楊 俊 冉 兵 鄧 欣 溫新院 付 敏 陳新榮 鐘 瓊 劉 勇吳 韻 王 麗 魏 俊△

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1 疼痛科；2 信息科，贛州 341000）

極外側(cè)型腰椎間盤突出 (extreme lateral lumbar disc herniation, ELLDH) 特指腰椎間盤突出髓核位于椎間孔內(nèi)和（或）椎間孔外，是腰椎間盤突出的一種特殊類型[1]。經(jīng)典ELLDH 分型包括：陳仲強(qiáng)等[2]依據(jù)髓核移位位置提出的Ia-IIb 型和周躍等[3]依據(jù)髓核在孔內(nèi)、孔外位置提出的I-III 型，以上兩種分型對指導(dǎo)手術(shù)和解釋癥狀具有重要意義。蒲俊剛等[4]發(fā)現(xiàn)部分ELLDH 病人突出物不僅位于椎間孔內(nèi)或（和）外，同時位于椎管內(nèi)，并將合并椎管內(nèi)突出的ELLDH 歸為IV 型，豐富了ELLDH 分型，對臨床治療ELLDH 具有一定意義。

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，全脊柱內(nèi)鏡下治療ELLDH 已取得了巨大的進(jìn)步和可靠的療效，然而既往報道病例均基于以上分型。最近，孫海濤等[5]應(yīng)用術(shù)中CT 圖像，依據(jù)突出的髓核與神經(jīng)根的位置關(guān)系將ELLDH 分為I 型（Kambin 三角內(nèi)型）、II 型（Kambin 三角外型）和III 型（混合型），分別采取Kambin 三角內(nèi)、Kambin 三角外和調(diào)整角度及深度的Kambin 三角內(nèi)入路完成手術(shù)，體現(xiàn)了術(shù)中CT 輔助手術(shù)治療ELLDH 的優(yōu)勢。既往研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中CT 導(dǎo)航輔助脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療ELLDH 具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)優(yōu)勢[6,7]。臨床病例發(fā)現(xiàn)，ELLDH 可同時合并椎管內(nèi)突出、椎管骨性狹窄或（和）椎間孔骨性狹窄，而這些復(fù)雜類型情況并未包括在前述的ELLDH 分型中，以及脊柱內(nèi)鏡是否可治療此類復(fù)雜類型ELLDH 仍未被闡述。本研究在周躍等[3]三分型基礎(chǔ)上，提出將ELLDH合并同節(jié)段椎管內(nèi)突出或合并同節(jié)段椎管骨性狹窄或（和）同節(jié)段椎間孔骨性狹窄稱為復(fù)雜型極外側(cè)腰椎間盤突出（IV 型，complex extreme lateral lumbar disc herniation, C-ELLDH）。脊柱內(nèi)鏡下治療C-ELLDH 涉及多個神經(jīng)致壓病灶點，術(shù)中需精準(zhǔn)去除多個病灶靶點，這對微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)。迄今，仍無研究探索和總結(jié)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 治療C-ELLDH 的可行性及療效和安全性。

本研究團(tuán)隊?wèi)?yīng)用CT 導(dǎo)航PELD 治療各類腰椎間盤突出的研究顯示，術(shù)中應(yīng)用CT 導(dǎo)航利于精準(zhǔn)、安全術(shù)中置管，精準(zhǔn)靶點病灶去除和神經(jīng)減壓[6,7]。鑒于此，本研究擬應(yīng)用術(shù)中CT 導(dǎo)航優(yōu)勢，探索術(shù)中CT 引導(dǎo)PELD 治療C-ELLDH 的可行性及療效與安全性。

