張 濤,劉 洋,姜 媛,白志剛,陳熠蔓,李韻健,沙麗艷

維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是終末期腎臟病病人主要的腎臟替代療法,截至2021年底,中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示血液透析總?cè)藬?shù)已達(dá)74.9萬例,并呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。MHD雖延長了病人的生存期,但由于疾病本身、治療和并發(fā)癥的影響,病人多存在各種不適癥狀,比如疲乏、瘙癢、焦慮等,因多種癥狀所導(dǎo)致的困擾也越來越被學(xué)者所重視。癥狀困擾即由于疾病癥狀所出現(xiàn)的身心上的痛苦以及折磨[2-3],其可影響病人對(duì)疾病以及治療的有效應(yīng)對(duì),導(dǎo)致身體功能的顯著下降,生命質(zhì)量明顯降低[4-6]。因此,醫(yī)務(wù)人員更要關(guān)注透析病人的癥狀困擾,提高臨床意識(shí),并早期進(jìn)行管理和治療。本文就MHD病人癥狀困擾現(xiàn)狀、影響因素及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述,旨在為臨床護(hù)士識(shí)別并采取護(hù)理干預(yù)措施改善病人癥狀困擾提供指導(dǎo)與參考。

1 MHD病人癥狀困擾發(fā)生現(xiàn)狀

1.1 軀體癥狀困擾

MHD病人癥狀并非單獨(dú)發(fā)生,多呈癥狀群的形式存在,常見的軀體癥狀群分類如消化道癥狀群、電解質(zhì)紊亂癥狀群、活動(dòng)不適癥狀群、神經(jīng)不適癥狀群、疲乏疼痛癥狀群、皮膚不適癥狀群,癥狀群內(nèi)的癥狀具有一定的協(xié)同作用,可加重病人的困擾程度,降低生活質(zhì)量[7]。與此同時(shí),多項(xiàng)研究顯示,發(fā)生頻率最高的癥狀并不是困擾程度最嚴(yán)重的癥狀[8-9]?？v向研究表明,個(gè)體所屬的“癥狀低發(fā)”與“癥狀高發(fā)”2個(gè)潛在類別隨時(shí)間而發(fā)生變化,食欲減退及骨或關(guān)節(jié)痛是癥狀高發(fā)因素,可通過定期篩查識(shí)別MHD病人癥狀高發(fā)人群,同時(shí)醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)病人癥狀困擾情況進(jìn)行綜合、全面評(píng)估,有針對(duì)性地干預(yù)以切實(shí)改善病人生活質(zhì)量[10]。

1.2 心理癥狀困擾

接受透析治療的病人會(huì)經(jīng)歷高度的身心痛苦,其中焦慮和抑郁癥狀是最常見的心理健康癥狀[11],與感染風(fēng)險(xiǎn)高、生活質(zhì)量受損、死亡率等相關(guān)。值得注意的是老年MHD病人作為特殊群體,其焦慮、抑郁發(fā)生率更高且癥狀困擾程度更重[9],原因可能為老年病人透析時(shí)間長,免疫力低、在常年治療疾病的同時(shí)面臨潛在并發(fā)癥的威脅,且長期的治療費(fèi)用使病人負(fù)擔(dān)增加。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加重視并早期發(fā)現(xiàn)心理問題,為MHD病人提供適當(dāng)?shù)闹С?安撫病人情緒,給予病人更多的關(guān)注。

MHD病人各癥狀困擾發(fā)生率為13.75%～83.75%[12],老年病人發(fā)生率高達(dá)22.4%～98.7%[9],給病人的日常生活帶來極大痛苦。但有研究表明,在1 012例MHD病人中40歲以下占比高達(dá)35.2%[13],對(duì)于患病年齡是否趨于年輕化有待進(jìn)一步研究。

2 MHD病人癥狀困擾的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

居住地、教育水平、經(jīng)濟(jì)條件可能與癥狀困擾相關(guān)。張杰蘭等[6]研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)病人癥狀困擾低于農(nóng)村病人,收入水平低、受教育程度低的病人癥狀困擾越嚴(yán)重,可能因?yàn)槌擎?zhèn)醫(yī)療資源較充足,病人更容易接受且能夠接受較多的健康教育,自我管理能力較強(qiáng)。但是目前,MHD病人的年齡、性別、婚姻狀況、患病數(shù)量對(duì)癥狀困擾的影響尚未得出一致結(jié)論。多項(xiàng)研究表明,老年、女性、未婚/喪偶/離異、合并疾病數(shù)量多的病人較中青年、男性、已婚、合并疾病數(shù)量少的病人癥狀困擾程度更嚴(yán)重[6,14-16]。但也有研究顯示,年齡、性別、婚姻、患病數(shù)量與病人的癥狀困擾程度無明顯聯(lián)系[8,14,17-18]?？傊?需要更多研究通過增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 疾病與治療相關(guān)因素

