邢丙楠

（河南宏力醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453400）

膜性腎病是臨床治療常見的病理類型。這是一種以腎小球基底膜上皮免疫復(fù)合物沉積并伴基底膜彌漫性增厚的腎臟疾?。?］。部分膜性腎病可明確其病因（繼發(fā)于其他腎?。?。但大部分無明確的繼發(fā)因素，此類為特發(fā)性膜性腎病。有關(guān)研究表明，特發(fā)性膜性腎病可于任何年齡段，多見于中老年人群［2］。當(dāng)前臨床治療該病癥多采用糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺，但臨床副作用較多。本研究針對特發(fā)性膜性腎病多采用單用他克莫司或者他克莫司配合小劑量糖皮質(zhì)激素治療，效果明顯，副作用較少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2020 年3 月～2022 年3 月期間河南宏力醫(yī)院收治的80 例特發(fā)性膜性腎病患者。研究分組采用患者自愿的方式，依據(jù)用藥方式命名分為單一組與聯(lián)合組，每組各40 例。單一組:男28 例，女12 例;年齡分布45～65 歲，平均（51.63±4.72）歲;病程2～9 個(gè)月，平均（5.14±0.44）個(gè)月;病理分期:I 期2 例，Ⅱ期29 例，Ⅲ期11（9）例。聯(lián)合組:男31例，女9 例;年齡分布43～67（53.11±4.41）歲;病程4～10 個(gè)月，平均（4.96±0.48）個(gè)月;病理分期:I 期1 例，Ⅱ期26 例，Ⅲ期14（12）例。對比兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者在入院后均實(shí)施常規(guī)治療，護(hù)理要點(diǎn)為低鹽低脂飲食，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量。結(jié)合患者的血壓、血脂水平、水腫情況給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及他汀類調(diào)脂藥物、利尿劑等藥物。兩組患者選用的他克莫司（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084514）。單一組的治療采用他克莫司，用法:餐前1h 口服1～2mg q12h 治療1 周。1 周后檢測他克莫司血藥濃度，結(jié)合檢測結(jié)果調(diào)整藥量于4～10ng/mL 范圍內(nèi)，后每月查他克莫司血藥濃度，根據(jù)藥物濃度調(diào)整用藥劑量，足量應(yīng)用6 個(gè)月，無效后停用。

聯(lián)合組的治療采用他克莫司（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084514）聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片（華中藥業(yè)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021526 進(jìn)行治療。用法:每日20～40mg，癥狀減輕后減量，每隔2～4 周減少5m，減量至10mg/天后并維持。他克莫司用法同單一組。

1.3 指標(biāo)選擇

腎臟功能指標(biāo)：對比兩組治療前后血清肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）、24h 尿蛋白定量水平。不良反應(yīng)：對比兩組患者治療期間的不良反應(yīng)，包括肝功能損傷、呼吸道感染、惡心嘔吐、血糖升高等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS24.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，對所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，組間比較選取獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較選取配對樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料選取%表示，選取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異存在顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎臟功能指標(biāo)比較（見表1）

表1 兩組血清Scr、白蛋白、24h 尿蛋白定量比較（±s）

表1 兩組血清Scr、白蛋白、24h 尿蛋白定量比較（±s）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與治療后比較，P＜0.05

組別時(shí)間 Scr（μmol/L）單一組治療前 70.95±6.86治療后 81.74±6.471）聯(lián)合組治療前 71.27±6.84治療后72.48±5.541）2）白蛋白（g/L）22.78±2.62 24.25±2.781）22.81±2.55 35.97±3.541）2）24h 尿蛋白定量（g）9.52±1.78 1.97±0.061）10.53±1.17 1.62±0.041）2）

2.2 兩組不良反應(yīng)比較（見表2）

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較 例

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是腎病綜合征中較為常見的一種疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高。本病特點(diǎn)病程較長，易反復(fù)發(fā)作，對病人的身心健康影響較大［3］。特發(fā)性膜性腎病以潛伏期長為特征，對患者危害極大?；颊甙l(fā)病后，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥，并伴有水腫、血脂升高等癥狀［4］。患者小便泡沫多，還可能伴有高血壓，出現(xiàn)頭暈、頭昏等不適等癥狀。

治療特發(fā)性膜性腎病可采用非免疫性的治療方法。非免疫治療多針對腎功能正常且蛋白尿較少的患者，還可通過控制血壓、抗凝、低鹽飲食等手段，使疾病癥狀得到緩解。免疫治療需要結(jié)合蛋白尿的程度、病程以及腎功能受損的情況來進(jìn)行，不能為了避免嚴(yán)重的并發(fā)癥而盲目治療。特發(fā)性膜性腎病目前臨床上常用的治療方法是途徑糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺結(jié)合。此法雖有效，但對病人肝功能損害嚴(yán)重，容易引起感染、性腺抑制等不良反應(yīng)。醋酸潑尼松為糖皮質(zhì)激素，對免疫性炎癥性疾病有較好的作用，其優(yōu)點(diǎn)是抗炎、抗過敏、免疫抑制，能防止和抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)過敏反應(yīng)的延遲，還能降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，抑制白介素的釋放，減少T 淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，避免免疫反應(yīng)的膨脹。他克莫司與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可使特發(fā)性膜性腎病的典型癥狀得到緩解，免疫反應(yīng)減弱。但受限于藥物的時(shí)效和劑量，其治療效果有限。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，作為一種新型鈣調(diào)蛋白酶抑制劑，他克莫司的免疫抑制效果非常好。其作用機(jī)理是阻斷鈣依賴性信號的傳導(dǎo)途徑，抑制T 細(xì)胞核因子在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的活化，釋放對炎性因子的干擾。對尿蛋白含量的降低能起到促進(jìn)和減少腎功能損害的作用。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，對免疫和炎性反應(yīng)均有抑制作用，不良反應(yīng)率較低。血清SCR、白蛋白、24h 尿蛋白定量作為腎功能指標(biāo)，可反映腎功能損害程度。特發(fā)性膜性腎病，由于發(fā)病后蛋白尿持續(xù)大量，造成腎小球?yàn)V膜損傷。研究表明，兩組患者在治療前比較血清Scr、白蛋白和24h 尿蛋白定量，差異不明顯（P＞0.05）;治療后聯(lián)合組Scr 和24h 尿蛋白的定量水平低于單獨(dú)組，血清白蛋白水平高于單獨(dú)組（P＜0.05），表明特發(fā)性膜性腎病的他克莫司聯(lián)合使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療對提高臨床蛋白尿水平有幫助。他克莫司能抑制細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的T 細(xì)胞核活化因子，能阻斷其轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞核的過程，能破壞炎性因子的T 細(xì)胞的增殖，對促進(jìn)免疫抑制的B 細(xì)胞的繁殖起到阻礙作用。應(yīng)用過多糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病容易造成不良反應(yīng)，由于患者對藥物耐受程度的差異，如果過量用藥會(huì)容易導(dǎo)致肝功能受損、呼吸道感染、惡心嘔吐、血糖升高等情況，因此合理控制劑量對改善治療效果有一定幫助。本研究采用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，避免了機(jī)體功能受到大劑量藥物的損害。聯(lián)合組患者不良反發(fā)生率為12.50%，比單組患者的27.50%有所下降。說明用藥的一些方法可以幫助減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少藥物對身體的損害。

綜上所述，應(yīng)用他克莫司配合小劑量糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病，在保證臨床療效的同時(shí)，又能確保安全性，體現(xiàn)臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。