羅 梅，黃夏陽(yáng)，梁 平

（1 玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科 廣西 玉林 537000）

（2 玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院腫瘤科 廣西 玉林 537000）

淋巴結(jié)腫大與多種疾病相關(guān)，如反應(yīng)性增生、結(jié)核、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及淋巴瘤等[1]，而上述疾病的良性、惡性病變的治療方法及預(yù)后又各不相同，因此對(duì)于頸部淋巴結(jié)的正確診斷尤為重要[2]。因?yàn)?，淋巴結(jié)形態(tài)及血管狀況與淋巴結(jié)內(nèi)的實(shí)際病理狀況直接相關(guān)[3]，所以高頻彩超可作為頸部淋巴結(jié)病變的首選檢查方法。但是由于病變的復(fù)雜性，部分良惡性淋巴結(jié)超聲征象會(huì)有不同程度的重疊[4]，因而單一的超聲結(jié)果并不能準(zhǔn)確引導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診斷。Alam 評(píng)分[5]是目前較為常用的淋巴結(jié)良惡性評(píng)分體系，其診斷靈敏度，特異度和準(zhǔn)確率分別為98%、59%和84%，可見(jiàn)該體系的特異性較差，有必要為淋巴結(jié)患者構(gòu)建一個(gè)更加標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分體系。有報(bào)道表明血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)良惡性病變的分辨更有實(shí)際意義[6]，因此本研究以腫大頸部淋巴結(jié)患者為研究對(duì)象，根據(jù)頸部淋巴結(jié)的超聲形態(tài)及血流特點(diǎn)，構(gòu)建頸部淋巴結(jié)良惡性評(píng)分系統(tǒng)并評(píng)估其價(jià)值，以期為頸部淋巴結(jié)的臨床診斷提供重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2023 年5 月就診于玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院的100 例頸部淋巴結(jié)腫大患者為研究對(duì)象，其中男性60 例，女性40 例；年齡2 ～80 歲，平均（46.84±18.02）歲；包括惡性淋巴結(jié)74 例，良性淋巴結(jié)26 例；包括12 例淋巴結(jié)結(jié)核，34 例淋巴瘤，40 例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌，14 例反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸部淋巴結(jié)增大（頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)短徑＞8 mm，其他區(qū)淋巴結(jié)短徑＞5 mm）；②進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)活檢具有明確的病理診斷；③目標(biāo)淋巴結(jié)超聲檢查資料完整；④意識(shí)清醒，可交流溝通；⑤患者或患者家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲聲像圖像模糊、無(wú)法提供完整的淋巴結(jié)形態(tài)參數(shù)及血流特點(diǎn)的；②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病無(wú)法取得病理學(xué)結(jié)果；③合并精神疾病者；④依從性較差者。

1.2 方法

納入患者均行超聲檢查。采用GE 或Mindray 彩色多普勒超聲掃描儀，由兩名超聲醫(yī)師（一名主治醫(yī)師一名副主任醫(yī)師）對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)置為（10 ～13）MHz，患者取仰臥位并充分暴露檢查部位，選取最大或惡性征象最明顯淋巴結(jié)，探頭輕壓皮膚，對(duì)頸部異常淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)的橫向和縱向掃描檢查，詳細(xì)記錄目標(biāo)頸部淋巴結(jié)的分區(qū)、形態(tài)、短長(zhǎng)徑比、邊緣是否清晰、淋巴門(mén)是否存在、內(nèi)部低回聲、有無(wú)壞死液化、有無(wú)鈣化灶、血流模式（乏血供型、淋巴門(mén)型、周邊型、中央型、混合型）及血流阻力（RI）等指標(biāo)。同時(shí)患者三天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)或穿刺病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較良、惡性頸部淋巴結(jié)病灶分區(qū)（右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè)）、形態(tài)（近圓形、橢圓形、不規(guī)則）、短長(zhǎng)徑比（≥0.5、＜0.5）、邊緣是否清晰（清晰、模糊）、淋巴門(mén)是否存在（縮窄、消失）、內(nèi)部低回聲（均勻、不均勻）、有無(wú)壞死液化（有、無(wú)）、有無(wú)鈣化灶（有、無(wú)）、血流模式（乏血供型/淋巴門(mén)型、周邊型/中央型/混合型）及RI（≥0.7、＜0.7）差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]描述；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如理論頻數(shù)≤5，采用Fisher確切概率法。采用R2.1.1 軟件構(gòu)建頸部淋巴結(jié)超聲良惡性評(píng)分系統(tǒng)并繪制相應(yīng)列線(xiàn)圖。采用單因素和多因素Logistic 回歸分析，確定頸部淋巴結(jié)患者的風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度，應(yīng)用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