方 法

1.一般資料

本研究通過贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號LLSC-2021062201），入組病人均已簽署知情同意書。選取2019 年11 月至2022年4 月疼痛科收治的復(fù)雜型極外側(cè)腰椎間盤突出病人且行CT 引導(dǎo)PELD 手術(shù)病人20 例，其中男11例，女9 例，平均年齡為(64.7±6.7)歲，平均病程(3.4±4.6)個月。L2～3節(jié)段1 例，L3～4節(jié)段1 例，L4～5節(jié)段9 例，L5S1節(jié)段9 例。10 例ELLDH 為合并同節(jié)段椎管內(nèi)髓核突出（見圖1A），5 例ELLDH 合并同節(jié)段椎間孔骨性狹窄（見圖1B），5 例ELLDH合并同節(jié)段椎管骨性狹窄（見圖1C）。所有病人均有不同程度的下肢放射性疼痛、麻木，15 例病人伴有腰臀部疼痛，入組病人基本信息見表1。

表1 納入病人基本信息

圖1 CT 引導(dǎo)PELD 治療復(fù)雜型ELLDH 術(shù)中圖像

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腰椎CT 和MRI 顯示ELLDH合并同節(jié)段椎管內(nèi)突出，或合并椎管內(nèi)和（或）椎間孔骨性狹窄（見圖1）；② 存在≥2 個病灶壓迫靶點或多神經(jīng)根累及癥狀（常同時出現(xiàn)出口根和行走根根性癥狀）；③伴神經(jīng)功能損傷（如神經(jīng)支配區(qū)域感覺、肌力下降）；④癥狀和神經(jīng)損傷與致壓靶點一致；⑤均行CT 引導(dǎo)PELD 手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型腰椎間盤突出和非復(fù)雜型極外側(cè)腰椎間盤突出；②術(shù)前有明顯腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫≥II°，同節(jié)段腰椎間盤二次手術(shù)者；③交流困難不能良好配合局部麻醉手術(shù)；④伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病如有嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受俯臥位；⑤糖尿病血糖控制不佳；⑥有出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全。

2. 方法

手術(shù)方法：病人入CT 介入手術(shù)室，取俯臥位，胸部和髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。暴露腰部手術(shù)野，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。術(shù)前 CT 掃描（西門子螺旋 CT SOMATOM Spirit）顯示突出物位置。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，采用1%利多卡因10 ml 行手術(shù)入路局部浸潤麻醉，聯(lián)合右美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵入鎮(zhèn)靜。依據(jù)病人術(shù)中CT 掃描圖像、病灶位置設(shè)計最優(yōu)穿刺路徑，使術(shù)中可兼顧處理外側(cè)突出物和椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)病灶。在CT 導(dǎo)航下取12#×150 mm 穿刺針經(jīng)設(shè)計入路穿刺至目標(biāo)位置（對于合并椎管內(nèi)病灶病人，穿刺頭傾角度適當(dāng)?shù)推剑?，對?cè)穿刺針則進(jìn)入椎間盤內(nèi)通過注射亞甲藍(lán)、碘海醇混合液（亞甲藍(lán)1 ml + 碘海醇9 ml 配伍）2～4 ml 行椎間盤造影，經(jīng)術(shù)中間斷CT 掃描顯示椎間盤破損區(qū)域、極外側(cè)突出物和穿刺引導(dǎo)針位置，最終確認(rèn)穿刺針位于術(shù)前設(shè)計的最佳靶點位置，置入內(nèi)鏡導(dǎo)絲，尖刀片切開穿刺點皮膚約7 mm，順導(dǎo)絲旋入1～2 級擴(kuò)張管，取4 號克氏針，CT 引導(dǎo)下使克氏針固定于上關(guān)節(jié)突尖部，確認(rèn)角度合適后，旋入3～5 級擴(kuò)張?zhí)坠埽萌牍ぷ魍ǖ?，CT掃描示工作通道位置和角度合適，再用內(nèi)鏡下專用環(huán)據(jù)去除部分上關(guān)節(jié)突，再次旋轉(zhuǎn)擠進(jìn)工作通道，使通道利于處理椎管內(nèi)和椎間孔內(nèi)病灶。再次CT 掃描明確工作通道、病灶及神經(jīng)根間位置關(guān)系。內(nèi)鏡下取出環(huán)除的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，應(yīng)用雙極射頻電極電凝止血，切割軟組織，暴露黃韌帶、椎體后緣和后縱韌帶，應(yīng)用高速可彎骨微動力磨鉆（DK-O-MVS，中國）充分磨除椎間孔和（或）椎體后緣增生骨質(zhì)，取出椎管內(nèi)和椎間孔病灶組織，同時咬除神經(jīng)根背側(cè)增厚黃韌帶組織，內(nèi)鏡可視充分暴露減壓行走根、出口根和腋下區(qū)域，逐漸向外上旋轉(zhuǎn)工作通道，沿出口神經(jīng)根方向探查外口突出物，取出椎間孔外突出物，去除神經(jīng)根背側(cè)粘連組織，充分暴露、減壓行走及出口神經(jīng)根外口。鏡下觀察致壓病灶去除，神經(jīng)根松弛、搏動好、減壓充分，術(shù)后再次行CT 掃描確認(rèn)病灶完全去除，神經(jīng)根回位，退出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合1 針，外貼無菌敷料。

