李燦梅,張亞萍,鐘 瑩

(廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001)

女性行經(jīng)期間或行經(jīng)前后出現(xiàn)有規(guī)律的吐血或衄血,稱(chēng)為“經(jīng)行吐衄”。因其發(fā)病與月經(jīng)周期有關(guān),有月經(jīng)量減少或月經(jīng)不行等臨床表現(xiàn)?！巴卖庇型卵汪獌蓪雍x,其中血從口出為吐血,從鼻腔、耳朵等部位出血為衄血。目前越來(lái)越多的女性因?qū)W業(yè)、家庭及工作壓力過(guò)大,生活作息、飲食不規(guī)律等原因,引起內(nèi)分泌失調(diào),導(dǎo)致婦科疾病頻發(fā),經(jīng)行吐衄的發(fā)病人數(shù)日益增加[1],西醫(yī)多采取對(duì)癥治療,效果差強(qiáng)人意,復(fù)發(fā)率高,而中醫(yī)藥治療該病預(yù)后較好。

吾師張亞萍,系廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授,醫(yī)學(xué)博士,碩士研究生導(dǎo)師,主要從事經(jīng)方防治婦科疾病的教學(xué)和臨床研究,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)調(diào)周法及經(jīng)方診治不孕癥、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征、痛經(jīng)、盆腔炎性疾病等,對(duì)婦科雜病的臨床診治獨(dú)樹(shù)一幟。本文通過(guò)介紹張亞萍教授運(yùn)用《傅青主女科》中的順經(jīng)湯加減治療經(jīng)行吐衄頗有療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

1 驗(yàn)案舉例

患者,女,14歲,身高172 cm,體重65 kg。2021年11月5日就診。主訴:患者經(jīng)期流鼻血1年余?；颊咦栽V2020年10月開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮時(shí)鼻孔出血,用多種止血藥后不能止血,鼻子出血量多,月經(jīng)量少,直到月經(jīng)結(jié)束鼻血方止。平素月經(jīng)5～6 d,30 d一行,月經(jīng)初潮10歲。末次月經(jīng)(Lmp):2021年11 月3 日,此次就診為月經(jīng)第3日,經(jīng)期鼻子出血多,色鮮紅,月經(jīng)量少,偶有血塊,經(jīng)期頭暈,小腹脹痛,腰膝酸痛,乏力,口干喜冷飲,身有潮熱。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效,特來(lái)吾師處求治,納差,寐一般,二便調(diào)。舌紅,苔薄黃,舌尖見(jiàn)紅點(diǎn),脈弦細(xì)。否認(rèn)性生活史,家族無(wú)相關(guān)遺傳病史。輔助檢查(2021年9月18日外院):血常規(guī)提示輕度貧血,凝血功能、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。纖維內(nèi)窺鏡:鼻咽部、氣管、支氣管未見(jiàn)明顯病變。胸片:兩肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。婦科彩超:子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:代償性月經(jīng)。中醫(yī)診斷:經(jīng)行吐衄,證屬肝氣上逆化火、肝腎陰虛。治法:順氣降逆降火,養(yǎng)陰止血。處方:《傅青主女科》順經(jīng)湯加減。方藥組成:當(dāng)歸15 g,熟地黃20 g,白芍15 g,牡丹皮15 g,法半夏10 g,茯苓12 g,山藥10 g,沙參12 g,黑芥穗10 g,黃芩片10 g,荊芥炭9 g,墨旱蓮20 g,太子參15 g,牛膝15 g,白茅根15 g。7劑,每日1劑,水煎飯后溫服,服藥期間忌食辛辣之品,保持情志舒暢。

2021年11月12日二診:現(xiàn)為月經(jīng)周期第10日,現(xiàn)鼻血已止,月經(jīng)已停,偶覺(jué)潮熱,腰酸、腹痛較前明顯好轉(zhuǎn),無(wú)頭暈、頭痛、胸悶、胸痛等不適,納寐可,大小便正常。舌淡紅,苔薄,脈弦。取效后不宜立即停藥,應(yīng)繼續(xù)調(diào)理1～2個(gè)周期,故守上方7劑繼服,以鞏固療效,以防復(fù)發(fā)。

