宋冬梅，王立群（通信作者）

（淄博148醫(yī)院磁共振室 山東 淄博 255000）

肝臟占位性病變根據(jù)病變性質(zhì)可分成良性病變和惡性病變，其中良性占位性病變包括肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、囊性占位等，一般生長緩慢，患者可能無明顯癥狀表現(xiàn)，當(dāng)病變體積較大或壓迫重要組織時(shí)，經(jīng)藥物或手術(shù)治療后絕大多數(shù)患者預(yù)后良好；惡性占位性病變包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等，由于肝臟具有代償能力，多數(shù)患者早期無明顯癥狀，使得二者鑒別診斷較為困難，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，惡性占位性病變多已發(fā)展到晚期，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，致患者生存期縮短，因此早期診斷至關(guān)重要[1-2]?，F(xiàn)階段常用的診斷工具涉及計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描，能夠清晰明了地顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是增強(qiáng)掃描，對(duì)肝臟占位性病變的檢出率明顯提高，但是存在掃描切面局限的不足；超聲檢查便捷實(shí)惠，安全且可重復(fù)性操作，但是容易受腸道氣體、肥胖等因素影響，繼而影響病灶的檢出和定性[3]；數(shù)字減影血管造影難以確定缺血病灶的大小和形態(tài)；金標(biāo)準(zhǔn)即組織病理學(xué)診斷，診斷效能良好，但是必須通過有創(chuàng)手段獲得[4]。隨著核磁共振技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描技術(shù)在肝臟占位性病變?cè)\斷中廣泛應(yīng)用，其定量參數(shù)為疾病的定性診斷提供了大量有用信息。本文以56 例患者為研究對(duì)象，分析了磁共振掃描定量參數(shù)對(duì)肝臟占位性病變性質(zhì)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2023 年2 月于淄博148 醫(yī)院就診且經(jīng)組織病理學(xué)診斷為肝臟占位性病變的患者56 例，其中男30 例、女26 例，平均年齡（57.00±3.60）歲，平均病灶直徑（4.60±1.23）cm。根據(jù)病變性質(zhì)分成良性組（28 例）和惡性組（28 例）。良性組中男13 例、女15 例；年齡30 ～68 歲，平均（56.89±3.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.0 ～26.3 kg/m2，平均（22.09±1.13）kg/m2；肝血管瘤18 例、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生7 例、囊性占位3 例。惡性組中男17 例、女11 例；年齡31 ～66 歲，平均（57.09±4.11）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.7 ～25.9 kg/m2，平均（21.95±1.15）kg/m2；肝細(xì)胞癌14 例、膽管細(xì)胞癌10 例、混合細(xì)胞癌4 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷；②均能開展動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描，能夠屏氣配合檢查；③臨床資料完整者；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①良惡性病灶共存者；②肝臟外其他部位惡性腫瘤；③檢查不耐受者。