術(shù)后處理：術(shù)后3 天予以甘露醇125 ml，靜脈點滴，每日2 次；地塞米松磷酸鈉10 mg，靜脈推注，每日1 次。術(shù)后2 小時可佩戴腰圍下地活動，單次活動10 分鐘，術(shù)后第2 天開始直腿抬高功能訓(xùn)練。術(shù)后第4 周開始行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3 個月無特殊不適，可正常生活工作。

3. 觀察指標(biāo)

采用疼痛數(shù)字分級評分法 (numerical rating scale,NRS) 評估病人術(shù)前、術(shù)后1 天、1 周、1 個月和12個月的疼痛情況；應(yīng)用日本骨科協(xié)會評分 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 評估病人術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月和12 個月的腰椎功能恢復(fù)情況；采用改良 MacNab 療效評價病人術(shù)后優(yōu)良率，同時記錄病人術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。出院后通過門診或電話方式進(jìn)行隨訪。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 25.0 軟件處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用配對t檢驗和重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P< 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

20 例病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，其中15 例(75%)術(shù)中應(yīng)用環(huán)據(jù)和高速動力磨鉆行椎間關(guān)節(jié)或椎體增生骨質(zhì)部分去除術(shù)，平均手術(shù)時間為 (150.2±40.7) min，平均住院天數(shù)為 (8.3±2.5)天。20 例病人均獲得隨訪，無失訪病例。3 例術(shù)后1 天NRS 評分> 3 分，考慮與術(shù)后神經(jīng)根水腫有關(guān)。1 例術(shù)后表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域燒灼感，考慮術(shù)中神經(jīng)根被工作通道擠壓損傷有關(guān)，術(shù)后行神經(jīng)根阻滯后癥狀好轉(zhuǎn)。1 例術(shù)后癥狀緩解不明顯，考慮與椎間孔骨性狹窄減壓不徹底有關(guān)，術(shù)后1 周再次行CT引導(dǎo)脊柱內(nèi)鏡下椎間孔骨性狹窄磨除，術(shù)后根性疼痛癥狀得以有效改善。隨訪期間，均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例（見表2）。

表2 術(shù)后研究結(jié)果

病人術(shù)后疼痛均較術(shù)前明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F= 137.6,P< 0.001)。NRS 評分從術(shù)前6.8±0.9降至術(shù)后1 天3.1±1.1 (t= 14.09,P< 0.001)，術(shù)后1周1.5±0.1 (t= 16.00,P< 0.001)，術(shù)后1個月1.3±0.8(t= 18.66,P< 0.001)和術(shù)后12 個月0.9±0.7 (t= 21.81,P< 0.001)，見圖2A。

圖2 術(shù)后NRS 評分和JOA 評分結(jié)果

病人術(shù)后腰椎功能均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F= 868.7,P< 0.001)。JOA 評分從術(shù)前 4.7±1.3，升至術(shù)后1 周 17.9±1.3 (t= -36.05,P< 0.001)，術(shù)后1 個月20.5±1.1 (t= -47.98,P< 0.001)和術(shù)后12個月26.2±1.6 (t= -54.56,P< 0.001)，見圖2B。

