陳 潔

（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 山東 濟(jì)寧 272100）

肝硬化是一種常見的肝臟慢性疾病，臨床上常伴隨肝內(nèi)結(jié)節(jié)的形成。而小肝癌是指直徑小于3c m 的原發(fā)性肝癌[1]，它在肝硬化患者中的發(fā)生率相對較高。臨床上，準(zhǔn)確鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌對于選擇合適的治療方案和制定預(yù)后評估具有重要意義。C T 目前常用的非侵入性影像學(xué)檢查方法[2]，能夠提供詳細(xì)的肝臟結(jié)構(gòu)和病變信息。血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是常規(guī)腫瘤標(biāo)志物[3-4]，其水平的變化可以反映腫瘤的活動性和惡性程度。因此，將CT 結(jié)合血清AFP、CEA 進(jìn)行綜合分析的方法具有潛在的臨床應(yīng)用價值。鑒于此，本文選取小肝癌患者52 和肝硬化結(jié)節(jié)患者38例納入研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院2018 年1 月—2022 年12 月收治的小肝癌患者52 例為觀察組，同期選擇我院診治的肝硬化結(jié)節(jié)患者38 例為對照組。觀察組中男28 例，女24 例；年齡41 ～71 歲，平均（55.48±6.23） 歲。對照組中男25 例，女13 例；年齡41 ～72 歲，平均（55.61±6.31）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、溝通障礙等依從性差者；②其他重要器官存在病變；③CT 灌注檢查禁忌證；④免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

應(yīng)用GE 公司CT660 的16 排多層螺旋CT 掃描機(jī)。肝臟常規(guī)CT 平掃檢查，層厚為5.0 mm，層間隔5.0 mm，電壓120 kV，電流260 mA，螺距1.156:1，矩陣512×512，依據(jù)平掃顯示病灶層面，選取病灶中心層面相鄰5 層開展CT 灌注掃描，層厚5.0 mm，層間隔5.0 mm，電壓120 kV，電流100 mA，螺距1.156:1，矩陣512×512，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以5 mL/s 的流速團(tuán)注非離子性低滲對比劑碘海醇注射液350 mgI/mL，對比劑總量為50 mL，待對比劑注入5 s 后行所選定層面動態(tài)連續(xù)掃描30 min，每層獲得連續(xù)的動態(tài)分析圖像30 幅，總共120 幅，應(yīng)用肝臟灌注軟件處理與分析圖像。選擇感興趣區(qū)（ROI），在病灶內(nèi)、脾實質(zhì)區(qū)、門靜脈與主動脈各選擇1 個ROI，脾缺如患者選擇腎實質(zhì)替代，病變內(nèi)ROI 范圍盡量大，同時避開病灶邊緣、血管及病灶內(nèi)囊性壞死部分，避免部分容積效應(yīng)所生成的偽像。借助CT 圖像上同一層面不同時間ROI 的CT 值計算出對應(yīng)的時間-密度曲線（time-density curve，TDC）。選擇肝臟灌注軟件讀取以下數(shù)據(jù)，包括血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、對比劑平均通過時間（mean transit time，MTT）、肝動脈分?jǐn)?shù)（fraction of the hepatic artery，HAF）。

在空腹靜脈狀態(tài)下，抽取全部入組患者的靜脈血5 mL，在常溫下靜置60 min，以3 000 r/min 的速度離心15 min，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法和速率法對患者的AFP 及CEA 進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組CT 灌注參數(shù)；②比較兩組CEA、AFP水平。③分析CT 結(jié)合血清AFP、CEA 對肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，以χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT 灌注參數(shù)

觀察組BF、BV 與HAF 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MTT 水平差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組CT 灌注參數(shù)比較（± s）

表1 兩組CT 灌注參數(shù)比較（± s）

組別例數(shù) BF/（mL·100 mL-1·min-1）BV/（mL·L-1）觀察組52354.62±105.2233.60±15.10對照組38152.39±57.3816.37±6.97 t 10.7286.536 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)MTT/msHAF觀察組529.88±2.240.56±0.21對照組389.87±2.200.23±0.04 t 0.0349.562 P 0.973＜0.001

2.2 兩組血清指標(biāo)

觀察組AFP、CEA 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組血清指標(biāo)比較（± s）

組別例數(shù)AFP/（μg·L-1）CEA/（ng·mL-1）觀察組52205.81±25.3613.27±2.84對照組38159.83±13.6611.65±1.69 t 10.1433.132 P＜0.0010.002