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

礦物質(zhì)代謝異常會(huì)增加病人的全因死亡率和心血管死亡率,為MHD病人常見并發(fā)癥之一。其核心指標(biāo)為血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。朱亞杰等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平的病人,腎臟病理表現(xiàn)各異,其癥狀困擾存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劉洋等[7]探究MHD病人癥狀群與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性,結(jié)果表明血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平、肌酐、血鉀與MHD病人癥狀群之間存在相關(guān)性。然而國外有研究顯示實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與病人癥狀之間不具有相關(guān)性或者相關(guān)性較弱,因此有待進(jìn)一步研究[19]。

2.2.2 殘余腎功能

尿量是殘余腎功能的重要指標(biāo),且無尿病人的癥狀負(fù)擔(dān)比日尿量超過100 mL的病人更重[16]。翁佳敏等[20]研究結(jié)果顯示具有殘余腎功能者癥狀輕微,癥狀困擾嚴(yán)重程度更低。原因可能為殘余腎功能可改善貧血、清除毒素,使病人嘔吐、腹瀉發(fā)生率降低。其次殘余腎功能可清除β2微球蛋白及炎癥介質(zhì),還可減輕β2微球蛋白對(duì)神經(jīng)組織的壓迫,進(jìn)而減輕病人不寧腿綜合征、足部麻木刺痛感。同時(shí)營養(yǎng)狀況越差的MHD病人癥狀困擾越嚴(yán)重[21]。殘余腎功能可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及代謝,有效改善病人整體的營養(yǎng)狀態(tài)[22]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)MHD病人的殘余腎功能水平,及時(shí)對(duì)病人殘余腎功能進(jìn)行保護(hù),避免相關(guān)影響因素對(duì)殘余腎功能的破壞,如頻繁低血壓反應(yīng)、過分脫水等。同時(shí)及時(shí)對(duì)病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,加強(qiáng)營養(yǎng),減輕病人癥狀困擾。

2.2.3 透析治療因素

MHD病人透析治療只是替代療法,不能完全代替腎臟功能,而且對(duì)血液中的大分子物質(zhì)不能有效清除,長時(shí)間的透析治療亦使病人不適癥狀增加。由于代謝異常、代謝產(chǎn)物蓄積、慢性疾病折磨等原因,增加了病人癥狀困擾程度。同時(shí)隨著治療時(shí)間的延長病人癥狀感知能力也隨之加重,心理障礙也越加明顯[23]。研究表明MHD病人透析齡越長,透析越頻繁,癥狀困擾越嚴(yán)重[24],可能由于透析齡越長,病人也更容易受不良反應(yīng)與并發(fā)癥的困擾。

2.3 應(yīng)對(duì)方式

應(yīng)對(duì)方式包括3個(gè)維度:面對(duì)、回避和屈服。鄒寶林等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)癥狀有無及困擾程度與“面對(duì)”應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān),與“屈服”應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān),與“回避”應(yīng)對(duì)方式無關(guān)。說明采取積極的應(yīng)對(duì)方式可緩解病人的癥狀困擾,病人向醫(yī)務(wù)人員或者自行尋求有效方式來解決問題,以積極的態(tài)度面對(duì),當(dāng)問題得以解決時(shí),不僅身體上的癥狀問題得到緩解,而且病人會(huì)在心理上認(rèn)為自己在不斷地接近目標(biāo),增加病人面對(duì)疾病的信心。因此,護(hù)理工作者應(yīng)積極地給病人以信息支持、幫助和激勵(lì),提高病人癥狀管理的信心,同時(shí)鼓勵(lì)家人、朋友和社會(huì)給予病人關(guān)注和支持。

