楊玲，杜雪平，董建琴，董玉明

100045 北京市，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心

2019 年歐洲心臟病學會發(fā)布的《2019 年ESC 慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南》中將穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary artery disease，SCAD）改稱為慢性冠狀動脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS），我國《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020 年）》指出，SCAD 為慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）之后穩(wěn)定的病程階段［1］。SCAD 主要為發(fā)生急性心血管疾病之后進入穩(wěn)定期的患者，尤其是未進行血運重建的患者，其病理機制主要是冠狀動脈存在固定狹窄或閉塞，生活方式不健康、存在危險因素、二級預防用藥缺乏等情況引起動脈粥樣硬化斑塊持續(xù)積累、破裂或侵蝕，血小板聚集和血栓形成，導致管腔狹窄或冠狀動脈痙攣，導致供氧減少，引起ACS；SCAD 患者形成血栓的風險高，再發(fā)心血管事件概率高，這也是其反復住院的重要原因。發(fā)達國家通過心臟康復使得本國心血管疾病的發(fā)生率、死亡率、再入院率明顯下降［2］，醫(yī)療費用降低。國外薈萃分析顯示，以運動為基礎的心臟康復可使冠心病患者1 年內(nèi)猝死風險降低45%；心肌梗死后患者全因死亡率降低8%～37%，心血管病死率降低7%～38%［2］。

運動耐量是指有氧運動所能達到/承受的最大運動量，運動時心率要求達到最大心率的50%～90%，可以通過運動負荷試驗測量得出，常用代謝當量（METs）來衡量。臨床上普遍使用退伍軍人特定活動問卷（VSAQ）、6 min 步行試驗快速而準確測算METs 值。國內(nèi)外心臟康復指南及學者研究結(jié)果均顯示，運動耐量反應心、肺、骨骼肌的整體功能，在心臟康復中用于界定危險分層、指導日常生活、制定運動處方、評定康復效果，貫穿于心臟康復整個過程，是核心指標之一［1-2］。目前，我國少有學者圍繞社區(qū)SCAD 患者運動耐量現(xiàn)狀及其影響因素開展研究，基于此背景，本研究主要調(diào)查社區(qū)規(guī)范管理SCAD 患者運動耐量及其影響因素，分析其心臟康復客觀需求，期望為后期社區(qū)心臟康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年1 月，采用整群抽樣法，選取在首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)（community health information system，CHIS）（醫(yī)生工作站）規(guī)范管理、＜75 歲的980 例SCAD 患者為研究對象。納入標準：（1）被三級醫(yī)院明確診斷為慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病或ACS（ST 段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死）之后穩(wěn)定的病程階段；（2）在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立健康檔案，由社區(qū)全科醫(yī)生提供家庭醫(yī)生簽約一對一服務，包括預約就診、定期病情評估、健康教育、心理咨詢、雙向轉(zhuǎn)診等；（3）每年至少4 次面對面隨訪，評估2 次隨訪之間患者臨床癥狀、服藥情況、有無并發(fā)癥、生化指標是否達標等；（4）符合管理標準，即須接受癥狀與體征變化的監(jiān)測，定期測量BMI與血壓（至少1 月1 次）、定期進行實驗室檢查［血脂/血糖/肝腎功能等（3 個月1 次）、心電圖（3 個月1次）、超聲心動圖（必要時）等］，接受藥物及非藥物治療，接受專科隨訪（病情穩(wěn)定者3～6 個月1 次，病情不穩(wěn)定者及時轉(zhuǎn)診至?？疲Ｅ懦龢藴剩何催_到納入標準中規(guī)范管理要求；不愿意參與問卷調(diào)查者。本研究已通過首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2017-FXHEC-KY034），研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表：通過查閱文獻對國內(nèi)外心臟康復相關指南/專家共識進行梳理和分析，自行設計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：（1）基本情況：性別、年齡；身高、體質(zhì)量（現(xiàn)場測量，測量工具：DHM-301A 人體脂肪測量儀）吸煙、飲酒等基本資料；心臟病病史及治療情況、合并癥情況、藥物治療及服藥依從性情況［服藥依從性采用中文版8 條目Morisky 服藥依從性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）評價，該量表由學者Morisky 于1986 年編制，后于2008 年將4 條目改進為8 條目，2012 年司在霞等［3］將其漢化。MMAS-8 共有2 項正向評分，6 項負向評分，總分越高，服藥依從性越好。其中8 分為用藥依從性好，6～7 分為用藥依從性一般，＜6 分為用藥依從性差。MMAS-8 的Cronbach's α 系數(shù)為0.81，信度較好］、SCAD 危險因素控制情況［包括血壓（現(xiàn)場測量，測量工具：動態(tài)血壓監(jiān)測儀，型號KC-2110，陜西康康盛世電子科技有限公司生產(chǎn)）、血糖、低密度脂蛋白膽固醇（靜脈血指標，健康檔案中獲取，調(diào)查前3 個月內(nèi)）等指標的控制情況］、運動情況。（2）運動狀態(tài)：是否規(guī)律運動（回答“否”為不規(guī)律運動，回答“是”則繼續(xù)回答運動頻率、強度、時間等問題）、運動強度和每次運動時間、是否有運動指導。其中運動強度根據(jù)2017 年國家體育總局發(fā)布的《全民健身指南》［4］規(guī)定的不同體育健身活動方式的運動強度、持續(xù)時間和運動頻率劃分，見表1。