2.3 CT、CEA、AFP 聯(lián)合鑒別肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌的價值

通過上文分析，可以看出兩組CT 灌注參數(shù)BF、BV與HAF均有顯著差異，因此，以BF、BV與HAF為自變量，以分組（疾病類型）為因變量，采用Logistic 回歸模型構(gòu)建CT 灌注參數(shù)綜合評估指標(biāo)“CT 灌注檢查”。同時，以CT 灌注檢查、CEA、AFP 為自變量，以分組（疾病類型）為因變量采用Logistic 回歸模型構(gòu)建“CT+AFP+CEA 聯(lián)合”三者聯(lián)合評價指標(biāo)。ROC 曲線分析顯示，CT 灌注檢查、CEA、AFP 及三者聯(lián)合鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的AUC 分別為0.959、0.935、0.683、1.000。CT 灌注檢查鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的靈敏度、特異度分別為88.5%、100.0%，AFP 分別為92.3%、92.1%，CEA 分別為55.8%、84.2%，與三者聯(lián)合的100.0%、100.0%比較明顯較低（P＜0.05）。見表3。

表3 CT 灌注檢查、CEA、AFP 聯(lián)合鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌診斷效能

圖1 CT 灌注檢查、CEA、AFP 聯(lián)合鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的ROC曲線圖

3 討論

肝硬化結(jié)節(jié)是在肝臟組織中形成的小塊病變，這些結(jié)節(jié)一般呈小而規(guī)則的圓形，大小通常不超過3 cm。小肝癌是指原發(fā)性肝癌中直徑小于3 cm 的腫瘤[6]。是一種起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤[7]。兩者鑒別難點在于它們的形態(tài)特征相似。CT 灌注是一種通過注射造影劑并進(jìn)行連續(xù)掃描來評估器官或組織的血流狀態(tài)的技術(shù)[8-9]，可以提供有關(guān)血管灌注量、血管生成和血流動力學(xué)信息，對于肝臟病變的評估具有重要意義。本研究顯示，觀察組BF、BV 與HAF 高于對照組。原因主要為：小肝癌是一種高度惡性的腫瘤，具有較為豐富的血供。小肝癌細(xì)胞會釋放血管生成因子，促進(jìn)新的血管生長，從而導(dǎo)致小肝癌區(qū)域的BF 增加。同時，肝硬化結(jié)節(jié)是由于肝臟長期受損造成的纖維組織增生，其血供相對較差。肝硬化結(jié)節(jié)的血流往往受到纖維組織的限制，BV 和HAF 較小。

血清指標(biāo)對肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別診斷具有一定的重要意義。常用的診斷指標(biāo)是AFP 和CEA。AFP 是一種胎兒生長時期在肝臟中產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，其濃度在出生后逐漸降低。在小肝癌患者中，AFP 往往明顯升高，可以作為小肝癌的一個輔助診斷指標(biāo)。但并非所有小肝癌患者都會出現(xiàn)AFP 升高，因此單獨使用AFP 進(jìn)行診斷不夠準(zhǔn)確。CEA是一種糖蛋白，并且濃度在成人體內(nèi)較低。類似于AFP，CEA 的升高也可以提示存在某些惡性腫瘤，包括小肝癌。然而，CEA 在小肝癌中的升高相對較少見，所以對于診斷小肝癌的準(zhǔn)確性有限[10]。本研究顯示，觀察組AFP、CEA 較對照組更高。分析原因為肝癌發(fā)展過程中，癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放了大量的AFP 和CEA。AFP 是一種糖蛋白，通常在胎兒發(fā)育過程中高表達(dá)，但在成人中水平很低。然而，AFP 在肝癌細(xì)胞中被重新表達(dá)，導(dǎo)致其在肝癌患者中明顯升高。相比之下，肝硬化結(jié)節(jié)并非惡性腫瘤，不會產(chǎn)生相同程度的AFP 和CEA。

本文結(jié)果表明，CT 灌注、AFP、CEA 檢查的靈敏度、特異度低于三者聯(lián)合檢查（P＜0.05）。主要原因為小肝癌通常具有較高的血管生成和灌注速度，可以呈現(xiàn)不均一的強(qiáng)化模式。而肝硬化結(jié)節(jié)的血供較為均勻，灌注信號較低。通過觀察CT 灌注圖像，可以評估腫瘤的血供情況，從而提高診斷的準(zhǔn)確率，而CEA 和AFP對于肝癌具有較高的靈敏度。小肝癌患者通常伴有較高的CEA 和AFP 水平，而肝硬化結(jié)節(jié)的CEA 和AFP 水平一般較低。

綜上所述，CT 灌注參數(shù)、血清AFP、CEA 聯(lián)合有助于鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌疾病，且聯(lián)合診斷具有較高的靈敏度和特異度。