鄒麗萍

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部（北京 1000853）

腦?。╡ncephalopathy）是以影響大腦結(jié)構(gòu)和功能、嚴(yán)重且持久的意識(shí)障礙為特征的綜合征，是一種復(fù)雜的疾病[1]。其中急性腦病是兒科急診最常見(jiàn)的病癥之一，尤應(yīng)注意的是，急性腦病通常發(fā)生在先前健康的兒童中。急性腦病在病理學(xué)上被定義為由廣泛的非炎癥性腦水腫導(dǎo)致的腦功能障礙。腦病發(fā)生的原因多樣，既可能源于先天因素，也可能來(lái)源于后天因素。腦病前可以有很多修飾詞或形容詞，比如中毒性腦病、代謝性腦病等。中毒性腦病又能再細(xì)分為一氧化碳中毒性腦病、霉甘蔗中毒性腦病等，而代謝性腦病也可細(xì)分為線粒體腦病、丙酸腦病等。由此，腦病的診斷可以擴(kuò)展至幾十種甚至上百種，因此很難被認(rèn)定為是一種疾病。值得注意的是，腦病的病因是不同和獨(dú)特的，臨床表現(xiàn)既有共性又有特性，而腦功能障礙是腦病標(biāo)志性的表現(xiàn)。不管是哪種病因的腦病如果不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟伎赡軙?huì)導(dǎo)致暫時(shí)或永久性腦損傷甚至死亡。

1 腦病分型

腦病分為急性腦?。毙阅X功能障礙）和慢性腦?。阅X功能障礙）兩種類型。兒童急性腦病多表現(xiàn)為精神意識(shí)狀態(tài)改變、顱高壓和驚厥，可以出現(xiàn)在很多疾病過(guò)程中，根據(jù)病因可進(jìn)一步細(xì)分為代謝性腦病、中毒性腦病、感染性腦病和免疫性腦病等。兒童慢性腦病包括發(fā)育性腦病和家庭虐待兒童所致的慢性創(chuàng)傷性腦病。腦病可能導(dǎo)致各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，如肌張力障礙、抽搐、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等，也可導(dǎo)致兒童意識(shí)水平下降或改變、嗜睡或人格改變，可伴有驚厥等腦功能障礙的其他表現(xiàn)。腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性或多灶性慢化放電，其變化程度與腦病嚴(yán)重程度相關(guān)。

2 急性腦病

2.1 急性腦病診斷

急性腦病是一種由多種綜合征組成的異質(zhì)性疾病，可能發(fā)生在任何年齡組，但最常見(jiàn)于嬰兒和學(xué)齡前兒童，通常在急性傳染病的發(fā)熱期發(fā)生。病原體多數(shù)為病毒，偶有支原體或細(xì)菌[1]。主要癥狀是嚴(yán)重且持久的意識(shí)障礙，常伴有抽搐或癲癇發(fā)作，還可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的跡象。當(dāng)懷疑急性腦病時(shí)，應(yīng)評(píng)估患兒臨床表現(xiàn)，例如意識(shí)障礙和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常，還應(yīng)進(jìn)行顱腦影像學(xué)、腦電圖和血液、尿液檢查。當(dāng)診斷不確定時(shí)，應(yīng)在一定時(shí)間間隔后重復(fù)評(píng)估和檢查。臨床尤應(yīng)注意，急性腦病患兒的神經(jīng)系統(tǒng)體征和實(shí)驗(yàn)室檢查通常在發(fā)病時(shí)并無(wú)異常，而在發(fā)病數(shù)天后才呈現(xiàn)明顯異常。在基層醫(yī)院兒科因設(shè)施和人員缺乏而難以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考慮將患者轉(zhuǎn)診至其他可以進(jìn)行檢查的機(jī)構(gòu)。血液、尿液樣本等的分試樣應(yīng)妥善存儲(chǔ)，以供日后用于鑒別診斷的特定測(cè)試使用。

急性腦病是流感等常見(jiàn)傳染病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。迄今為止，許多急性腦病綜合征已被描述，如雷氏綜合征、偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征和失血性休克腦病綜合征[2]。急性腦病的病理基礎(chǔ)是非炎癥性腦水腫，呈彌漫性或廣泛分布，可分為血管源性或細(xì)胞性腦水腫兩類[1]。顱腦CT 和MRI 等神經(jīng)影像技術(shù)是評(píng)價(jià)腦水腫的強(qiáng)大工具。MRI 的特殊序列在腦水腫的評(píng)價(jià)中尤為有效。如MRI擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)于腦水腫不僅敏感，而且能夠根據(jù)表觀擴(kuò)散系數(shù)區(qū)分血管性或細(xì)胞性水腫。日本兒童神經(jīng)病學(xué)專家對(duì)相同病因的腦病根據(jù)其不同的神經(jīng)影像學(xué)特征描述了許多新的綜合征，包括急性壞死性腦病[3]、伴有雙相癲癇發(fā)作和晚期彌散減少的急性腦病以及臨床輕度腦炎/腦病可逆性壓部病變[4-5]等。