次月隨訪,患者訴月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮,未有流鼻血之癥。隨診半年余,患者月經(jīng)每月按時(shí)來(lái)潮,鼻血未發(fā),無(wú)頭暈、乏力等不適,癥狀好轉(zhuǎn),患者的生活質(zhì)量提高。

按語(yǔ):行經(jīng)之前,沖任脈旺,血海滿盈,此時(shí)若氣行順達(dá),則月經(jīng)按期而至。反之,肝郁氣滯,經(jīng)血瘀阻不能下,肝郁化火,火性炎上,火熱夾沖氣上逆,損傷血絡(luò),傷及陰分,血亦隨氣火上逆則發(fā)生鼻衄。

本病案患者為初中生,經(jīng)期流鼻血1年余,每于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)發(fā)生鼻衄,鼻衄時(shí)感小腹脹,此為肝氣郁結(jié)的征象。小腹為肝經(jīng)所過(guò)之處,肝氣不疏則小腹脹,瘀血阻滯則腰痛,氣滯血瘀,日久化火,火氣上炎,肝旺不疏,陰血亦傷,則發(fā)鼻衄、口干、頭暈等癥狀。張亞萍教授認(rèn)為治宜順氣降逆降火、養(yǎng)陰止血,方選《傅青主女科》中的順經(jīng)湯加減。正如傅青主所言:“一劑而吐血止,二劑而經(jīng)順,十劑不再發(fā)。此方于補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之中,而用引血?dú)w經(jīng)之品,是和血之法,實(shí)寓順氣之法也。肝不逆而腎氣自順,腎氣既順,又何經(jīng)逆之有哉?！庇忠蚴肿闾?yáng)、陽(yáng)明四經(jīng)皆循行于鼻,故鼻衄多屬太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)病證。春夏陽(yáng)氣生發(fā),表熱居多,故春夏衄血屬太陽(yáng)表熱;秋冬陽(yáng)氣內(nèi)藏,里熱居多,所以秋冬衄血多屬陽(yáng)明里熱,患者在深秋就診,故選方用藥須加清熱降火之品。方中牡丹皮、黃芩清熱涼血、活血散瘀,白茅根清熱瀉肝、涼血止衄,荊芥炭、墨旱蓮清熱止血,茯苓、太子參健脾利濕,熟地黃清熱養(yǎng)陰,沙參養(yǎng)陰止血,又在清熱養(yǎng)陰藥中加入半夏一味,取其下氣之功而無(wú)辛燥之弊,降逆和胃,以降上逆之氣?；颊哂醒姑浲窗Y狀,表明氣滯血瘀征象仍然存在,給予白芍、當(dāng)歸活血通經(jīng),佐以黑芥穗清熱散瘀,牛膝入腎經(jīng),引血下行。諸藥合用,可使熱清氣下,養(yǎng)陰止血,鼻衄停止。首診給藥7劑,二診時(shí)患者鼻血已止,月經(jīng)已停,偶有腰酸腹脹、潮熱,余無(wú)不適,繼續(xù)守方7 劑,以鞏固療效。全方順氣降逆,養(yǎng)陰止血,兩者兼顧,故收到預(yù)期的效果。

2 討論

2.1 病名溯源 古代醫(yī)家認(rèn)為經(jīng)行吐衄是經(jīng)血隨氣上逆,將此證稱(chēng)為“倒經(jīng)”“逆經(jīng)”?！敖?jīng)行吐衄”一詞最早見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》。葉天士《女科證治》云:“經(jīng)不往下行,而從口鼻中出,名曰逆經(jīng)?！薄短ギa(chǎn)證治》稱(chēng)為“倒經(jīng)”,《傅青主女科》謂之“經(jīng)逆”。西醫(yī)稱(chēng)為代償性月經(jīng)(vicarious menstruation,VM),其癥狀既可表現(xiàn)為周期性鼻腔出血,也可表現(xiàn)為吐血、眼睛等頭面部位出血或大便出血等[2]。該病病因與激素水平變化呈正相關(guān),有研究表明,經(jīng)行吐衄為子宮內(nèi)膜異位種植引起,通過(guò)血行和淋巴播散至肺所致[3-4]。

