王 群，張 堯

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 山東 濱州 256603）

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，因為需要承受較大負荷，十分容易出現(xiàn)損傷。常見的膝關(guān)節(jié)損傷包括半月板、交叉韌帶，半月板損傷發(fā)生原因多為膝關(guān)節(jié)急性扭傷或關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成股骨踝與脛骨之間發(fā)生旋轉(zhuǎn)擠壓，或是由于膝關(guān)節(jié)慢性勞損、發(fā)育異常導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖。交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的重要韌帶，前交叉韌帶與后交叉韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定，同時限制膝關(guān)節(jié)過度活動，一旦發(fā)生損傷，將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，誘發(fā)關(guān)節(jié)錯動、步態(tài)不穩(wěn)、打軟腿。為盡快緩解癥狀，早期可靠的診斷措施十分重要，以縮短就診時間。CT、MRI 是診斷膝關(guān)節(jié)損傷的常見方式，其中高分辨率CT在近幾年應(yīng)用廣泛[1]。對此，本文選取2019 年6 月—2022 年6 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的140 例膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷患者，觀察高分辨率CT 診斷膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2022 年6 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的140 例膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷患者，其中男性89 例，女性51 例；年齡17 ～54 歲，平均年齡（35.62±4.74）歲；損傷原因：交通事故26 例，運動73 例，膝關(guān)節(jié)疾病32 例，其他9 例；患病部位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)73 例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)67 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動明顯受限，疑似為膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷；②患者對研究內(nèi)容知情并簽訂知情同意書；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；④臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)惡性腫瘤樣變；②近1 年內(nèi)進行過膝關(guān)節(jié)手術(shù)；③先天性膝關(guān)節(jié)畸變；④存在感染性疾病；⑤認知障礙患者；⑥肝、腎、心功能不全者。

1.2 方法

高分辨率CT 檢查：儀器采用64 排螺旋CT 掃描儀，購買于飛利浦公司，檢查過程中指導(dǎo)患者取仰臥位，將患側(cè)肢體充分暴露，并盡量伸直膝關(guān)節(jié)，然后固定，展開膝關(guān)節(jié)高分辨率掃描，從脛骨踝以上緩慢掃描。參數(shù)分別為：電流200 mAs，層厚0.75 mm，電壓120 kVp，螺距0.75，矩陣512×512。掃描完成后立即將數(shù)據(jù)上傳至MMVP 工作站和最新的醫(yī)學(xué)影像IT 工作平臺，獲得清晰圖像。

MRI 檢查：儀器為MRI 裝置，購買于GE 公司，檢查過程中指導(dǎo)患者取仰臥位，將足部放進檢查設(shè)備內(nèi)，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)均保持平放狀態(tài)，可適當(dāng)外翻10°，分別掃描冠狀面和矢狀面。參數(shù)分別為層厚0.3 cm、層距0.1 cm、矩陣384×248。掃描完成后將數(shù)據(jù)上傳至工作臺，獲得清晰圖像。高分辨率CT 檢查、MRI 檢查完成后，均由兩名具備5 年以上影像學(xué)檢查經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進行觀察，評估診斷結(jié)果，若出現(xiàn)不一致的意見，由第三名影像學(xué)檢查醫(yī)師核查。

關(guān)節(jié)鏡檢查：儀器為YKD-9103 關(guān)節(jié)鏡，購買于江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，檢查過程中指導(dǎo)患者取仰臥位，首先從髕旁內(nèi)外入路，在髕骨中段內(nèi)或外側(cè)旁開5 mm 小切口，放置關(guān)節(jié)鏡，屈膝20°～30°觀察髕下脂肪墊和內(nèi)外側(cè)半月板前角。然后從膝后內(nèi)外側(cè)入路，置入70°關(guān)節(jié)鏡觀察后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板后角情況。在膝后外側(cè)入路，觀察外側(cè)半月板后側(cè)邊緣、部分前交叉韌帶情況。檢查過程中注意不要損傷關(guān)節(jié)軟骨，在切開和插入關(guān)節(jié)鏡時，需小心謹(jǐn)慎，當(dāng)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)操作關(guān)節(jié)鏡時一旦遇到阻力，馬上終止操作，查看原因。若需在內(nèi)側(cè)偏后部位進行切口，應(yīng)注意不要損傷內(nèi)側(cè)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨，避免盲目操作。明確膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷程度后，取出關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔，吸出灌洗液，用吸收線縫合傷口，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

