鄭 新，趙 樂

（1 威海市婦幼保健院超聲科 山東 威海 264200）

（2 威海市婦幼保健院產(chǎn)科 山東 威海 264200）

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指胎兒體重低于同胎齡兒童10%的情況，可能導(dǎo)致圍生期死亡、新生兒低出生體重、胎兒窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)還可能影響胎兒神經(jīng)發(fā)育、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等的長(zhǎng)期健康[1]。胎兒生長(zhǎng)受限在我國(guó)的發(fā)病率約占6.39%，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒危害均較大，因此，對(duì)FGR 的早期篩查和預(yù)測(cè)具有重要的臨床意義[2]?，F(xiàn)代產(chǎn)前診斷中，多普勒超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胎兒生長(zhǎng)受限的篩查，而母血清胎盤生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PLGF）作為評(píng)估胎兒生長(zhǎng)受限也具有非常重要的意義，通過檢測(cè)母血清中PLGF 的水平變化，可以了解胎盤發(fā)育情況和血管供應(yīng)情況是否正常，進(jìn)一步明確胎兒生長(zhǎng)受限的原因及是否有出現(xiàn)其他孕期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]?；谏鲜觯疚木彤a(chǎn)前子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)聯(lián)合血清妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年3 月于威海市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并最終診斷為胎兒生長(zhǎng)受限的80 例孕婦為研究對(duì)象，將其列為觀察組，同時(shí)選取于我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并診斷胎兒健康的80 名孕婦為對(duì)照組。對(duì)所有孕婦進(jìn)行跟蹤隨訪，F(xiàn)GR 診斷標(biāo)準(zhǔn)：懷孕期間進(jìn)行B 超檢查，其結(jié)果顯示胎兒體質(zhì)量相比同孕齡正常胎兒低第10百分位數(shù)或低于同孕齡胎兒平均體質(zhì)量的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或足月出生后體質(zhì)量＜2 500 g。觀察組孕婦年齡23 ～41 歲，平均（28.69±3.28）歲；孕周17 ～20 周，平均（18.93±1.05） 周；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18 ～27 kg/m2，平均（24.36±2.93）kg/m2。對(duì)照組孕婦年齡22 ～40 歲，平均（28.65±3.26）歲，孕周17 ～20 周，平均（18.89±1.12）周；BMI 18 ～27 kg/m2，平均（24.39±2.94）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠；②自然受孕；③胎兒頸項(xiàng)透明層厚度≤3 mm；④孕周17 ～20 周；⑤孕婦均知曉本研究并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦合并慢性疾病，如糖尿病、高血壓等；②胎兒合并染色體異常等其他疾病；③合并胎盤前置、羊水異常；④臨床資料不全者；⑤既往有剖宮產(chǎn)；⑥孕婦合并肝、腦、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害。

1.2 方法

1.2.1 血清胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF） 取兩組孕婦妊娠中期的肘正中靜脈血4 ～5 mL，置于抗凝管中，最后以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心5 min，隨后取上清液，以雙抗體夾心法檢測(cè)，均采用相關(guān)試劑盒，并嚴(yán)格遵循操作流程。

1.2.2 子宮動(dòng)脈多普勒超聲 囑患者在檢查前休息5 ～10 min，隨后協(xié)助其取仰臥位，并憋尿使膀胱充盈，采用彩色多普勒超聲探頭對(duì)腹部進(jìn)行掃描，分別獲取子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UtA-PI）、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（UtA-RI）。

1.2.3 胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù) 采用多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司Voluson E8、飛利浦iU22），將頻率設(shè)定為（3.5 ～5.0）MHz。（1）胎兒臍動(dòng)脈血流參數(shù)（UA），選取羊膜腔中游離段部位的臍動(dòng)脈，以二維超聲進(jìn)行測(cè)定，指標(biāo)包括阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及舒張末期血流速度（EDV）、收縮期最大血流速度（PSV），并計(jì)算S/D（PSV/EDV）。（2） 胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)（MAC），選取胎兒大腦橫切面，并在大腦腳及基底動(dòng)脈環(huán)充分暴露的情況下，采用二維超聲并將探頭與大腦中動(dòng)脈彩色血流保持垂直狀態(tài)，在近段1/2 部位取樣，包括RI、PI 及PSV。

1.3 觀察指標(biāo)