2.2 病因探索 張亞萍教授認(rèn)為經(jīng)行吐衄的發(fā)病為傷動(dòng)血?dú)馑?。若勞傷損動(dòng)血?dú)舛鸁?氣逆流溢入鼻者,則成鼻衄也。鼻總系肺經(jīng)之竅,血總系肝經(jīng)所屬,此案患者經(jīng)期失血量多,腎精受損,子盜母氣,累及肺,但有頭暈、小腹脹癥狀,可見(jiàn)肝旺。《濟(jì)生方》云:“失血之妄行者,未有不因熱之所發(fā),益血熱則掉溢,血?dú)饩銦?血隨氣上,乃吐衄也。”李東垣云:“諸見(jiàn)血皆責(zé)于熱?！敝斓は嘣?“血無(wú)火不升?！敝赋龈位鹕涎?沖氣上逆,氣機(jī)升降失調(diào),陰血損傷是經(jīng)行吐衄的根本病機(jī)?！端貑?wèn)·至真要大論》記載:“諸逆沖上,皆屬于火?！辈芑燮G[5]認(rèn)為其病因病機(jī)源于郁怒傷肝,肝郁化火,引起肝氣上逆、氣逆血亂。

2.3 治則治法 張亞萍教授指出,凡血越上竅,皆陽(yáng)盛陰虛,有升無(wú)降,宜補(bǔ)陰抑陽(yáng),火清氣降,逆者平之,而血自歸經(jīng)。經(jīng)行吐衄的病機(jī)為血逆上行,治則治法為順氣降逆、養(yǎng)陰止血?！陡登嘀髋啤吩?“婦人有經(jīng)未行之前一二日,忽然腹痛而吐血,人以為火熱之極也,誰(shuí)知是肝氣逆呼。夫肝之性最急,宜順不宜逆。順則氣安,逆則氣動(dòng)。血隨氣為行止,氣安則血安,氣動(dòng)則血?jiǎng)??！苯?jīng)逆而吐血,治宜平肝順氣,于補(bǔ)腎之中用順氣之法[6]。亦如唐容川認(rèn)為通治血證之大綱不外乎止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四大法則。再如《沈氏女科輯要箋正》云:“倒經(jīng)多由陰虛于下,陽(yáng)反上逆,非重劑抑降,無(wú)以復(fù)其下行為順之常?！闭J(rèn)為應(yīng)使用重鎮(zhèn)降逆之品治療倒經(jīng)。又如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出:“凡吐血多因虛火上升,然人心中之火,亦猶爐中之火,其下愈空虛,而火上升之力愈大,重用赤石脂,以填補(bǔ)下焦,虛火自不上升矣。赤石脂重墜之力,近于赭石,能降沖胃之逆。”故張錫純?cè)谥委熗卖瑫r(shí),主張重用赤石脂、赭石等寒涼重墜之藥,以降其胃氣則血止也。魏東梅[7]認(rèn)為在治療過(guò)程中須強(qiáng)調(diào)分清虛實(shí)。張亞萍教授認(rèn)為,情緒變化與經(jīng)行吐衄密切相關(guān),故而在遣方用藥中可加入疏肝理氣之品,臨床效果頗佳。