表1 不同體育健身活動方式的運動強度、持續(xù)時間和運動頻率Table 1 Exercise intensity，duration and frequency in different modes of exercise

1.2.2 VSAQ（表2）：VSAQ 為1 份活動列表，從上至下，活動難度越來越大，通過詢問患者“以下哪項活動，是您能夠從事的最大運動（在進行這項活動時，不會引發(fā)疲勞、氣短、胸部不適或其他讓您想停止活動的癥狀）”，估算患者的耐受運動量水平，常用于評估患者日常生活活動能力和運動耐力篩查?；颊咴谠擁椈顒酉聞澗€后，結(jié)合患者年齡可預測受試者最大運動耐量（METsMax=4.7+0.97×VSAQ得分-0.06×年齡）（r=0.64）。

表2 退伍軍人特定活動問卷Table 2 Veterans Specific Activity Questionnaire

1.3 診斷標準

1.3.1 BMI 分級：BMI＜18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常體質(zhì)量，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI ≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.3.2 SCAD 危險因素控制目標：參照《冠心病心臟康復基層指南（2020 年）》［5］、《血脂異?；鶎釉\療指南（2019 年）》［6］建議，降壓靶目標為＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L ［高?；颊週DL-C ≥4.9 mmol/L 或總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L、糖尿病患者1.8 mmol/L ≤LDL-C＜4.9 mmol/L 或3.1 mmol/L ≤TC＜7.2 mmol/L 且年齡≥40 歲、高血壓合并2 項及以上危險因素包括吸煙、年齡（男性＞45 歲、女性＞55歲）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L（40 mg/dL）］ /＜1.8 mmol/L （極高危患者：ASCVD 包括ACS、SCAD、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）；血糖控制目標為糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%。（3）《冠心病心臟康復基層指南（2020 年）》［5］對冠心病患者運動危險分層的依據(jù)之一是“功能儲備”，＞7.0 METs為低危、5.0～7.0 METs 為中危、＜5.0 METs 為高危?！肮δ軆洹眴挝灰酁镸ETs，可體現(xiàn)運動耐量。本研究以運動耐量7.0 METs 為界，依據(jù)VSAQ 測得的METs 值分為運動耐量≤7.0 METs 組和運動耐量＞7.0 METs 組。