1.2 方法

開展磁共振掃描，儀器采用飛利浦3.0T 磁共振掃描儀：檢查前6 ～8 h 禁食禁飲，檢查時(shí)仰臥，雙下肢伸直略外展，先行T1加權(quán)像（T1WI）和T2加權(quán)像（T2WI）常規(guī)掃描，T1WI 用快速自旋回波序列（TSE），參數(shù)矩陣、FOV、TR 和TE 分別是224×126、375 mm、4.6 ms 和10 ms，掃描時(shí)間82 s。T2WI 同樣采用TSE，參數(shù)分別為400×252、405 mm、100 ms 和1 250 ms，掃描時(shí)間150 s。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸二甲基葡胺0.1 mmoL/kg，速度2.0 ～3.5 mL/s，以相同速度注射0.9%氯化鈉注射液20 mL，然后開始動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，參數(shù)設(shè)置層厚、層間距、TR 和TE 分別是7 mm、3.5 mm、2.52 ms 和1.16 ms，掃描時(shí)間120 s，掃描范圍為全肝。掃描期間患者屏氣，間隙自由呼吸，所得圖像上傳至工作站，選取病灶信號(hào)最強(qiáng)、面積最大區(qū)域繪制感興趣區(qū)（region of interest，ROI），測量平均強(qiáng)化時(shí)間（mean time to enhance，MET）、正性增強(qiáng)積分（positive enhancement integral，PEI）、最大上升斜率（maximum slope of increase，MSI）和最大下降斜率（maximum slope of decrease，MSD）。由于呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)肝臟磁共振掃描圖像影響較大，檢查前可對(duì)患者進(jìn)行呼吸或憋氣訓(xùn)練；在圖像處理時(shí)為了避免人為選擇導(dǎo)致的偏移，由2 名影像科醫(yī)師分別利用軟件重復(fù)測量ROI 和定量參數(shù)，以提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)肝臟占位性病變分布結(jié)果，比較不同性質(zhì)肝臟占位性病變的磁共振掃描定量參數(shù)；②評(píng)估磁共振掃描定量參數(shù)診斷肝臟惡性占位病變的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），以最大約登指數(shù)所對(duì)應(yīng)的值作為診斷閾值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟占位性病變分布結(jié)果

56 例患者共計(jì)61 個(gè)肝臟占位，其中位于肝右前葉25 個(gè)；肝右后葉19 個(gè)；肝左外葉4 個(gè)；肝左內(nèi)葉13 個(gè)。

2.2 不同性質(zhì)肝臟占位性病變的磁共振掃描定量參數(shù)比較

良性組MET、PEI 和MSI 值均高于惡性組，MSD低于惡性組（P＜0.05）。見表1。

表1 不同性質(zhì)肝臟占位性病變的磁共振掃描定量參數(shù)比較（± s）

表1 不同性質(zhì)肝臟占位性病變的磁共振掃描定量參數(shù)比較（± s）

組別例數(shù)MET/sPEI良性組28573.23±22.37255.19±25.66惡性組28510.34±30.4533.90±7.11 t 10.98043.977 P＜0.001＜0.001組別例數(shù)MSIMSD良性組28268.45±21.3481.09±9.27惡性組2898.56±13.21116.30±12.34 t 35.8199.214 P＜0.001＜0.001

2.3 磁共振掃描定量參數(shù)診斷肝臟惡性占位病變的ROC 曲線

以是否為惡性占位病變?yōu)闋顟B(tài)變量，1 為惡性占位病變，0 為非惡性占位病變，MET、PEI、MSI 和MSD為檢驗(yàn)變量繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示MET 診斷閾值531.12 s，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為67.85%、64.29%、66.07%；PEI 分別為75.10、82.14%、75.00%、78.57%；MSI 分別為135.23、75.00%、64.29%、69.64%；MSD 分別為95.23、75.00%、78.57%、76.79%；上述指標(biāo)聯(lián)合檢測靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為92.86%、78.57%和85.71%。見圖1、表2。

