李育蓉，施小紅

福建省三明市第二醫(yī)院麻醉科，福建三明 366000

因生理功能較差，且多數(shù)伴有各種基礎(chǔ)慢性疾病等原因，老年患者對(duì)胃腸道手術(shù)的耐受性普遍不高，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中相對(duì)容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)過(guò)度波動(dòng)的情況，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)受手術(shù)及麻醉刺激影響，該患者群體術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)也較高[1]。因此，尋求一種有效維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而又可保證安全性的麻醉藥物或方法，至關(guān)重要。艾司氯胺酮（Ketamine）是一種靜脈內(nèi)注射麻醉藥物，為氯胺酮的右旋結(jié)構(gòu)，但效價(jià)相對(duì)更強(qiáng)[2]。多項(xiàng)研究指出，艾司氯胺酮對(duì)人體的神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，可加快患者認(rèn)知功能復(fù)常，但關(guān)于其對(duì)術(shù)后譫妄的影響尚有不同看法[3-4]。本研究隨機(jī)選取2020年5 月—2023 年5 月三明市第二醫(yī)院行胃腸道手術(shù)的80 例老年患者為研究對(duì)象，就小劑量艾司氯胺酮對(duì)患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)后譫妄的作用展開(kāi)探討，結(jié)果較滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院行胃腸道手術(shù)的80 例老年患者參與研究。按隨機(jī)數(shù)表法完成分組，每組40例。觀察組男24 例，女16 例，年齡60～79 歲，平均（68.23±6.58）歲；體質(zhì)量21～27 kg/m2，平均（23.97±3.02）kg/m2。對(duì)照組男26 例，女14 例，年齡60～81歲，平均（68.41±6.75）歲；體質(zhì)量21～27 kg/m2，平均（23.94±2.92）kg/m2。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。且本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理同意[審批號(hào)：2020(04)]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲者；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；意識(shí)清醒，無(wú)交流及精神障礙；知悉本研究目的，且已簽署書(shū)面同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心腦功能疾?。ㄈ缒X梗死、嚴(yán)重心室功能不全等）者；有精神發(fā)育遲滯、癡呆等問(wèn)題者；認(rèn)知障礙患者；癌癥患者；中途退出者。

1.3 方法

入室后，做好兩組患者的基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作，包括面罩氧療、建立輸液通路、基礎(chǔ)體征監(jiān)測(cè)等。兩組患者均行全憑靜脈麻醉，其中觀察組麻醉誘導(dǎo)前予以0.25 mg/kg 鹽酸艾司氯胺酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336；規(guī)格：2 mL∶50 mg）靜注，對(duì)照組予以等量生理鹽水靜注，給藥后，給予兩組患者咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065729；規(guī)格：2 mL∶2 mg）+依托咪酯脂肪乳注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090131；規(guī)格：10 mL∶20 mg）+枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332；規(guī)格：10 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，藥量依次取0.02 mg/kg、0.2～0.3 mg/kg、0.3～0.4 μg/kg 以及0.15 mg/kg，完成后行氣管插管輔助通氣，麻醉維持予以丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073642；規(guī)格：10 mL∶100 mg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315；規(guī)格：2 mg）靜脈泵注，泵注速率各為4～8 mg/（kg·min）和0.2～0.3 μg/（kg·min），并予以苯磺順阿曲庫(kù)銨間斷注射。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組血流動(dòng)力學(xué)。在入室5 min 后靜息下（T0）、插管前1 min（T1）、插管后即刻（T2）及插管后3 min（T3），借助心電監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：STAR8000E 型）測(cè)定并記錄兩組患者的心率（heart rate, HR）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

對(duì)比兩組疼痛狀況。在術(shù)后第1、2、3 天，借助疼痛數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rating Scale,NRS）[5]評(píng)估兩組的疼痛程度，計(jì)分0～10 分，得分與其疼痛狀況呈正向關(guān)系。

對(duì)比兩組術(shù)后譫妄及其他不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生術(shù)后譫妄及其他不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、尿管刺激）的患者例數(shù)及占比，其中術(shù)后譫妄參照譫妄評(píng)定法（Confusion Assessment Method, CAM）[6]測(cè)評(píng)（符合①②③或①②④）：①起病急驟，造成病情不穩(wěn)；②無(wú)法集中注意力；③出現(xiàn)無(wú)序的思維現(xiàn)象；④意識(shí)水平發(fā)生變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料做χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)（n）和率（%）表示；對(duì)計(jì)量資料做t檢驗(yàn)，以（）顯示呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定對(duì)比