1.4 調(diào)查過程與質(zhì)量控制

1.4.1 問卷的設計階段：根據(jù)2 輪預調(diào)查結(jié)果對調(diào)查問卷進行修改，去除晦澀、難懂詞匯，最終形成正式問卷，特定活動問卷為臨床統(tǒng)一認可的量表，保證了測評標準的科學性。

1.4.2 問卷調(diào)查實施階段：正式調(diào)查前，由課題組主要負責人對調(diào)查員（全科醫(yī)生或社區(qū)護士）進行統(tǒng)一培訓，調(diào)查員正式調(diào)查前告知研究對象本研究的研究目的、研究意義和調(diào)查內(nèi)容，然后對各自簽約的、規(guī)范管理的SCAD 患者進行“面對面”的問答式紙質(zhì)問卷調(diào)查。每例調(diào)查時間＜20 min，確?，F(xiàn)場環(huán)境安靜、無圍觀者；對于被調(diào)查者不太明白的問題，調(diào)查員給予準確合理的解答或解釋，或由課題組成員親自解釋；在回收問卷過程中調(diào)查員仔細核查，對所有數(shù)據(jù)異常值、缺失值進行核查；對空缺項及時追問后進行填補，保證回收的答卷中無漏填、錯填，而且確保填答字跡清楚。

1.4.3 資料整理與錄入階段：全部問卷回收完成后再次審核，剔除無效問卷（數(shù)據(jù)不符合邏輯或血壓、血糖值、運動耐量值缺失等），然后進行統(tǒng)一編碼；采用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫并錄入資料。數(shù)據(jù)錄入后，統(tǒng)計分析前，再次核對，確保所有數(shù)據(jù)的準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析探討SCAD 患者運動耐量的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征

980 例SCAD 患者中男535 例（54.6%）、女445例（45.4%），＜65 歲348 例（35.5%）、 ≥65 歲632例（64.5%）、接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術者181 例（18.5%）。SCAD 患者中合并高血壓792 例（80.8%）、合并糖尿病453 例（46.2%）、合并高尿酸血癥56 例（5.7%）、血壓達標者908 例（92.7%）。

2.2 SCAD 患者運動情況

有727 例（74.2%）SCAD 患者為規(guī)律運動，634 例（87.2%）SCAD 患者運動強度為低運動強度，396 例（40.4%）SCAD 患者有運動指導，619 例（63.2%）SCAD 患者的運動耐量為5.0～7.0 METs，其余結(jié)果見表3。

表3 980 例SCAD 患者運動情況［例（%）］Table 3 Exercise in 980 patients with SCAD

2.3 運動耐量≤7.0 METs 組和運動耐量>7.0 METs組SCAD 患者臨床資料比較

運動耐量≤7.0 METs 組SCAD 患者的性別、年齡、PCI 術接受情況、糖尿病患病情況、血壓達標情況、規(guī)律運動情況、運動強度、每次運動時間與運動耐量＞7.0 METs 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 運動耐量≤7.0 METs 組和運動耐量＞7.0 METs 組SCAD 患者臨床資料比較［例（%）］Table 4 Comparison of clinical data of SCAD patients in the exercise tolerance ≤7.0 METs and exercise tolerance ＞7.0 METs groups

2.4 SCAD 患者運動耐量影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以運動耐量為因變量（賦值：≤7.0 METs=0，＞7.0 METs=1），以表4 中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示性別、年齡、是否患有糖尿病、血壓控制是否達標、是否規(guī)律運動、運動強度是SCAD 患者運動耐量水平的影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 SCAD 患者運動耐量影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of exercise tolerance in patients with SCAD