術(shù)后12 個月MacNab 療效評定結(jié)果顯示：優(yōu)：15 例，良：4 例，可：1 例，差：0 例，總體優(yōu)良率為 95% (19/20)。

討 論

ELLDH 是腰椎間盤突出癥的特殊類型，該類型腰椎間盤突出病人一般發(fā)病年齡大、根性癥狀重、影像學(xué)漏診率高[8]。目前ELLDH 最常用的分型為周躍提出的依據(jù)CT 或MRI 突出物位置分型法，即椎間孔內(nèi)型（I 型）、椎間孔外型（II 型） 和混合型（III型），該分型指導(dǎo)了ELLDH 脊柱內(nèi)鏡下治療，被廣泛應(yīng)用[3]。隨后，有研究者將合并椎管內(nèi)突出的ELLDH 歸為IV 型，進(jìn)一步豐富了ELLDH 分型[4]。劉偉等[9]將ELLDH 同時合并其他腰椎疾病（如合并同節(jié)段腰椎不穩(wěn)、臨近節(jié)段腰椎間盤突出等）定義為復(fù)雜型（V 型）ELLDH。這樣分型雖然可以涵蓋所有不同影像學(xué)表現(xiàn)的ELLDH 病人，但在治療方案選擇特別是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)路徑選擇方面無法提供指導(dǎo)。ELLDH 病人病灶靶點精準(zhǔn)判斷是微創(chuàng)精準(zhǔn)病灶清除、神經(jīng)減壓的前提，而該分型所囊括范圍大、可涉及多個節(jié)段，不利于精準(zhǔn)病灶判斷，因此在指導(dǎo)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方面存在不足。

本研究提出的ELLDH 新分型豐富了傳統(tǒng)極外側(cè)突出分型，新分型可囊括單節(jié)段ELLDH 各種影像學(xué)表現(xiàn)，利于診斷和指導(dǎo)脊柱內(nèi)鏡下治療ELLDH。C-ELLDH 往往在椎間孔外、椎間孔內(nèi)和椎管內(nèi)同時存在刺激和壓迫神經(jīng)根的病灶靶點，脊柱內(nèi)鏡治療時需同時多靶點病灶去除，神經(jīng)減壓才能有效。

脊柱內(nèi)鏡下治療ELLDH 已被廣泛報道，并具有較好療效，而既往研究表明術(shù)中應(yīng)用CT 導(dǎo)航使脊柱內(nèi)鏡治療ELLDH 更加精準(zhǔn)、安全，神經(jīng)減壓更為充分，特別對于難度較高的L5S1節(jié)段ELLDH，術(shù)中CT 導(dǎo)航可設(shè)計最佳手術(shù)路徑，避開高髂嵴阻擋，手術(shù)成功率高[5,7,9,10～12]。本研究在術(shù)中CT 導(dǎo)航輔助脊柱內(nèi)鏡下成功手術(shù)治療了20 例復(fù)雜型ELLDH 病人，術(shù)后病人疼痛癥狀顯著改善（平均NRS 評分：術(shù)前6.8±0.9vs.術(shù)后1 天3.1±1.1vs.術(shù)后1 周1.5±0.1vs.術(shù)后1 個月1.3±0.8vs.術(shù)后12個月0.9±0.7），腰椎功能逐漸恢復(fù)（平均JOA 評分：術(shù)前4.7±1.3vs.術(shù)后1 周 17.9±1.3vs.術(shù)后1 個月20.5±1.1vs.術(shù)后12 個月26.2±1.6）。術(shù)后12 個月MacNab 療效優(yōu)良率為 95% (19/20)。由此表明，術(shù)中CT 導(dǎo)航PELD 可安全、有效地治療復(fù)雜型ELLDH，在CT 導(dǎo)航下脊柱內(nèi)鏡治療復(fù)雜型ELLDH 具有可行性。在術(shù)中CT 導(dǎo)航輔助下，脊柱內(nèi)鏡精準(zhǔn)、全面、徹底的祛除病灶靶點，神經(jīng)根充分減壓是治療成功復(fù)雜型ELLDH 的前提。