圖1 磁共振掃描定量參數(shù)診斷肝臟惡性占位病變的ROC 曲線

表2 磁共振掃描定量參數(shù)診斷肝臟惡性占位病變的效能

3 討論

近年來隨著社會(huì)的進(jìn)步，環(huán)境污染、食品安全、工作生活壓力大等問題的進(jìn)一步突出，肝臟占位性病變的發(fā)生率有所上升，常見的疾病類型有肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等，不同性質(zhì)的病變治療方式存在差異，能否早期發(fā)現(xiàn)病灶、明確病灶范圍，鑒別病灶性質(zhì)，對(duì)臨床早期治療和提高患者生存率意義重大。磁共振掃描是臨床常用的輔助診斷工具之一，具有獨(dú)特的組織分辨率，在肝臟占位性病變?cè)\斷中相對(duì)其他診斷工具優(yōu)勢較為突出，可以為該疾病的診斷提供更多有用的信息，但是常規(guī)平掃對(duì)病變血管功能的診斷效果不太理想，診斷效能還有待提高[5-6]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描是磁共振的功能成像技術(shù)，是在注射造影劑前后連續(xù)掃描和收集磁共振圖像，并記錄造影劑流入和排出病變的動(dòng)力學(xué)過程，能夠評(píng)價(jià)腫瘤血管，反映局部血供和微循環(huán)情況，從而幫助鑒別病灶性質(zhì)[7]。與正常血管相比，腫瘤新生血管的生物學(xué)功能和組織構(gòu)架有很大改變，主要體現(xiàn)在生長的無控制性、未成熟的結(jié)構(gòu)兩方面，這異于正常血管的功能和結(jié)構(gòu)增加了腫瘤的復(fù)雜性[8]。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)各異，細(xì)胞間的裂隙較大，管壁較薄，基底膜不完整，厚度不一，隨著腫瘤的生長，病灶組織的微血管數(shù)量持續(xù)增加，血流灌注改變[9-10]。此外，在多數(shù)占位和腫瘤中，微血管主要密集分布在病灶邊緣，為邊緣的侵襲不斷提供營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)在不間斷的營養(yǎng)供應(yīng)過程中還會(huì)誘發(fā)腫瘤細(xì)胞及周圍間質(zhì)來源的細(xì)胞不斷分泌血管內(nèi)皮生長因子，該因子又不斷促進(jìn)腫瘤新生血管形成，形成惡性循，而腫瘤新生血管又與病灶分化程度、惡性程度等關(guān)系密切，因此動(dòng)態(tài)增強(qiáng)獲得的定量參數(shù)不僅可以評(píng)估病灶血流灌注，還能夠鑒別良惡性[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，良性組MET、PEI 和MSI 值均高于惡性組，MSD 低于惡性組（P＜0.05），提示磁共振掃描定量參數(shù)可用于鑒別診斷肝臟占位性病變的性質(zhì)。MET 反映了造影劑在肝臟內(nèi)的通過時(shí)間，PEI 反映了在掃描時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化程度的變化，MSI 反映的是微循環(huán)血流量，MSD 反映了血流速度[13]。惡性病變新生血管較多，血供豐富，各項(xiàng)血流灌注指標(biāo)也保持在較高水平，對(duì)造影劑的分布和代謝有較大影響。有研究指出，肝癌的新生血管大多由動(dòng)脈構(gòu)成，這些血管平滑肌欠發(fā)達(dá)，部分僅由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，使得血管迂曲擴(kuò)張畸形，加之?dāng)?shù)量較多，容易形成非正常的血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，周圍間隙和通透性較大，血管內(nèi)的血流灌注量強(qiáng)，兩室間的造影劑的交換速度要比肝血管瘤快，間接證實(shí)了肝臟良惡性占位性病變血流動(dòng)力學(xué)差異[14]。江慧珍等[15]比較了肝臟良惡性占位性病變的定量參數(shù)，結(jié)果顯示兩者存在顯著差異，與本研究結(jié)果一致。本研究經(jīng)ROC 曲線分析，MET、PEI、MSI 和MSD 聯(lián)合檢測診斷靈敏度要高于單獨(dú)檢測，說明上述指標(biāo)聯(lián)合檢測有利于提高肝臟惡性占位性病變的診斷效果。本研究中聯(lián)合檢測AUC 為0.862，說明磁共振定量參數(shù)在肝臟占位性病變鑒別方面具有診斷價(jià)值。

綜上所述，磁共振掃描定量參數(shù)MET、PEI、MSI和MSD 對(duì)肝臟占位性病變性質(zhì)診斷具有重要價(jià)值，其聯(lián)合檢測可提高診斷準(zhǔn)確度。但本研究也存在局限性，肝臟作為受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大的器官，如何減少呼吸因素對(duì)感興趣區(qū)的獲取和定量參數(shù)獲得的影響還有待深入。