將關(guān)節(jié)鏡檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方式的診斷效能及損傷分級符合率。半月板損傷分級：0 級未見異常，半月板完整無損傷；1 級：半月板有微小撕裂或變形，但仍然保持連續(xù)性；2 級：半月板有部分撕裂，可能形成可見的間隙；3 級：半月板完全撕裂，形成兩個不連續(xù)的片段。交叉韌帶損傷分級：Ⅰ級損傷，交叉韌帶的形態(tài)基本正常，周圍伴有充血、水腫；Ⅱ級損傷，交叉韌帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)基本完整，韌帶略松弛，撕裂部分 ≤1/2；Ⅲ級損傷，交叉韌帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)不完整，韌帶較松弛，張力較低，撕裂部分＞1/2；Ⅳ級損傷，前交叉韌帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)消失，走行平坦，韌帶完全斷裂[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高分辨率CT 與MRI 診斷效能比較

140 例膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷患者中，關(guān)節(jié)鏡結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)半月板損傷49 例，交叉韌帶損傷48 例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷伴交叉韌帶損傷43 例；高分辨率CT 檢出膝關(guān)節(jié)半月板損傷40 例，交叉韌帶損傷38 例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷伴交叉韌帶損傷37 例，總檢出率82.14%（115/140）；MRI 檢出膝關(guān)節(jié)半月板損傷43 例，交叉韌帶損傷42 例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷伴交叉韌帶損傷40 例，總檢出率89.29%（125/140）。高分辨率CT 與MRI 檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表 1 CT與MRI在膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷的檢出率的比較[n（%）]

2.2 高分辨率CT 與MRI 對不同分級膝關(guān)節(jié)半月板損傷的檢出率比較

關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)半月板損傷1 級34 例、2 級36 例、3 級22 例。高分辨率CT 檢出1 級26 例、2 級31 例、3 級20 例；MRI 檢出1 級29 例、2 級33 例、3 級21 例，高分辨率CT 總檢出率83.70%（77/92）低于MRI 的90.22%（83/92），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 高分辨率CT與MRI對不同分級膝關(guān)節(jié)半月板損傷的檢出率[n（%）]

2.3 高分辨率CT 與MRI 對不同分級交叉韌帶損傷的檢出率比較

關(guān)節(jié)鏡檢出交叉韌帶損傷Ⅰ級41 例、Ⅱ級22 例、Ⅲ級16 例、Ⅳ級12 例。高分辨率CT 檢出Ⅰ級33 例、Ⅱ級18 例、Ⅲ級14 例、Ⅳ級10 例；MRI 檢出Ⅰ級36 例、Ⅱ級20 例、Ⅲ級15 例、Ⅳ級11 例。高分辨率CT 總檢出率82.42%（75/91）低于MRI 的90.11%（82/91），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 高分辨率CT 與MRI 對不同分級交叉韌帶損傷的檢出率[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著在各關(guān)節(jié)面周緣，周圍有韌帶加固，雖然可提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但同時易發(fā)生半月板和交叉韌帶損傷。半月板是脛骨關(guān)節(jié)面上的半月形狀骨，與關(guān)節(jié)囊緊密連接，破裂后無法自行修復(fù)，可隨膝關(guān)節(jié)損傷而損傷。舉重運動員因為長期負重下蹲，半月板承受的壓力大，常由于慢性勞損出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板損傷。交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)中央后方，韌性較強，牢固連接股骨與脛骨，可防止脛骨沿股骨向前后移位，但前交叉韌帶在膝蓋伸直時最緊張，后交叉韌帶在屈膝時最緊張，極易因過度運動引起損傷，出現(xiàn)部分撕裂或完全撕裂[3]。對于膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷，及時治療非常重要，以促進膝關(guān)節(jié)盡快恢復(fù)正常功能，否則可能留下后遺癥，如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致運動能力喪失，造成難以挽回的后果。而治療的前提條件為診斷，準(zhǔn)確可靠的診斷信息，才能為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