對于合并椎管內(nèi)病灶的復(fù)雜型ELLDH，病灶同時壓迫出口根和行走根，病人癥狀表現(xiàn)為多根神經(jīng)刺激癥狀，因此在詳細(xì)了解病人下肢疼痛范圍和細(xì)致查體基礎(chǔ)上，需通過影像學(xué)檢查判斷病灶靶點數(shù)量、位置，避免靶點漏診致術(shù)中解壓不徹底和術(shù)后效果不佳。必要時對多個可疑病灶靶點行神經(jīng)根注射激惹確認(rèn)病灶是否為神經(jīng)根致壓點[13]。對于合并椎管內(nèi)或椎間孔骨性狹窄時，需確認(rèn)骨性狹窄神經(jīng)致壓點和致壓范圍，術(shù)中CT 導(dǎo)航設(shè)計手術(shù)路徑需兼顧孔外髓核摘除、椎間孔成型和致壓骨組織去除。術(shù)中應(yīng)用高速動力磨鉆磨除增生骨質(zhì)可減壓被骨性組織壓迫的神經(jīng)根，但對于部分合并椎管內(nèi)（側(cè)隱窩）骨性狹窄的復(fù)雜型ELLDH，需利用可彎高速動力磨鉆和術(shù)中CT 優(yōu)化設(shè)計的工作通道角度才能到達(dá)椎管內(nèi)致壓點進(jìn)行骨質(zhì)磨除和神經(jīng)根減壓。

術(shù)中CT 導(dǎo)航為脊柱內(nèi)鏡治療復(fù)雜型ELLDH提供了條件。首先，術(shù)中CT 掃描圖像可根據(jù)復(fù)雜型ELLDH 病人具體情況，設(shè)計合理個體化的手術(shù)路徑（見圖3A）。其次，術(shù)中間斷CT 掃描圖像可實時明確病灶、工作通道和硬膜囊神經(jīng)根位置關(guān)系，減少神經(jīng)根損傷概率，同時使擴(kuò)張管和工作通道到達(dá)設(shè)計的理想位置（見圖3B）。此外，術(shù)中CT 掃描可個體化設(shè)計椎間孔成型時椎間關(guān)節(jié)切除位置和多少，精準(zhǔn)減壓骨性壓迫病灶，減少椎間關(guān)節(jié)破壞（見圖3C-3E）。最后，術(shù)后即刻CT 掃描，可避免術(shù)中突出物殘留，減壓不徹底等風(fēng)險發(fā)生（見圖3C, 3F）。Soliman 等[14]應(yīng)用術(shù)中CT 導(dǎo)航治療ELLDH，認(rèn)為術(shù)中CT 導(dǎo)航下可為術(shù)者提供更全面的三維解剖信息，利于提高手術(shù)治療的安全性。Oyelese 等[15]在術(shù)中CT 導(dǎo)航下輔助脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路融合術(shù)治療3 例L1～L2節(jié)段巨大椎間盤突出，認(rèn)為術(shù)中CT 導(dǎo)航利于術(shù)者完成高難度脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，可降低術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險。