兩組T0、T1及T3時(shí)點(diǎn)的HR 值以及T0、T2時(shí)點(diǎn)的MAP 值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組T2時(shí)點(diǎn)的HR 值低于對(duì)照組，T1、T3時(shí)點(diǎn)的MAP 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定結(jié)果對(duì)比()

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定結(jié)果對(duì)比()

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2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛狀況測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比

術(shù)后第1、2、3 天，兩組患者間的NRS 得分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛狀況測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比[()，分]

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛狀況測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比[()，分]

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2.3 兩組患者術(shù)后譫妄及其他不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他不良反應(yīng)（惡心、嘔吐及尿管刺激）發(fā)生情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后譫妄及其他不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

術(shù)后譫妄在老年手術(shù)患者中的發(fā)生率較高，為10%～50%，可影響手術(shù)預(yù)后，導(dǎo)致患者術(shù)后的病死風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。譫妄的發(fā)生多與術(shù)中低血壓關(guān)系緊密，而老年患者由于機(jī)體循環(huán)代償能力較差，術(shù)中心血管系統(tǒng)相對(duì)容易受麻醉藥物、手術(shù)刺激等影響，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，進(jìn)而增加譫妄的發(fā)生[8-9]。

艾司氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸（Nmethyl-D-aspartic acid, NMDA）受體非競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，具有較強(qiáng)的親和性，可通過(guò)與NMDA 受體的非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，弱化神經(jīng)元活動(dòng)力，抑制痛覺(jué)過(guò)敏，發(fā)揮麻醉及鎮(zhèn)痛效果；近年在國(guó)內(nèi)圍術(shù)期麻醉誘導(dǎo)及維持中的應(yīng)用日趨廣泛[10-11]。本研究在老年胃腸道手術(shù)患者中使用本品，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1、2、3天的NRS 得分[（2.79±0.86）分、（2.38±0.72）分和（2.16±0.58）分]與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示艾司氯胺酮對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)明顯影響，或與本研究所用艾司氯胺酮用量較少有關(guān)；曹彬等[12]對(duì)80 例老年胃腸道手術(shù)患者開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用小劑量艾司氯胺酮者術(shù)后各時(shí)間段的NRS 評(píng)分[術(shù)后第1、2、3 天依次為（2.91±0.92）分、（2.41±0.78）分和（2.23±0.64）分]與未使用者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其結(jié)論也證實(shí)了本研究觀點(diǎn)。

本研究中，觀察組用藥后T2時(shí)點(diǎn)的HR 值低于對(duì)照組，T1、T3時(shí)點(diǎn)的MAP 值高于對(duì)照組（P＜0.05），表明亞劑量艾司氯胺酮用藥對(duì)老年胃腸道手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)有穩(wěn)定效果；究其原因或與艾司氯胺酮對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用有關(guān)[13]，其能夠中和丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用，進(jìn)而更好地保持患者誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐及尿管刺激的患者占比相當(dāng)，但在術(shù)后譫妄方面，其發(fā)生占比明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明小劑量艾司氯胺酮用藥還可在保障用藥安全的同時(shí)，有效減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。這與于建民等[14]人研究、何金華等[9]報(bào)道觀點(diǎn)均有一致性。其原因可能是，艾司氯胺酮能夠非競(jìng)爭(zhēng)性與NMDA 受體相結(jié)合，阻斷信息在NMDA受體與神經(jīng)元之間傳遞，避免神經(jīng)元損傷及凋亡，進(jìn)而發(fā)揮預(yù)防譫妄發(fā)生的效果；其對(duì)μ 受體、α 受體的親和性還可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，防止疼痛應(yīng)激增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)與術(shù)后譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，艾司氯胺酮對(duì)該類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有調(diào)節(jié)作用，故而也可降低譫妄的發(fā)生率。而小劑量用藥則可減輕其對(duì)肝臟、交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，因此可減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，輔用小劑量艾司氯胺酮能夠更好地穩(wěn)定老年胃腸道手術(shù)患者誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)，并且對(duì)減少術(shù)后譫妄的發(fā)生也有一定作用，值得臨床借鑒并加以推廣使用。