3 討論

3.1 社區(qū)規(guī)范管理SCAD 患者參與心臟康復具有重要意義

2020年公布的《中國心血管健康與疾病報告2019》［7］推算我國冠心病患者有1 100 萬例，已成為城鄉(xiāng)居民致殘、致死的最主要原因之一。PCI 術可疏通狹窄、堵塞的冠狀動脈，快速恢復患者心肌血供，短期改善心絞痛癥狀［8-9］，但PCI 術后患者出現(xiàn)主要不良心血管事件的風險仍很高，主要包括心源性死亡、心力衰竭、卒中、惡性心律失常等［10-11］。研究同時表明，血運重建手術和藥物治療并不能長期、持續(xù)改善冠心病患者的心功能和預后，部分患者PCI 治療后出現(xiàn)運動耐力下降、焦慮、精神狀態(tài)不佳等現(xiàn)象，預后不佳導致無法回歸正常生活，生活質(zhì)量嚴重下降［12］，并且可能存在心絞痛反復發(fā)作、運動耐量下降等問題［13-14］。

心血管疾病二級預防/心臟康復通過危險因素管理，實現(xiàn)患者血脂、血糖、血壓、體質(zhì)量達標；同時督促患者戒煙，進行營養(yǎng)管理和心理調(diào)節(jié)；通過運動康復進一步干預血脂、血糖、血壓、體質(zhì)量和精神壓力，達到軀體、心理和情感的最佳狀態(tài)，是心臟康復的基石，其中運動訓練不僅是增加體力活動，而且被認為是二級預防方案中唯一降低發(fā)病和死亡風險、改善功能儲備、提高生活質(zhì)量的部分［15］。以運動為基礎的心臟康復可改善冠心病、心力衰竭患者的心功能和運動耐量［16-20］，急性心肌梗死PCI 患者持續(xù)運動康復可有效改善冠狀動脈循環(huán)，增強心功能，提高運動耐量［21］，提高生活質(zhì)量［22］。

全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）研究數(shù)據(jù)表明，冠心病患者出院后6 個月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達25%，4 年累積病死率高達22.6%，死亡患者中有50%死于再發(fā)心肌梗死。即使存活，30%的患者活動受限，30%的患者無法正常工作，45%的患者存在焦慮抑郁［23］。冠心病患者出院后回歸社區(qū)，隨著病程變化演變成SCAD 患者，群體數(shù)量大，經(jīng)PCI 治療或未經(jīng)血運重建者均面臨再發(fā)心血管事件、再住院，甚至死亡的風險，需要長期的、維持性的治療和康復，如果單靠階段性住院治療，?；ㄙM大且達不到很好的效果，因而社區(qū)-家庭心臟康復成為了SCAD 患者健康管理的重要手段［24-25］。

3.2 社區(qū)規(guī)范管理SCAD 患者運動耐量現(xiàn)狀及其影響因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)SCAD 患者運動耐量≤7.0 METs 所占比例為89.0%左右，參照VSAQ，這些患者運動受限、生活質(zhì)量下降。國外研究結(jié)果顯示，20～60 歲健康人群平均運動耐量為10 METs［26］，冠心病患者運動耐量下降40%～60%［27］。國內(nèi)對于急性心血管事件1 年以上的患者運動耐量情況的研究涉及較少。本轄區(qū)規(guī)范管理SCAD 患者運動耐量低于國外冠心病患者運動耐量。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示性別、年齡≥65 歲、糖尿病、血壓達標、是否規(guī)律運動、運動強度是SCAD 患者運動耐量減低的獨立危險因素。相關學者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1 歲，攝氧量下降0.1 METs，提示隨著年齡增加，運動耐量下降［23］。在運動能力方面，女性在柔韌、技巧等運動能力方面優(yōu)于男性，而男子則在力量、速度和爆發(fā)力方面更勝一籌，因此男性冠心病患者運動耐量優(yōu)于女性冠心病患者。平素規(guī)律運動、中高強度運動者運動耐量優(yōu)于不運動、低強度運動者的運動耐量。血壓控制達標者運動耐量優(yōu)于血壓不達標者，因為血壓不達標或波動較大，患者多有頭暈等不適，并且運動后血壓波動更大，甚至出現(xiàn)高血壓危象，限制患者規(guī)律運動及進行中高強度運動，故而導致運動耐量低。糖尿病是冠心病患者運動耐量減低的獨立危險因素，究其原因為2 型糖尿病患者存在微血管病變、能量代謝異常、胰島素抵抗、自主神經(jīng)功能紊亂，引起左心室舒張功能下降、血管舒張功能障礙、心室肥厚等，影響患者運動時的心肌供血、供氧及周圍器官功能，從而限制其運動耐量。

