)絡(luò),氣機(jī)郁滯,氣病及血,血行不暢,筋失所養(yǎng),疲勞不易消除,頸部肌肉調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡能力下降,容易導(dǎo)致頸椎的慢性損傷,出現(xiàn)搖頭、點(diǎn)頭、聳肩等頸性抽動(dòng)[13];風(fēng)痰阻滯于四肢經(jīng)絡(luò),可見(jiàn)四肢抽動(dòng);風(fēng)痰上攻咽喉,咽喉不利,可出現(xiàn)喉中吭吭有聲、清嗓樣咳嗽等發(fā)聲性抽動(dòng)癥狀。韓新民教授亦提出“風(fēng)動(dòng)痰擾”是兒童抽動(dòng)障礙的病機(jī)關(guān)鍵,創(chuàng)制的熄風(fēng)滌痰湯治療兒童抽動(dòng)障礙臨床療效與西藥硫必利相當(dāng),但在伴隨癥狀改善方面較硫必利效果更好,且無(wú)不良反應(yīng)[14]。沙寰等[15]總結(jié)兒童抽動(dòng)障礙應(yīng)從肝脾論治,多有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。肝脾輸運(yùn)協(xié)調(diào),統(tǒng)藏有節(jié),兩者緊密聯(lián)系,共同調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。脾為后天之本,脾運(yùn)失健,為本虛,痰濁內(nèi)生,為標(biāo)實(shí);或脾生積熱,濁液成痰,流注于肝經(jīng),標(biāo)實(shí)為患,又因見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,日久則成本虛。

4 健脾、化痰、息風(fēng)定抽為基本治法

王素梅教授認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙的主要病機(jī)為風(fēng)痰上擾,流竄經(jīng)絡(luò),外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)應(yīng)同樣受到重視,有形和無(wú)形之痰需兼顧,主張從肝脾論治,采用扶土抑木法治療兒童抽動(dòng)障礙,強(qiáng)調(diào)健脾與運(yùn)脾相結(jié)合,脾胃氣陰兼顧,潤(rùn)燥相兼,注重脾胃氣機(jī)的調(diào)理[16]。王靖主任醫(yī)師認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病以脾虛為本、風(fēng)痰為標(biāo),治療以健脾、化痰、息風(fēng)定抽為治法,故王靖主任醫(yī)師自擬健脾定抽方治療兒童抽動(dòng)障礙。方中蒼術(shù)燥濕健脾,燥性較大,走而不守;白術(shù)健脾益氣,燥濕利水,守而不走,與茯苓配伍健脾化濕。天竺黃味甘、性寒,入心、肝經(jīng),長(zhǎng)于清熱豁痰、涼心定驚,多用于小兒心竅閉阻所致的驚癇、抽搐等證[17]。石菖蒲開(kāi)竅豁痰,醒神益智,化濕開(kāi)胃。天麻、鉤藤平肝息風(fēng)止痙。白芍柔肝息風(fēng)。菊花清肝平肝,又可明目,配伍青葙子清肝降火。葛根升陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò),主治點(diǎn)頭、搖頭、聳肩等頸源性抽動(dòng)。蟬蛻為蟲(chóng)類藥,既可搜風(fēng)通絡(luò),又可利咽,配伍桔梗、甘草主治發(fā)聲性抽動(dòng)。全方既有辨證用藥,又有辨抽動(dòng)部位用藥,共奏健脾化痰、安神息風(fēng)定抽的功效。

隨癥加減:眼部抽動(dòng)如眨眼、擠眼、皺眉等明顯者,加用谷精草、木賊草、沙苑子、密蒙花等清肝明目;鼻部抽動(dòng)如吸鼻、搐鼻明顯者,加用白芷、辛夷、蒼耳子等宣通鼻竅;上肢抽動(dòng)明顯者,加用羌活、桑枝、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雞血藤等祛風(fēng)勝濕通絡(luò);下肢抽動(dòng)明顯者,加用獨(dú)活、桑寄生等祛風(fēng)濕通絡(luò);發(fā)聲性抽動(dòng)明顯者,加用木蝴蝶、威靈仙、玄參、西青果等利咽喉、止喉部發(fā)聲。當(dāng)患兒抽動(dòng)癥狀較重或療效不佳時(shí),去蟬蛻,改用蜈蚣、全蝎、天龍等搜風(fēng)通絡(luò)力量更強(qiáng)的蟲(chóng)類藥。為了提高療效,王靖主任醫(yī)師在內(nèi)治的同時(shí)聯(lián)用外治法,如針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法。針刺取穴以四神針為主穴,配穴主要根據(jù)抽動(dòng)部位循經(jīng)取穴,面部抽動(dòng)取合谷,喉中發(fā)聲取列缺、咽四穴,眼部抽動(dòng)取印堂、太陽(yáng)、絲竹空、魚(yú)腰等,鼻部抽動(dòng)取鼻通、迎香等,嘴部抽動(dòng)取地倉(cāng)透頰車,搖頭、點(diǎn)頭、聳肩取大椎、肩井等,上肢抽動(dòng)取外關(guān)、曲池等,腹部抽動(dòng)取天樞、中脘等,下肢抽動(dòng)取足三里、豐隆、太沖等[18]。針刺可通過(guò)刺激相應(yīng)穴位達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、改善臟腑陰陽(yáng)等作用。