不同分區(qū)、內(nèi)部鈣化情況的頸部淋巴結(jié)患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同形態(tài)、短長(zhǎng)徑之比、邊緣、淋巴門(mén)、內(nèi)部低回聲、內(nèi)部液化、血流模式、RI 情況的頸部淋巴結(jié)患者一般資料比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。100 例頸部良惡性淋巴結(jié)患者具體病理結(jié)果和聲像圖征象見(jiàn)表1。

表1 頸部良惡性淋巴結(jié)患者病理結(jié)果和聲像圖征象 單位：例

2.2 頸部淋巴結(jié)超聲征象單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素Logistic 回歸分析顯示形態(tài)不規(guī)則、短長(zhǎng)徑比≥0.5、淋巴門(mén)消失、周邊型/ 中央型/ 混合型血流模式及RI ≥0.7 為惡性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素（表2）。以上述指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型，淋巴結(jié)分值（Y） 按以下模型計(jì)算：Y=-4.569-3.530X1+2.947X2+4.040X3+2.627X4+3.045X5。其中，X1為形態(tài)（1：近圓形，2：橢圓形，3：不規(guī)則），X2為短長(zhǎng)徑比（1：＜0.5，2：≥0.5），X3為淋巴門(mén)（1：縮窄，2：消失），X4為血流模式（1：乏血供型/淋巴門(mén)型，2：周邊型/中央型/混合型），X5為RI（1：＜0.7，2：≥0.7）。該模型的Hosmer-Lemeshow χ2=10.246，P=0.175；ROC 曲線(xiàn)（圖1）結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型的最佳診斷截?cái)嘀禐?.624，曲線(xiàn)下面積為0.967，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為97.3%、84.6%、94.0%，約登指數(shù)最大為0.819。

圖1 Logistic 回歸模型的ROC 曲線(xiàn)

表2 頸部淋巴結(jié)聲像圖征象單因素及多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 頸部淋巴結(jié)超聲良惡性評(píng)分系統(tǒng)的構(gòu)建

根據(jù)多因素分析結(jié)果繪制頸部淋巴結(jié)超聲良惡性評(píng)分系統(tǒng)（圖2），該評(píng)分系統(tǒng)由5 個(gè)獨(dú)立的指標(biāo)構(gòu)成，將各指標(biāo)得分相加獲得總分，總分越高，頸部淋巴結(jié)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)越高。

圖2 頸部淋巴結(jié)超聲良惡性評(píng)分系統(tǒng)

3 結(jié)果

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，超聲圖像所示的邊緣模糊、皮質(zhì)回聲不均勻、周邊型或混合型血流、短長(zhǎng)徑比＜2、淋巴門(mén)髓質(zhì)消失或偏心等聲像是惡性淋巴結(jié)的典型特征，反之則說(shuō)明患者是良性淋巴結(jié)[7-8]。但是，在臨床實(shí)際工作中，超聲醫(yī)師往往見(jiàn)到的并非規(guī)范的聲像特征，這就導(dǎo)致超聲醫(yī)師很難根據(jù)現(xiàn)有的、公認(rèn)的超聲標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的病況作最終定義。對(duì)此，國(guó)外學(xué)者Alam 等[5]在2008 年開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性研究，該學(xué)者認(rèn)為短軸直徑、形狀、邊界（規(guī)則或不規(guī)則）、回聲性（均勻或不均勻）和淋巴門(mén)（存在或不存在）5 項(xiàng)超聲彈性成像能夠幫助超聲醫(yī)師準(zhǔn)確診斷反應(yīng)性與轉(zhuǎn)移性腫大頸部淋巴結(jié)，診斷的分界線(xiàn)在6 ～7 分之間。Alam 的診斷方法相較于常規(guī)的超聲檢查更加的形象化，但是該學(xué)者又忽略了血流分布模式和RI 在淋巴結(jié)診斷中的重要性。因此，本研究在借鑒現(xiàn)有理論的基礎(chǔ)上嘗試為頸部淋巴結(jié)腫大患者構(gòu)建一種更加實(shí)用的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系，并對(duì)本體系的診斷效能進(jìn)行初步的評(píng)估。

