蔡 毅，趙繼榮△，陳祁青，陳 文，趙 寧，薛 旭，馬 同，張?zhí)忑?，?濤，李瑋農(nóng)，張立存

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指由于腰椎間盤(pán)的退變與損傷，導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂、髓核組織從破裂處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫發(fā)生充血、水腫等相關(guān)反應(yīng)，引起腰腿疼痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木或放射痛等一系列神經(jīng)癥狀的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。目前治療LDH 的方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療因其簡(jiǎn)單、方便、安全、療效可靠等優(yōu)勢(shì)，成為L(zhǎng)DH的主要治療手段，其中80%～90%患者可通過(guò)非手術(shù)方法改善癥狀［1］。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)LDH非手術(shù)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 治療方法

1.1 臥床休息臥床休息是西醫(yī)保守治療的基礎(chǔ)。研究表明，人在站位、坐位和臥位時(shí)椎間盤(pán)所受壓力不同，其中以臥位所受壓力最?。?］。同時(shí)要求患者睡臥的床為硬板床，因?yàn)檐洿菜P時(shí)易變形，從而加重腰部負(fù)重，硬質(zhì)板床不易變形，且平臥位時(shí)因脊柱承受重量的減輕，椎間盤(pán)內(nèi)壓可減少50%左右，有利于椎間盤(pán)回納及消除局部水腫，加速炎性反應(yīng)消退［3-4］。ZENTNER 等［5］對(duì)322 名LDH 患者進(jìn)行至少2 周的保守治療，發(fā)現(xiàn)49%的患者需要進(jìn)一步手術(shù)治療，2 年隨訪125 例患者，其中93%的患者疼痛改善，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)60%，感覺(jué)障礙恢復(fù)58%。陳義方等［6］將100 例非手術(shù)治療LDH 患者按臥床休息情況隨機(jī)分為臥床組和非臥床組，綜合治療3周發(fā)現(xiàn)，臥床組優(yōu)良率（96.00%）、腰椎功能障礙恢復(fù)情況、疼痛改善情況均優(yōu)于非臥床組（70.00%）（P＜0.05）。得出絕對(duì)臥床休息能改善腰椎功能障礙，緩解疼痛。然而長(zhǎng)期臥床休息會(huì)使腰背肌力量下降，從而繼發(fā)骨質(zhì)疏松、下肢靜脈血栓、肺栓塞、高血壓等疾病。因此，不建議將臥床休息做為L(zhǎng)DH單獨(dú)、長(zhǎng)期的治療方法。

1.2 牽引治療牽引治療因操作簡(jiǎn)便，療效明顯，成為臨床最為常見(jiàn)的保守治療方法。主要作用原理是通過(guò)牽拉作用增大椎間隙，減輕椎間盤(pán)壓力，促使突出髓核回納，緩解神經(jīng)根的壓迫刺激，減輕炎癥水腫。同時(shí)矯正脊柱及關(guān)節(jié)錯(cuò)位，恢復(fù)正常力線，維持脊柱平衡穩(wěn)定，緩解腰背肌肉痙攣，減輕對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的擠壓，松解組織粘連，緩解患者腰腿疼痛及麻木癥狀［7-9］。KARIMI 等［10］對(duì)15例急性下腰痛患者行牽引治療，腰椎間盤(pán)突出大小和疼痛感減少，腰椎屈曲活動(dòng)度改善。王荷琴［11］通過(guò)研究不同體位下?tīng)恳委煂?duì)LDH 療效的影響，發(fā)現(xiàn)無(wú)論牽引體位為仰臥位或俯臥位，均有較好療效，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者舒適程度選擇合適牽引體位。殷稚飛等［12］隨機(jī)對(duì)60例LDH患者進(jìn)行分組并分別采用持續(xù)牽引和間歇牽引，發(fā)現(xiàn)均能緩解患者腰背痛，持續(xù)牽引效果更優(yōu)。白金山等［13］將126 例LDH 患者隨機(jī)分組比較發(fā)現(xiàn)治療2 周后，多角度腰椎牽引組總有效率（93.7%）高于常規(guī)電動(dòng)間歇牽引（85.7%）（P＜0.05）。兩組視覺(jué)模擬量表評(píng)分（visual analog scale，VAS）及腰椎生理曲度值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明多角度腰椎牽引能通過(guò)矯正腰椎曲度恢復(fù)腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，改善LDH 患者的活動(dòng)能力及腰腿痛。牽引治療雖效果顯著，但有嚴(yán)重高血壓、心臟病、結(jié)核、腫瘤或腰椎滑脫及中央型腰椎間盤(pán)突出患者不宜采用，以免加重病情［14］。