5 病案舉例

患兒,男,10 歲,2020 年5 月17 日初診?；純赫Ｑ?、搐鼻、搖頭反復(fù)1年余,初為擠眼皺眉,后癥狀變化,目前主要癥狀為眨眼頻繁,不自主搖頭明顯,偶有搐鼻,伴有清嗓樣咳嗽,但頻率不高,急躁易怒,食納不香,困倦多寐,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉滑。西醫(yī)診斷:多發(fā)性抽動(dòng)癥。中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng),脾虛痰聚證。治法:健脾化痰,息風(fēng)定抽。處方:麩炒白術(shù)、葛根、白芍各15 g,茯苓、天竺黃、石菖蒲、菊花、鉤藤、天麻、青葙子、白芷各10 g,蒼術(shù)8 g,桔梗6 g,甘草5 g,蜈蚣3 g。以上藥物均為顆粒劑,14劑,每日1劑,分兩次服用。

2020年5月31日二診:患兒搖頭癥狀明顯減輕,眨眼次數(shù)仍較頻繁,搐鼻癥狀消失,清嗓樣咳嗽頻率極低,納食增加,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉滑。一診方去蜈蚣、白芷,加全蝎3 g,谷精草10 g。顆粒劑,14 劑,每日1劑,分兩次服用。

2020年6月14日三診:患兒偶有眨眼、搖頭,無(wú)明顯搐鼻、清嗓樣咳嗽,脾氣好轉(zhuǎn),納食明顯增加,舌質(zhì)淡、苔薄,脈沉。二診方去全蝎、桔梗、天竺黃,加蟬蛻6 g,太子參10 g。顆粒劑,14劑,每日1劑,分兩次服用。

2020年6月30日四診:患兒癥狀基本控制,舌質(zhì)淡、苔薄,脈沉細(xì)。予中成藥小兒智力糖漿口服6周以鞏固療效,半年后微信隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):本例患兒初診眨眼、搖頭癥狀頻率和強(qiáng)度均較高,動(dòng)作夸張,急躁易怒,納不香,困倦多寐,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉滑,提示風(fēng)痰極盛,急則治其標(biāo),故在健脾定抽顆粒方基礎(chǔ)上去蟬蛻,改用搜風(fēng)通絡(luò)之力更強(qiáng)的蜈蚣;有鼻部癥狀,故加用白芷宣通鼻竅。二診時(shí)患兒頸部抽動(dòng)減輕,眼部抽動(dòng)明顯,標(biāo)實(shí)稍減,但肝風(fēng)仍盛于上,故加用谷精草加強(qiáng)明目之功,蜈蚣有小毒,不可用藥過(guò)久,故改用全蝎,鼻部癥狀消失,故去白芷。三診時(shí)患兒諸癥明顯減輕,舌苔由白轉(zhuǎn)薄,提示痰濕漸化,脾虛明顯,緩則治其本,故去天竺黃,全蝎改為蟬蛻,并加用太子參加強(qiáng)健脾之功。四診時(shí)痰濕已祛,舌質(zhì)淡、苔薄,脈沉細(xì),本虛以肝腎陰虛為主,予小兒智力糖漿調(diào)補(bǔ)以鞏固療效。該藥主要由龜甲、龍骨、遠(yuǎn)志、石菖蒲、雄雞組成,方中龍骨、龜甲鎮(zhèn)驚安神、滋陰潛陽(yáng)息風(fēng),遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎、祛痰開(kāi)竅,石菖蒲開(kāi)竅豁痰、醒神益智,雄雞安五臟、療狂邪。諸藥合用,共奏滋陰潛陽(yáng)、息風(fēng)化痰、安神開(kāi)竅之效。有研究顯示,小兒智力糖漿治療兒童抽動(dòng)障礙的療效與西藥硫必利療效相當(dāng),且不良反應(yīng)少[19]。

6 小結(jié)

王靖主任醫(yī)師臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)診病三辨,即辨病、辨證、辨癥。在治療兒童抽動(dòng)障礙脾虛痰聚證時(shí)辨證選用健脾、化痰、平肝息風(fēng)藥,又根據(jù)抽動(dòng)癥狀、抽動(dòng)部位不同選用引經(jīng)藥,如眼部抽動(dòng)選用青葙子、密蒙花、谷精草、木賊草等,鼻部抽動(dòng)選用白芷、辛夷、蒼耳子等,頸源性抽動(dòng)重用葛根、蔓荊子,發(fā)聲性抽動(dòng)喜用桔梗配伍甘草。由于兒童服藥依從性差,家長(zhǎng)對(duì)煎煮中藥湯劑有畏難情緒,更改劑型為中藥配方顆粒,提高了兒童及家長(zhǎng)的依從性。