國(guó)內(nèi)外對(duì)頸部淋巴結(jié)的征象已經(jīng)有了較為豐富的研究，本研究結(jié)果也與大部分評(píng)估指征一致，但是仍有部分征象與現(xiàn)有研究結(jié)果存在差異。（1）內(nèi)部不均勻回聲及內(nèi)部液化最終并未進(jìn)入惡性淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系，這與林文金等[9]研究結(jié)果類(lèi)似?？赡苁且?yàn)?，淋巴結(jié)液化并非惡性淋巴結(jié)的特殊征象。淋巴結(jié)內(nèi)部有不均勻低回聲多與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有關(guān)，尤其是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是本研究所選研究對(duì)象還包括淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤及反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)這3 種類(lèi)型，因此該指標(biāo)與本評(píng)分系統(tǒng)的適配性有所降低。（2）邊緣模糊作為超聲醫(yī)師公認(rèn)的惡性淋巴結(jié)診斷指標(biāo)之一，但在本研究中卻沒(méi)有成為惡性淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這可能是因?yàn)橛捎诹馨徒Y(jié)被膜的限制，惡性淋巴結(jié)生長(zhǎng)的過(guò)程中仍舊會(huì)保持清晰的邊界，只有在惡性淋巴結(jié)結(jié)外浸潤(rùn)時(shí)方可能表現(xiàn)為邊界模糊影[10]。相反，在炎性淋巴結(jié)中，出現(xiàn)模糊邊界的可能性更大，而本研究并未納入該類(lèi)淋巴結(jié)，因而邊緣模糊無(wú)法作為本研究的預(yù)測(cè)指標(biāo)。（3）本研究中內(nèi)部鈣化也未進(jìn)入評(píng)分系統(tǒng)，這與湯珈嘉等[11]研究結(jié)果類(lèi)似。原因是惡性淋巴結(jié)內(nèi)鈣化具有顯著的獨(dú)特性，如甲狀腺乳頭樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)因?yàn)閻盒匀轭^或血管內(nèi)瘤栓導(dǎo)致患者出現(xiàn)砂礫樣點(diǎn)狀鈣化樣梗死灶，淋巴瘤內(nèi)的鈣化只有在化療后才可以被檢測(cè)，反而在淋巴結(jié)結(jié)核病變這種良性病變中很容易就能檢測(cè)到粗大伴聲影的鈣化。（4）本研究還增加了一個(gè)較為特殊的指標(biāo)—血流阻力，這是因?yàn)?，在臨床診斷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴結(jié)患者由于血管結(jié)構(gòu)被破壞，極易出現(xiàn)血管栓塞或血流運(yùn)行紊亂，最終導(dǎo)致RI 值增大[12]。最終也研究發(fā)現(xiàn)RI 可以作為惡性淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的一環(huán)，這與魏瑋等[13]研究結(jié)果類(lèi)似。

本研究在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，由淋巴結(jié)形態(tài)、短長(zhǎng)徑比值、淋巴門(mén)的狀態(tài)、血流模式及RI 綜合而成的評(píng)分系統(tǒng)具有良好的診斷效能，其模型的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為97.3%、84.6%、94.0%，總體優(yōu)于Alam 評(píng)分體系。

綜上所述，本研究基于頸部淋巴結(jié)的超聲形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)構(gòu)建的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，包括淋巴結(jié)形態(tài)、短長(zhǎng)徑比值、淋巴門(mén)的狀態(tài)、血流模式及RI，具有較好的預(yù)測(cè)性能。但是，本研究存在一定局限性，所選的患者樣本量較少，僅能夠支撐評(píng)分體系的構(gòu)建和初步評(píng)估，無(wú)法進(jìn)一步開(kāi)展外部驗(yàn)證，因此無(wú)法確定是否適用于臨床實(shí)際應(yīng)用。對(duì)此，后期將會(huì)繼續(xù)開(kāi)展大樣本、多中心研究，以確保本評(píng)分體系的普適性。