2.4 辨證過(guò)程 本案患者14 歲,經(jīng)期反復(fù)流鼻血1年余,用多種止血藥無(wú)效。張亞萍教授指出,女子以血為主,心主血,肝藏血,脾統(tǒng)血,故凡傷心、傷脾、傷肝者,均能使血不安。近1年來(lái),患者長(zhǎng)期為經(jīng)行吐衄所困,經(jīng)各方醫(yī)治無(wú)效,導(dǎo)致肝氣不疏,郁結(jié)日久化火。血主陰,以靜為體,得寒則凝,遇熱則行,熱破血行,故見(jiàn)衄血不止,色鮮紅,然此火非實(shí)火,乃虛火也,衄血起于腎水不足,一是腎虛失于潛藏,二是腎水虧,火性炎上,血亦隨之上溢,進(jìn)而陰液暗傷,精血虧損。故在選方中需加入荊芥炭、白茅根、墨旱蓮等養(yǎng)陰止血之品。又因肝郁化火,陰分暗傷,故加入沙參、熟地黃等養(yǎng)陰補(bǔ)腎之品,微微滋陰而使火不旺?；颊呓?jīng)期頭暈,源于陰血傷于下,陰血虧虛,陰不配陽(yáng),木火升騰,虛火上越擾腦竅,阻遏清陽(yáng),故應(yīng)以降火引之下行為主,故需加入半夏、牛膝等順氣引降下行之品,使血?dú)w循經(jīng)絡(luò)。又因小腹脹痛,故加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛。患者口干喜冷飲,身有潮熱,源于腎為陰中之陰,腎主閉藏;肝為陰中之陽(yáng),肝主疏泄。二臟俱有相火,其系上屬于心,故心火一動(dòng),則相火翕然從之。張亞萍教授認(rèn)為,由于氣火上逆,非清非降不下,故可加入黃芩、牡丹皮降氣逆升騰之火,瀉肝經(jīng)龍雷之亢,所謂“氣降則火平,血寧而經(jīng)順”?；颊呖诟?納一般,因其肝旺侮脾,肝胃不和,脾胃乃后天之本,故加入茯苓、山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃益氣。肝腎陰足,則相火潛藏,故衄止而經(jīng)行于下,此乃傅青主治療經(jīng)行吐衄組方之原義。

3 疾病鑒別

經(jīng)行吐衄需要與鼻黏膜子宮內(nèi)膜異位癥、肺子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別,杜靜[8]發(fā)現(xiàn)鼻黏膜子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)是鼻咽鏡下可見(jiàn)異位的子宮內(nèi)膜,且在排除其他鼻腔疾患后,經(jīng)期有規(guī)律的鼻出血。本案患者鼻咽鏡檢查未見(jiàn)明顯異常,可進(jìn)行鑒別。王海霞等[9]指出,在鑒別經(jīng)行吐衄時(shí),可根據(jù)肺部子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)后病灶縮小、CA125 輕度升高等臨床癥狀,與肺結(jié)核等病進(jìn)行鑒別。肺部子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素相關(guān)性疾病,具有周期性的出血過(guò)程[10]。在鑒別該病時(shí),也可通過(guò)臨床表現(xiàn)、纖維支氣管鏡等影像學(xué)檢查,以及活體病理檢查等鑒別。其次,經(jīng)行吐衄還需與遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT)相鑒別,吳婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)HHT 的臨床表現(xiàn)為鼻出血,但鼻出血時(shí)間在非經(jīng)期,還會(huì)伴隨相關(guān)的內(nèi)臟病變,亦可鑒別。最后,經(jīng)行吐衄還需要與支氣管擴(kuò)張之咯血、胃病之吐血鑒別,可通過(guò)X 線透視、胃鏡等檢查排除。

4 小結(jié)

綜上所述,張亞萍教授認(rèn)為治療經(jīng)行吐衄雖宜止血,但必須審證求因,隨因論治。在用藥中可加入血分藥或止血養(yǎng)陰藥,或加入疏肝理氣藥,以求藥性能直達(dá)血分,起到止血的作用,同時(shí)可調(diào)節(jié)氣機(jī)。此外,經(jīng)行吐衄多發(fā)生在青年女性群體中,病性多屬實(shí)屬熱,故治療上多投以苦寒瀉火藥,但實(shí)熱之邪往往易傷人體陰氣,因此在治療過(guò)程中要固護(hù)陰液,故加甘潤(rùn)生津之品以防陰傷。對(duì)于脾虛氣弱的患者還需佐以養(yǎng)血之品,使氣血調(diào)和,則經(jīng)行吐衄可不再?gòu)?fù)發(fā)。