1.3 針灸治療針炙是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，《華佗別傳》載：“躄不能行，炙處夾脊一寸上下行，端直均調(diào)如引繩也。”《素問(wèn)·刺腰痛論篇》載：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中?！贬樦丝捎行Ь徑庋考∪獐d攣，減輕神經(jīng)根水腫，從而緩解脊神經(jīng)壓迫刺激，對(duì)于改善腰部疼痛、肢體麻木、乏力等癥狀有效果［15-17］，可提高患者生活質(zhì)量。江海燕等［18］整理了近5 年內(nèi)針炙治療LDH 相關(guān)臨床文獻(xiàn)選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)選穴多以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈為主，腧穴以環(huán)跳、委中、腰夾脊、陽(yáng)陵泉、腎俞等為主，臨床療效確切。王雷等［19］將80例LDH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，結(jié)果顯示對(duì)照組行常規(guī)針刺總有效率為87.5%，治療組基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論，在常規(guī)針刺選穴上增加項(xiàng)背部腧穴，總有效率為95.0%。對(duì)于針炙治療LDH，臨床除毫針針刺外，常配合電針、溫針炙、針刀等多種療法。王延玲［20］認(rèn)為與普通針刺相比，溫通針?lè)?、電針療法治療LDH 療效更顯著。譚克平等［21］將112 例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組采用針?biāo)幝?lián)合治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率（89.29%）高于對(duì)照組（71.43%），丙二醛（malonaldehyde，MDA）和血漿血栓素β2含量觀察組低于對(duì)照組，而超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平高于對(duì)照組（P＜0.05），得出針炙聯(lián)合中藥主要通過(guò)降低血清細(xì)胞因子、MDA、血漿血栓素β2以及提高SOD水平來(lái)治療LDH。

1.4 手法治療手法在骨傷科治療中占有重要地位，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法旨要》記載：“手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！笔址ㄖ委烲DH 可有效緩解肌肉痙攣、消除水腫、調(diào)節(jié)腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位促使突出的髓核在負(fù)壓環(huán)境下回納，從而改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕病變部位神經(jīng)根刺激及壓迫。李鵬飛等［22］通過(guò)分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)運(yùn)用推拿手法治療LDH 無(wú)論長(zhǎng)期或短期均可改善患者疼痛癥狀及腰椎功能。MCMORLAND等［23］將40名LDH引起的神經(jīng)根疾病患者隨機(jī)應(yīng)用手術(shù)顯微椎間盤(pán)切除術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)脊柱手法治療。隨訪1 年顯示，兩組療效無(wú)明顯差異（P＞0.05）。劉再高等［24］將68例LDH患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，分別給予脊柱推拿結(jié)合slump-拉伸運(yùn)動(dòng)治療和牽引治療，治療4周后發(fā)現(xiàn)觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分和SLR 角度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，該治療方法臨床療效確切且安全。

1.5 物理治療物理療法是臨床治療LDH 廣泛應(yīng)用的一種輔助治療方法。具有改善微循環(huán)、消除神經(jīng)根水腫、解除肌肉痙攣、緩解疼痛的作用。主要包括中藥熱敷、超聲波、中頻電療、超短波、中醫(yī)定向透藥、紅外線、石蠟療法等。周蘇［25］將LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用超短波并加藥物離子穴位導(dǎo)入治療，對(duì)照組采用單純超短波治療，治愈率觀察組為91.00%，對(duì)照組為68.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉穎等［26］采用2 種或2 種以上物理療法治療青年LDH 患者18 例，治療4 周后總有效率為72.22%，患者JOA 評(píng)分高于治療前（P＜0.05），可見(jiàn)綜合運(yùn)用物理療法能較快消除局部炎癥、加速感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而緩解疼痛癥狀，改善腰椎功能。

1.6 藥物治療藥物治療LDH 是臨床常用方法，以抗炎鎮(zhèn)痛、脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主。首健民［27］研究發(fā)現(xiàn)針刺配合非甾體抗炎藥治療LDH 所致坐骨神經(jīng)痛，可緩解疼痛。林紅等［28］對(duì)合并足下垂的LDH 患者進(jìn)行分組，以鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合甲鈷胺為治療組36例，對(duì)照組應(yīng)用甲鈷胺40例。治療后1、4、12 周及12 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。各時(shí)間點(diǎn)治療組感覺(jué)功能和肌力改善有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合甲鈷胺不僅能緩解坐骨神經(jīng)痛，還能有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。此外臨床還常用一些脫水消腫劑，如甘露醇醇或激素類藥物，比如地塞米松聯(lián)合甘露醇，具有利水、抗炎療效，消除受壓神經(jīng)根水腫以及局部炎性反應(yīng)，達(dá)到緩解腰腿疼痛的目的［29］。