2.2 急性腦病病因

引起急性腦病的病因可以從下列兩方面進(jìn)行分類[6]。第一，根據(jù)既往感染的病原體或生物學(xué)進(jìn)行分類（綜合征分類），可分為：①與病毒感染相關(guān)的腦病，包括流感腦病、急疹[（人類皰疹病毒（HHV）-6/7）]腦病、輪狀病毒腦病、水痘（水痘-帶狀皰疹病毒）腦病、麻疹腦病、呼吸道合胞病毒腦病、其他病毒性腦?。虎谂c細(xì)菌和其他感染相關(guān)的腦病，包括百日咳腦病、沙門菌腦病、腸出血性大腸桿菌腦病、貓抓熱腦病、支原體腦病、其他細(xì)菌性腦病；③與未知病原體感染相關(guān)的腦病。第二，根據(jù)腦病的臨床病理特征進(jìn)行分類（綜合征分類），可分為：①代謝紊亂引起的急性腦病，包括經(jīng)典型雷氏綜合征、先天性代謝紊亂引起的腦病等；②細(xì)胞因子風(fēng)暴引起的腦病，包括急性壞死性腦病、失血性休克和腦病綜合征、其他細(xì)胞因子風(fēng)暴腦病；③伴有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦?。赡苡捎谂d奮性毒性腦損傷）、伴有雙相性癲癇發(fā)作和遲發(fā)彌散減少的急性腦病、主要影響額葉的急性嬰兒腦病、偏側(cè)驚厥-偏癱綜合征/偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征、熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征/急性腦炎伴難治性反復(fù)部分性癲癇發(fā)作等；④其他綜合征，包括與Dravet綜合征相關(guān)的臨床輕度腦炎/腦病伴可逆性壓部病變急性腦病、與先天性腎上腺增生相關(guān)的急性腦病、未分類的腦病。

2.3 急性壞死性腦病

急性壞死性腦病是需要重點(diǎn)提及的腦病，因其影像學(xué)結(jié)果有特點(diǎn)又容易誤診。患兒在感染發(fā)熱過(guò)程中可出現(xiàn)意識(shí)迅速下降和癲癇發(fā)作，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常而蛋白升高。顱腦影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)對(duì)稱性多發(fā)性腦損傷。在急性壞死性腦病中通?？偰苡^察到雙側(cè)丘腦病變，病變也常見(jiàn)于腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、上腦干被蓋和小腦。當(dāng)上述部位存在病變而其他部位無(wú)病變時(shí)，需考慮急性壞死性腦病的可能。但該疾病特別需要與嚴(yán)重細(xì)菌感染、病毒感染、暴發(fā)性肝炎、中毒性休克、溶血尿毒綜合征、雷氏綜合征、失血性休克腦病綜合征、中暑等疾病鑒別；從神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)角度也應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：線粒體疾?。ㄈ缋资暇C合征）、戊二酸血癥、甲基丙二酸血癥、嬰兒雙側(cè)紋狀體壞死、韋尼克腦病、一氧化碳中毒、急性彌漫性腦脊髓炎、急性出血性白質(zhì)腦病、血管炎、動(dòng)靜脈梗死、缺氧和頭部外傷。

3 慢性腦病

兒童慢性腦病包括發(fā)育性腦病和家庭虐待兒童所致的慢性創(chuàng)傷性腦病。本文特指發(fā)育性腦病，包括兒童靜止性腦病和發(fā)育性癲癇性腦?。╠evelopmental and epileptic encephalopathy，DEE）。

3.1 兒童靜止性腦病

兒童靜止性腦病主要是指兒童非進(jìn)展性腦病[7]，包括腦癱和智力障礙、一些特殊的先天性智力障礙綜合征、先天性畸形、獲得性靜止性腦病以及與神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)的靜止性腦病。

3.2 發(fā)育性癲癇性腦病

DEE 是一組神經(jīng)發(fā)育性疾病，以早發(fā)癲癇、腦電圖異常、發(fā)育遲緩或倒退為主要特征，病因復(fù)雜，半數(shù)以上由遺傳缺陷所致。雖然DEE 中許多疾病均為罕見(jiàn)病，但作為一組疾病，其總體發(fā)病率為（0.27～0.54）/1000新生兒，病死率為17%～50%，即使幸存，絕大多數(shù)患兒也會(huì)遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。除基礎(chǔ)病因外，癲癇發(fā)作本身對(duì)于患兒的認(rèn)知、發(fā)育和行為等腦功能亦存在負(fù)面影響。因此，控制癲癇發(fā)作及癇性放電對(duì)減緩或逆轉(zhuǎn)DEE 患兒腦功能障礙意義重大。DEE中主要臨床綜合征包括嬰兒痙攣癥、大田原綜合征、Lennox Gastaut綜合征、肌陣攣-失張力癲癇（Doose綜合征）、獲得性癲癇性失語(yǔ)綜合征、兒童癲癇伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢復(fù)合波等。

3.3 兒童慢性創(chuàng)傷性腦病

兒童慢性創(chuàng)傷性腦病是一種腦部疾病，可能由反復(fù)頭部受傷引起[8]，會(huì)導(dǎo)致大腦中神經(jīng)細(xì)胞的死亡，稱為退化。該疾病會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化。明確診斷兒童慢性創(chuàng)傷性腦病的唯一方法是在死亡后行腦解剖。這種腦病是一種罕見(jiàn)的疾病，迄今對(duì)其了解依然有限，其發(fā)生可能與反復(fù)頭部受傷有關(guān)，但似乎與單一頭部損傷無(wú)關(guān)。兒童慢性創(chuàng)傷性腦病的癥狀包括思維和情緒問(wèn)題、身體問(wèn)題和其他行為問(wèn)題，這些癥狀將在頭部創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)年到數(shù)十年內(nèi)發(fā)展。

總之，兒童腦病是一組嚴(yán)重的疾病，可導(dǎo)致各種嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，部分腦病預(yù)后不佳。臨床上急需開(kāi)展更多相關(guān)研究，以便更好地理解兒童腦病發(fā)生的病因和機(jī)制，為患兒提供更為有效的治療方案，以改善疾病預(yù)后，并減輕長(zhǎng)期家庭負(fù)擔(dān)。