2.4 自我管理水平

MHD病人自我管理水平?jīng)Q定了癥狀的困擾程度,自我管理水平越高的病人癥狀困擾越低。Song等[16]研究表明自我管理對(duì)MHD病人癥狀困擾產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在情緒管理上,情緒管理良好的病人在日常生活中相對(duì)樂觀和積極,癥狀困擾程度更輕。因此,護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注及識(shí)別病人的情緒,做好心理護(hù)理。自我管理水平又與病人的文化程度、自我效能和透析齡具有相關(guān)性[26]。原因可能是文化程度越高的病人,獲取知識(shí)的途徑越廣,判斷知識(shí)的能力越強(qiáng),能快速掌握疾病護(hù)理技巧,依從性更高。國內(nèi)病人自我管理行為并不理想[27],依從性較低,受多種癥狀困擾,生存質(zhì)量嚴(yán)重下降,今后可加大對(duì)MHD病人自我管理行為的干預(yù)性研究,有效改善癥狀困擾。

1.填鴨法：不少人肯定會(huì)對(duì)此法嗤之以鼻，認(rèn)為這是一種老土笨拙的方法。但據(jù)說著名的全聚德烤鴨所用的鴨子，就是以硬填食料來養(yǎng)大的。我認(rèn)為有些東西該讓學(xué)生死記硬背的就得讓他們死記硬背，如人稱代詞的主格、賓格形式，不規(guī)則動(dòng)詞等。這方面類似單詞的積累就得機(jī)械套用，在不斷重復(fù)的大量訓(xùn)練中，使語言由單純的外在形式順利地內(nèi)化，讓學(xué)生覺得這句話就得這么說，如果不這么說，就感到別扭。

2.5 社會(huì)支持

癥狀管理不僅要考慮個(gè)人、健康和疾病相關(guān)的因素,還要考慮環(huán)境相關(guān)的因素。社會(huì)支持由主觀支持和客觀支持兩部分組成,是外部對(duì)個(gè)體物質(zhì)/精神層面的幫助,能夠使個(gè)體獲得外在資源,維持良好情緒并起到保護(hù)作用。耿夢(mèng)雅等[28]結(jié)果顯示病人的癥狀頻率得分與社會(huì)支持總分、主觀社會(huì)支持得分存在顯著負(fù)相關(guān),主觀社會(huì)支持越高的病人越能感知外部的理解,越能正視和調(diào)節(jié)不適癥狀所引起的消極情緒,而客觀的社會(huì)支持也同樣使病人癥狀負(fù)擔(dān)的頻率降低。因此不僅家屬要及時(shí)給予病人支持,而且政府也應(yīng)加大對(duì)病人相關(guān)扶持政策的力度,幫助改變病人所處的不良環(huán)境。

3 MHD病人癥狀困擾的干預(yù)措施

3.1 藥物治療

藥物干預(yù)是針對(duì)機(jī)體明確的病理學(xué)機(jī)制而產(chǎn)生作用的物質(zhì),目前關(guān)于MHD病人癥狀的藥理學(xué)研究較少,對(duì)于中醫(yī)藥治療的研究較多。通過中醫(yī)治療,可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,激發(fā)機(jī)體的抗病能力,明顯改善病人癥狀,促進(jìn)病人康復(fù)[29]。MHD病人因自身腎功能受損,腎臟清除藥物及代謝產(chǎn)物能力下降,同時(shí)藥物治療又會(huì)引起病人藥物耐受性、副作用和過度累積,同樣對(duì)病人腎功能造成潛在危害。未來還需不斷探索外部治療改善病人癥狀困擾的途徑。

3.2 非藥物治療

3.2.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉

有研究顯示運(yùn)動(dòng)鍛煉能提高M(jìn)HD病人的血壓、血糖、生理功能等諸多健康指標(biāo)[30]。日本腎臟康復(fù)學(xué)會(huì)指南強(qiáng)烈建議透析病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉[31],其可明顯改善病人諸多不適癥狀,其運(yùn)動(dòng)形式也呈現(xiàn)多樣化,包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及拉伸運(yùn)動(dòng)等。但是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)評(píng)估工具仍需要多樣本、多中心研究。臨床發(fā)現(xiàn)MHD病人因生理及心理等因素以及缺乏認(rèn)識(shí)往往處于運(yùn)動(dòng)不足的狀態(tài)[30]。因此,需對(duì)MHD病人及家屬開展健康教育,鼓勵(lì)病人在家鍛煉或者在透析中心參加體育活動(dòng),在可承受范圍內(nèi)增加病人的運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度,提高病人的透析充分性,增強(qiáng)病人的鍛煉依從性,防止病人健康狀況的進(jìn)一步惡化。