①胎盤生長(zhǎng)因子：比較兩組PLGF 水平變化。②1.3.2 子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)：比較兩組患者UtAPI、UtA-RI 水平。③胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)：比較兩組患者UA 及MAC 血流參數(shù)。④受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析：以ROC 曲線分析胎盤生長(zhǎng)因子、子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)、胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算其曲線下面積（AUC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC 曲線分析胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及產(chǎn)前子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)聯(lián)合血清PLGF 對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清胎盤生長(zhǎng)因子水平比較

觀察組PLGF 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清PLGF 水平比較（± s，ng/L）

組別例數(shù)PLGF觀察組8064.39±14.27對(duì)照組80119.84±21.55 t 19.189 P＜0.001

2.2 胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)

觀察組UA-RI、UA-PI、UA-S/D 水平均高于對(duì)照組，MAC-RI、MAC-PI 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組MAC-PSV 水平低于對(duì)照組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組UtA-PI、UtA-RI 水平比較（± s）

表2 兩組UtA-PI、UtA-RI 水平比較（± s）

組別例數(shù)UA RIPIS/D觀察組800.68±0.051.35±0.273.62±0.18對(duì)照組800.57±0.040.81±0.152.44±0.16 t 15.36515.63743.824 P＜0.001＜0.001＜0.001

表2（續(xù)）

表2 兩組UtA-PI、UtA-RI 水平比較（± s）

組別例數(shù)MAC RIPIPSV/（cm·s-1）觀察組800.67±0.071.18±0.2354.26±4.52對(duì)照組800.76±0.161.87±0.2555.42±4.47 t 4.60918.1671.632 P＜0.001＜0.001＞0.05

2.3 子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)

觀察組UtA-PI、UtA-RI 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組UtA-PI、UtA-RI 水平比較（± s）

表3 兩組UtA-PI、UtA-RI 水平比較（± s）

組別例數(shù)UtA-PIUtA-RI觀察組801.89±0.380.74±0.08對(duì)照組801.73±0.570.70±0.11 t 2.0892.630 P 0.0380.009

2.4 血清PLGF、子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)、胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的ROC 曲線

以血清PLGF、子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)、胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)為檢驗(yàn)變量，1=觀察組、0=對(duì)照組為效應(yīng)變量繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷的AUC 最大，為0.932，PLGF 最低，為0.660，見表4、圖1。

圖1 血清胎盤生長(zhǎng)因子、子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)、胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的ROC 曲線

表4 血清PLGF、子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)、胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的ROC 曲線

3 討論

胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，包括孕產(chǎn)婦本身的因素、胎兒自身的因素以及外部環(huán)境等多種因素，并有文獻(xiàn)指出，當(dāng)胎兒存在胎兒受限時(shí)，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育、智力神經(jīng)等將造成影響[5]。因此，及時(shí)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限進(jìn)行早期診斷，并進(jìn)行早期治療可以減少新生窒息、缺氧等發(fā)生，并確保新生兒后期的生長(zhǎng)發(fā)育不受影響[6]。

子宮動(dòng)脈多普勒超聲檢查對(duì)子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)的評(píng)估，在診斷胎兒受限上具有重要意義[7]。胎兒在母體中的生長(zhǎng)發(fā)育需要足夠的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供給，其主要通過母親子宮動(dòng)脈獲得。胎兒受限將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)和氧氣供給減少，同時(shí)影響胎盤和胎兒代謝廢物的及時(shí)排出，這些都會(huì)反映在子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)上。通過子宮動(dòng)脈多普勒超聲檢查，可以測(cè)量子宮動(dòng)脈血流的速度和阻力指數(shù)等參數(shù)，其中，血流速度越快、阻力指數(shù)越低，說明子宮動(dòng)脈的血流暢通，胎兒得到足夠的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供給；反之，血流速度越慢、阻力指數(shù)越高，就可能意味著子宮動(dòng)脈血流量不足，胎兒受限[8]。本次研究中，觀察組UtA-RI、UtA-PI 均高于對(duì)照組，與上述符合。