目前臨床診斷膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷以影像學(xué)檢查為主，影像學(xué)檢查方式包括關(guān)節(jié)X 線、MRI、關(guān)節(jié)鏡、CT 等，其中關(guān)節(jié)鏡具有較高的針對性，通過在皮膚上開放微小切口，把關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)內(nèi)，利用攝像頭與顯示設(shè)備，能夠直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部形態(tài)及病變程度，用于診斷膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷較為準(zhǔn)確，缺陷在于需要進行切口，站在患者角度將加大機體損傷。若操作者對關(guān)節(jié)鏡不熟練掌握，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，甚至損傷腓總神經(jīng)或腘動脈。圍繞CT、MRI 檢查，本次研究結(jié)果顯示，MRI 對膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷的檢出率及分級檢出率均高于高分辨率CT，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），代表高分辨率CT 和MRI均可用于膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷診斷，診斷效能無明顯區(qū)別，診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡均存在較高的符合率。高分辨率CT 和MRI 在膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷診斷中，一方面確保獲得理想的診斷效果，另一方面不用進行切口，減輕機體損傷[4-5]。高分辨率CT 不同于普通CT 檢查，是一種薄層掃描及高分辨率算法重建圖像的檢查技術(shù)，更能夠觀察到微小病變，清晰顯示微細解剖結(jié)構(gòu)，用更厚的層厚獲得更高的空間分辨率[6]。在清晰度上，高分辨率CT 每個層面間隔為1.5 mm，可進行高空間頻率計算法重建，普通CT 每個層面間隔為5 ～10 mm，無法顯示病變的細微結(jié)構(gòu)，高分辨CT 能夠彌補普通CT 缺陷。因此，診斷效能相比于普通CT 更高，與MRI 接近[7]。CT 分辨率一般包括空間分辨率、時間分辨率和密度分辨率，其中空間分辨率指影像中能夠分辨的最小細節(jié)，是決定影像質(zhì)量的關(guān)鍵因素，反映對小病灶或結(jié)構(gòu)的成像能力，空間分辨率越高，獲取的圖像質(zhì)量越高，越能夠清楚觀察到病變。密度分辨率指顯示的最小密度差別，常與空間分辨率相互制約。但CT 空間分辨率受空間頻率、系統(tǒng)運行精度影響，密度分辨率受信噪比、像素尺寸影響，高分辨率CT 在密度分辨率和空間分辨率均較高的情況下，不僅可獲取到高質(zhì)量影像圖，更加清晰觀察到病變或損傷等異常組織，同時區(qū)分不同物體的能力強，檢測圖像上不同物體之間的差異越明顯。在診斷膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷過程中，有利于準(zhǔn)確檢出損傷病例，并明確損傷嚴(yán)重程度。在影像特點上，CT 診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷影像表現(xiàn)為半月板明顯增大，無清晰邊界，邊緣欠光滑，部分撕裂、移位，半月板內(nèi)有低密度影，部分存在關(guān)節(jié)腔積液、多發(fā)性泡狀充氣征[8-9]。因為不同膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷的CT 影像圖不同，高分辨率CT 有助于對損傷進行分級，幫助臨床對不同患者采取針對性的治療措施。但王靜[10]在研究中表示，CT 診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷分級的準(zhǔn)確率低于MRI，MRI 對膝關(guān)節(jié)半月板損傷，與本次研究結(jié)果相似。另外，高分辨率CT 檢查的費用更低，更符合基層患者的經(jīng)濟需求，診斷成本在大多數(shù)患者可接受范圍內(nèi)?；诟咴\斷效能與低成本背景下，高分辨率CT 更適用于膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷診斷，成為更多患者的選擇。

綜上所述，高分辨率CT 診斷膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶損傷的效果明顯，診斷效能與MRI 接近，有利于對損傷嚴(yán)重程度進行準(zhǔn)確分級，可作為首選檢查方式。