圖3 1 例復(fù)雜型L5S1 極外側(cè)腰椎間盤突出合并同節(jié)段椎間孔骨性狹窄病例

對于合并椎管內(nèi)病灶的復(fù)雜型ELLDH，手術(shù)路徑設(shè)計時，皮膚穿刺點距中線距離較其他類型更大，術(shù)中需兼顧椎管內(nèi)和椎管外病灶點同時去除，術(shù)中處理病灶時一般先處理椎管內(nèi)致壓病灶，然后旋退工作通道處理椎間孔內(nèi)外病灶，充分減壓后可看見出口根和行走根搏動良好。部分復(fù)雜型ELLDH出口神經(jīng)根的背側(cè)和腹側(cè)均有突出物壓迫，此類病人臨床癥狀重，盲目旋進(jìn)置管易致神經(jīng)根損傷，加重癥狀，本團(tuán)隊穿刺路徑采用傳統(tǒng)TESSYS 技術(shù)，術(shù)中操作時應(yīng)先用環(huán)鋸從上關(guān)節(jié)突尖部開始向內(nèi)下環(huán)除椎間關(guān)節(jié)骨質(zhì)行椎間孔擴(kuò)大成型。CT 導(dǎo)航下可精準(zhǔn)指導(dǎo)調(diào)整、控制椎間孔擴(kuò)大成型范圍，旋進(jìn)工作通道位置和深度，降低神經(jīng)根損傷風(fēng)險。Ran等[6]報道在術(shù)中CT 導(dǎo)航下治療L5S1ELLDH 行椎間關(guān)節(jié)成型時，平均關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞量為33%，認(rèn)為術(shù)中CT 導(dǎo)航最優(yōu)化手術(shù)路徑可較少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞，對脊柱穩(wěn)定性影響小。Bae 等[16]研究表明椎間關(guān)節(jié)保留60%以上，術(shù)后病人療效更佳。術(shù)中CT 導(dǎo)航精準(zhǔn)病灶祛除，可減少手術(shù)局部組織破壞，是保障療效的因素之一。

本研究20 例復(fù)雜型ELLDH 中，3 例術(shù)后1 天NRS 評分> 3 分，考慮與術(shù)后神經(jīng)根水腫有關(guān)。1 例術(shù)后表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域燒灼感，考慮術(shù)中工作通道神經(jīng)根擠壓損傷有關(guān)，術(shù)后行神經(jīng)根阻滯后癥狀好轉(zhuǎn)。1 例病人術(shù)后癥狀緩解不明顯，考慮與椎間孔骨性狹窄減壓不徹底，術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)椎間孔出口神經(jīng)根顯露探查有關(guān)，術(shù)后1 周再次行CT 引導(dǎo)脊柱內(nèi)鏡下椎間孔骨性狹窄磨除，術(shù)后根性疼痛癥狀得以改善?？偨Y(jié)經(jīng)驗我們認(rèn)為神經(jīng)根減壓需嚴(yán)格圍繞椎間孔，按步驟順序，逐步減壓，這樣才能避免減壓不徹底，術(shù)中內(nèi)鏡下減壓按椎間孔內(nèi)下緣、孔壁、椎管內(nèi)病灶、暴露行走根和出口根后，減壓神經(jīng)根腋下部位，然后順出口神經(jīng)根行神經(jīng)根背側(cè)、腹側(cè)全程減壓，最后取出孔外突出物，實現(xiàn)全面減壓是療效保證的前提。減壓順序示意圖見圖4。

圖4 脊柱內(nèi)鏡下復(fù)雜型ELLDH 減壓順序

復(fù)雜型ELLDH 病人因神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重，術(shù)后癥狀恢復(fù)相對較慢，術(shù)后需密切觀察病人癥狀改變，必要時可結(jié)合椎旁神經(jīng)阻滯治療，促進(jìn)病人康復(fù)。本研究提出將ELLDH 合并同節(jié)段椎管內(nèi)突出，ELLDH 合并同節(jié)段椎間孔骨性狹窄，ELLDH 合并同節(jié)段椎管內(nèi)骨性狹窄定義為復(fù)雜型極外側(cè)腰椎間盤突出（IV 型，C-ELLDH），見圖5。

圖5 復(fù)雜型極外側(cè)腰椎間盤突出 (C-ELLDH) 示意圖

本研究初步總結(jié)和分析了CT 引導(dǎo)脊柱內(nèi)鏡治療復(fù)雜型ELLDH 的療效和安全性，具有一定創(chuàng)新性，利于指導(dǎo)C-ELLDH 的診斷和內(nèi)鏡下治療方案制訂。

但本研究存在明顯的不足和局限性：本研究未采用隨機(jī)對照設(shè)計方法進(jìn)行研究；由于C-ELLDH 發(fā)病率低，納入研究病例較少，且為單中心研究，證據(jù)等級較低；門診、電話隨訪方式、病人文化程度差異可能引起難以避免的研究偏倚。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。