臍動(dòng)脈從胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，能將富含氧和營(yíng)養(yǎng)的母體血液輸送給胎兒，同時(shí)胎兒的靜脈將代謝廢物及二氧化碳輸送到胎盤。PI 指臍動(dòng)脈血流速度最大值與最小值之間的差異（搏動(dòng)范圍）與平均血流速度的比值，其值在0.8 ～1.3 之間。當(dāng)PI ＜0.8 時(shí)，說明臍動(dòng)脈血流阻力降低，血流量增加；反之當(dāng)PI ＞1.5 時(shí)，說明臍動(dòng)脈血流阻力增加，血流量減少，提示胎盤功能異?；?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)受限；RI 指臍動(dòng)脈血流速度峰值和收縮末期的比值，主要反映通過臍帶進(jìn)入胎盤的血液對(duì)胎盤血管的血液供應(yīng)狀況，其數(shù)值與臍動(dòng)脈血液的流動(dòng)性、供氧能力成反比。當(dāng)RI 值升高時(shí)，說明胎兒毛細(xì)血管床的阻力增加，造成臍動(dòng)脈血流量減少和供氧不足，出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩的情況。S/D 指臍動(dòng)脈血流速度在收縮期和舒張期的比值，主要反映了胎盤血管硬度變化和胎盤灌注功能，一般而言，妊娠早期S/D 在2.6 ～3.0 之間，當(dāng)S/D ＞3.0時(shí)，則可能提示胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或胎盤功能不良。本次研究中，觀察組臍動(dòng)脈各項(xiàng)血流參數(shù)均高于對(duì)照組，符合上述胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)臍動(dòng)脈血流參數(shù)變化的論述。

大腦中動(dòng)脈PI 值代表大腦中動(dòng)脈血流速度波形變異范圍與平均血流速度之比，一般認(rèn)為PI 值下降是存在胎兒營(yíng)養(yǎng)不良或者缺氧的標(biāo)志；而RI 值則代表大腦中動(dòng)脈收縮峰值血流速度與舒張末期血流速度之比，其是評(píng)估胎兒顱內(nèi)壓、神經(jīng)元發(fā)育、胎兒窘迫、感染等相應(yīng)疾病的重要參數(shù)。在胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，大腦中動(dòng)脈RI 值通常會(huì)下降，這是由于諸如顱腔內(nèi)壓力減小等因素所引起的。胎兒出現(xiàn)生長(zhǎng)受限時(shí)，PSV 值可能會(huì)下降，這是由于胎盤功能不佳導(dǎo)致的胎兒器官供氧不足所引起的[9]。如果PSV 連續(xù)多次下降，則預(yù)示著存在嚴(yán)重的胎盤功能障礙或者子癇前等危險(xiǎn)因素，對(duì)胎兒有較高的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，兩組各血流參數(shù)變化同符合上述。

UA 和MCA 是胎兒血液循環(huán)中的兩條主要?jiǎng)用}，在胎兒宮內(nèi)分別負(fù)責(zé)將氧合和去氧血輸送到胎兒體內(nèi)各個(gè)器官。在正常情況下，UA 和MCA 之間存在一定的變化關(guān)系，當(dāng)胎兒出現(xiàn)生長(zhǎng)受限時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧血氧等情況發(fā)生，腦保護(hù)效應(yīng)作用下，通常表現(xiàn)為UA 流量減少，大部分血流進(jìn)入大腦。在采用ROC 曲線對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，UA、MCA 的AUC 面積為0.759、0.714，同子宮動(dòng)脈多普勒超聲血流參數(shù)預(yù)測(cè)ROC 的AUC 面積（0.755）接近。

胎盤生長(zhǎng)因子是一種由胎盤絨毛組織合成的、能夠增加宮內(nèi)血管通透性和血管新生的蛋白質(zhì)。在孕期，PLGF 對(duì)保持人體正常代謝活動(dòng)和維持胎兒健康發(fā)育起著非常重要的作用。研究表明，PLGF 在胎盤的生長(zhǎng)和血管形成中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，當(dāng)發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，母血清PLGF 的水平會(huì)出現(xiàn)明顯下降，可能是由于VEGF 降低引起PLGF 分泌減少，而由于低水平的PLGF 無法有效地激活與之結(jié)合受體的生物學(xué)活性，將影響滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、分化功能，最終使胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)缺乏[10]。觀察組PLGF 水平顯著低于對(duì)照組，其對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC 為0.660。

綜上所述，在胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)中，應(yīng)用胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及產(chǎn)前子宮動(dòng)脈多普勒超聲參數(shù)聯(lián)合血清PLGF，能極大地提高其檢出率，從而對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行早治療、早干預(yù)。