中藥治療也是臨床常用的治療手段之一，中藥治療主要分為內(nèi)服與外用。LDH 屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”和“痹癥”等范疇。主要辨證為血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛。楊衛(wèi)華［30］臨床對(duì)19 例肝腎虧虛型LDH 患者應(yīng)用獨(dú)活寄生湯加減治療，有效率為94.74%。孫凱等［31］通過(guò)文獻(xiàn)分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)身痛逐瘀湯治療LDH 的臨床療效，得出身痛逐瘀湯在改善疼痛方面效果優(yōu)于腰痛寧膠囊和雙氯芬酸鈉緩釋片，且不良事件發(fā)生較少。張家富等［32］對(duì)80例寒濕痹阻型LDH患者分為觀察組和對(duì)照組，分別予除痹止痛湯及布扶他林緩釋片治療。3 周后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率較高（P＜0.05）。常用的中藥外用主要包括中藥熱敷、熏蒸、離子導(dǎo)入等，主要起促進(jìn)血液循環(huán)、松解局部粘連、減輕神經(jīng)根水腫、抑制炎癥反應(yīng)，改善患者疼痛的作用。郭龍恩等［33］對(duì)143例寒濕血瘀、濕熱阻絡(luò)的LDH患者分別用腰痛熱敷散Ⅰ號(hào)及腰痛熱敷散Ⅱ號(hào)連續(xù)治療14天，總有效率為97.90%。甘肅省名中醫(yī)趙繼榮主任醫(yī)師［34］使用熥敷合劑（主要成分：伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮20 g，紅花30 g，木瓜20 g，威靈仙20 g，川花椒15 g，制川烏藥30 g，制草烏藥30 g）外敷輔助治療LDH，取得良好效果?？梢?jiàn)，中藥治療本病主要起補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的作用，與常用辨證證型血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛基本一致。

1.7 綜合治療近年來(lái)，隨著學(xué)者們對(duì)LDH 病因病機(jī)的不斷深入認(rèn)識(shí)，聯(lián)合多種中醫(yī)治療手段的綜合療法治療LDH 的臨床療效被越來(lái)越多的學(xué)者證實(shí)。趙繼榮等［34］報(bào)道，LDH 患者口服杜仲腰痛丸聯(lián)合熥敷合劑熱敷，4 周后總有效率達(dá)89.4%。該團(tuán)隊(duì)另一報(bào)道［35］，經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)聯(lián)合脊柱調(diào)衡手法及熥敷合劑治療LDH 臨床療效滿意。湯杰杰等［36］將127 名LDH 患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予普通針刺治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合正骨推拿治療，2 周后觀察組總有效率（92.18%）高于對(duì)照組（79.37%），兩組VAS 和JOA評(píng)分均改善，觀察組改善幅度高于對(duì)照組（P＜0.05），得出針炙聯(lián)合正骨推拿能改善LDH 患者下肢感覺(jué)障礙，減輕患者疼痛感。譚克平等［37］證明LDH 經(jīng)針炙聯(lián)合中藥能降低血清細(xì)胞因子、MDA、血漿血栓素β2以及提高SOD 水平，能減輕患者疼痛癥狀，有效改善腰椎功能活動(dòng)。

2 結(jié)語(yǔ)

目前多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)可的LDH 疼痛機(jī)制主要包括：機(jī)械壓迫機(jī)制、自身免疫反應(yīng)機(jī)制、炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制。非手術(shù)療法主要通過(guò)臥床休息、牽引、針炙、手法、物理治療、藥物治療及綜合療法改善局部組織微循環(huán)、消除神經(jīng)根水腫、解除肌肉痙攣、糾正小關(guān)節(jié)紊亂、調(diào)節(jié)腰椎力學(xué)平衡、緩解腰腿疼痛及麻木癥狀。多數(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，兩種或兩種以上保守療法聯(lián)合應(yīng)用臨床療效優(yōu)于單一療法。中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方式不僅能提高LHD 臨床療效，還因其簡(jiǎn)單、安全、高效及易被患者接受的特性成為多數(shù)患者的首選。但現(xiàn)有研究大多集中在臨床觀察方面，缺少基礎(chǔ)及機(jī)制研究且臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以橫向比較各種非手術(shù)療法的優(yōu)劣，今后當(dāng)制定統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用大樣本、多中心、多學(xué)科聯(lián)合研究，加強(qiáng)發(fā)病機(jī)制理論研究，為臨床預(yù)防和治療LDH 提供理論參考及借鑒。