綜上所述，社區(qū)全科醫(yī)生在管理SCAD 患者時，做好二級預防工作的同時，需要綜合管理血壓、血糖等指標，為患者制定合理的運動計劃、選擇合理的運動類型等。老年冠心病患者的特點是共病多、并發(fā)癥多、合并用藥多、藥物之間的相互作用增多，病情常比較復雜，二級預防不僅是藥物治療還要結(jié)合運動康復。

3.3 對社區(qū)醫(yī)務人員的建議與啟示

目前我國針對冠心病患者的運動治療尚未普及，冠心病運動康復治療在冠心病社區(qū)管理中的應用嚴重不足，甚至有些全科醫(yī)生認為冠心病患者運動是不安全的［28］。丁榮晶等［25］研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院引導、社區(qū)主導的家庭心臟自助康復模式是一種有效、安全的心血管疾病慢性期管理模式。國內(nèi)一項針對急性心肌梗死患者經(jīng)PCI 術后Ⅱ、Ⅲ期心臟康復的安全性和有效性研究顯示，在心內(nèi)科醫(yī)生與全科醫(yī)生密切合作的基礎上，以社區(qū)為基礎的PCI 術后心臟康復，通過簡單而安全的運動方式提高急性心肌梗死患者的生活質(zhì)量，包括提高心室射血分數(shù)、運動耐量和身體狀況。急性心肌梗死患者PCI 后Ⅲ期心臟康復是可行的、安全的、有效的［29］。因此，社區(qū)心臟康復并不是全科醫(yī)生的禁區(qū)，以后也不會是盲區(qū)，全科醫(yī)生在?？漆t(yī)生指導下，或經(jīng)過心臟康復培訓并掌握心臟康復方法后，在嚴格的臨床評估、危險分層后制定合理的運動處方，可以先在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)開展心臟康復，使患者獲益，最終過渡到家庭康復，為患者制定運動處方，通過遠程控制/監(jiān)督患者的家庭康復，并定期隨訪。建議基層醫(yī)生掌握常見日?；顒?、職業(yè)活動和體育活動對應的運動強度（參考“各種身體活動和運動的能量消耗水平”），根據(jù)患者實際運動耐量指導患者在社區(qū)和家庭進行相應強度的運動訓練。

前期研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)生對SCAD 患者社區(qū)心臟康復的認知水平亟待提高［28］。社區(qū)全科醫(yī)生應不斷更新冠心病及其合并癥的知識、學習社區(qū)心臟康復的內(nèi)容，并將所學新知識、新進展在臨床實踐中加以應用，優(yōu)化SCAD 患者的健康管理，提高其生活質(zhì)量。

本研究僅選取了北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范管理的SCAD 患者作為研究對象，調(diào)查結(jié)果尚不能代表所有冠心病患者運動耐量情況，但該研究在一定程度上反映了社區(qū)規(guī)范管理SCAD 患者的運動強度，反映其心臟康復客觀需求，并可為后期指導患者日常生活、開展社區(qū)心臟康復、制定運動處方、評定康復效果提供參考。

作者貢獻：楊玲、杜雪平負責文章的構(gòu)思與設計、文章的可行性分析；楊玲、董玉明負責文獻/資料整理、論文撰寫與修訂；楊玲、董建琴負責文獻/資料收集、英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。