3.2.2 芳香療法

芳香療法又稱精油療法,是一門從植物中萃取芳香精華,以舒適方式來輔助身心平衡,增進(jìn)身體健康的藝術(shù)和科學(xué)[32]。該療法可采用吸入、按摩、沐浴、穴位貼敷等多種途徑。芳香療法聯(lián)合手部按摩[33]在減輕病人痛苦,提高睡眠質(zhì)量,減少睡眠藥物的使用上有重要意義,在使用中和使用后病人均感到輕松且無副作用,但是對(duì)MHD病人的長期效果需要進(jìn)一步研究。除此之外,芳香療法也可降低MHD病人疲勞、瘙癢、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺痛等透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[34]。但是值得注意的是有些病人對(duì)精油過敏,在應(yīng)用前要詢問過敏史。在國外此療法已經(jīng)發(fā)展的比較成熟且應(yīng)用廣泛,而國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一使用規(guī)范。今后可借助國外經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國芳香療法,應(yīng)用不同精油以及不同劑量觀察此療法對(duì)改善MHD病人癥狀困擾的干預(yù)效果。

3.2.3 中醫(yī)療法

3.2.4 心理干預(yù)

3.2.4.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法是通過糾正不合理的認(rèn)知偏差以及提供干預(yù)措施來改變病人的不良情緒,例如放松訓(xùn)練、心理教育和行為訓(xùn)練等[36]。MHD病人常較易發(fā)生認(rèn)知障礙,其方向感、注意力和執(zhí)行能力等均存在明顯缺陷,由此表現(xiàn)出焦慮、抑郁、喪失生活信心的負(fù)性情緒以及依從性差的不良行為。Song等[37]研究表明抑郁癥狀管理的障礙并不是病人缺乏癥狀識(shí)別,而是缺乏有效自我管理策略的知識(shí)。因此,醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)MHD病人及家屬疾病知識(shí)、透析治療方法以及病人日常生活中發(fā)生各種問題的健康教育,讓其建立正確的認(rèn)識(shí),以更加積極的方式面對(duì)疾病。有學(xué)者對(duì)癌癥病人開展混合認(rèn)知行為療法,結(jié)果病人依從性良好,癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平降低,是一種有前途的新型治療方法[38]。由此可進(jìn)一步探索在MHD病人中實(shí)施混合認(rèn)知行為療法如通過面對(duì)面會(huì)議、線上咨詢等自我管理知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)心理癥狀困擾的效果。

3.2.4.2 替代干預(yù)措施

研究表明MHD病人的營養(yǎng)知識(shí)水平較低,為減少病人來院時(shí)間,可采用替代干預(yù)措施[39],比如膳食移動(dòng)程序的應(yīng)用或者為MHD病人提供快速飲食或營養(yǎng)指南,幫助病人選擇健康的食物,堅(jiān)持限制液體的攝入以及遵守透析期間的飲食處方,以平衡生化參數(shù),并可進(jìn)一步保護(hù)病人心理狀態(tài)。因此,醫(yī)務(wù)人員需要不斷探索為MHD病人提供健康飲食和營養(yǎng)知識(shí)的最佳途徑,從而改善病人的不良情緒。

3.2.5 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

癥狀管理越來越引起臨床關(guān)注,建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科參與分組管理模式,可有效改善病人臨床癥狀,減輕癥狀困擾。MHD病人除了定期來院透析外,更多的是長期居家進(jìn)行自我觀察和管理,主要涉及容量管理、飲食管理、藥物服用、血管通路維護(hù)、并發(fā)癥防治等,要求病人有較高的自我管理能力。通過建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),成員間相互交流,各司其職,對(duì)MHD病人進(jìn)行監(jiān)督和管理,增強(qiáng)病人的依從性。但是對(duì)于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立缺乏規(guī)范的體系,今后可逐步探索癥狀管理最佳效果的干預(yù)組合。

4 小結(jié)

隨著疾病的進(jìn)展以及透析齡的增加,病人一方面視癥狀為“身體信號(hào)”,作為自我管理評(píng)價(jià)好壞的指標(biāo),另一方面癥狀給病人帶來不快和痛苦,干擾身體和社會(huì)活動(dòng)。國內(nèi)研究大部分是生活質(zhì)量等方面的橫斷面調(diào)查,缺乏對(duì)于癥狀困擾的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),建議進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的縱向及干預(yù)研究,同時(shí)關(guān)注病人的內(nèi)心情感并開展質(zhì)性研究以了解病人在不同時(shí)期癥狀的情感體驗(yàn),從而為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心理護(hù)理提供依據(jù)。