朱紅燕，陳 晁，易建紅

（1 國(guó)家電網(wǎng)公司職業(yè)病防治院超聲科 浙江 杭州 311600）

（2 國(guó)家電網(wǎng)公司職業(yè)病防治院康復(fù)科 浙江 杭州 311600）

（3 國(guó)家電網(wǎng)公司職業(yè)病防治院放射科 浙江 杭州 311600）

在臨床骨科膝關(guān)節(jié)滑膜炎是較為常見(jiàn)且高發(fā)的一種病癥，病因?yàn)楦鞣N急、慢性創(chuàng)傷或機(jī)械性損傷作用于關(guān)節(jié)滑膜組織而引起的一種炎癥反應(yīng)，發(fā)病后患者多出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、局部發(fā)熱、疼痛等癥狀，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，對(duì)患者正常生活造成巨大困擾[1]。本病多見(jiàn)于高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛，疾病主要是由于長(zhǎng)時(shí)間處于在外勞作狀態(tài)，致使膝關(guān)節(jié)組織出現(xiàn)慢性勞損，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝能力，且防御機(jī)制遭到破壞，損害關(guān)節(jié)軟骨引起一系列疾病癥狀。疾病治療不及時(shí)，在長(zhǎng)期進(jìn)展下治療時(shí)機(jī)被延誤，最終造成關(guān)節(jié)不可逆性損害，導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著下降。對(duì)此，針對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床需盡早明確診斷，及時(shí)開(kāi)展治療對(duì)控制及延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后發(fā)揮顯著價(jià)值。既往研究顯示，X 線檢查在臨床應(yīng)用較廣，能夠觀察病變，但無(wú)法顯示病變的特征性軟組織病變，干擾疾病準(zhǔn)確診斷，漏診及誤診概率較高，在臨床應(yīng)用中受限[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及進(jìn)步，肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）在臨床得到廣泛應(yīng)用，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)較突出，如高準(zhǔn)確率、無(wú)創(chuàng)安全、操作便捷簡(jiǎn)單等，且相比磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的價(jià)值低，該技術(shù)通過(guò)檢查能對(duì)病灶部位進(jìn)行清晰觀察，從而反映出滑膜炎的局部水腫、增生、血供、積液等病理特征[3]。本研究對(duì)MSUS 應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年10 月國(guó)家電網(wǎng)公司職業(yè)病防治院收治的疑似膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者220 例（均為單膝患?。?，其中男115 例，女性105 例；年齡20 ～76 歲，均齡（59.48±5.26）歲；病程1 ～5 年，平均（2.63±0.74）年；左膝患病112 例、右膝患病108 例；體質(zhì)量指數(shù)19.36 ～26.12 k g/m2，平均（23.41±0.84）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書；②患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、局部發(fā)熱等癥狀；③均實(shí)施X 線、MRI、MSUS 檢查，對(duì)以上檢查無(wú)明顯禁忌；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙；②合并惡性病變；③存在韌帶、半月板、軟骨損傷；④患有精神或心理疾??；⑤伴有關(guān)節(jié)脫位情況，或發(fā)生骨折；⑥短期內(nèi)曾發(fā)生過(guò)關(guān)節(jié)外傷；⑦女性群體正處于妊娠階段、哺乳期。

1.2 方法

X 線檢查：使用西門子公司的X 線機(jī)，從膝關(guān)節(jié)拍攝正側(cè)位片，對(duì)膝關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜等情況進(jìn)行觀察。在拍片時(shí)患者保持仰臥體位，或取坐位，下肢處于伸直狀態(tài)，足尖向上，拍片膠片中心為患者髕骨下1 cm 部位。球管與患者髕骨下緣對(duì)準(zhǔn)，與膠片垂直發(fā)射X 線。通過(guò)檢查得到股骨下端、膝關(guān)節(jié)、脛腓骨上段的影像圖片，觀察膝關(guān)節(jié)及周圍病變情況。

MRI 檢查：使用美國(guó)GE 公司3.0T MRI 機(jī)，檢查時(shí)患者取仰臥體位，使用表面線圈E1，實(shí)施冠狀面、矢狀面T1、T2加權(quán)掃描，主要包括T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、T2星形成像（T2WI）、體素強(qiáng)度影像（VIBE）和60°脈沖反轉(zhuǎn)快速梯度回波成像（FRFSE）。T1WI 主要用于確定軟組織結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)部位，T2WI 能夠檢測(cè)出影響滑膜的水腫、炎癥和溶解性變性，T2WI 采用梯度回波或多梯度重構(gòu)技術(shù)，更敏感地檢測(cè)出細(xì)微的病變，VIBE 是一種體素描畫技術(shù)，可產(chǎn)生清晰的三維圖像，F(xiàn)R-FSE 則是一種高分辨率的成像技術(shù)，可以顯示出關(guān)節(jié)腔和滑膜病變。以上檢查方法可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇和組合使用，以全面準(zhǔn)確地評(píng)估膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病變程度和影響范圍。

MSUS 檢查：使用儀器設(shè)備為美國(guó)GE 公司提供的超聲診斷儀（LOGIQ E9），調(diào)控探頭頻率為（7 ～18） MHz，掃查時(shí)患者維持半臥或坐位，參考患者骨骼情況結(jié)合既往掃描經(jīng)驗(yàn)完成掃描參數(shù)的預(yù)設(shè)，保證完全露出下肢部位，膝關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲或伸直，先掃描髕上囊，再對(duì)髕骨、股四頭肌、股骨下端依次進(jìn)行掃描，之后掃查內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕韌帶、半月板、關(guān)節(jié)面軟骨等，掃查腘窩后完成掃描。觀察關(guān)節(jié)滑膜病變特征，主要包含以下方面，如滑膜是否增厚，形態(tài)有無(wú)變化，軟骨病變及關(guān)節(jié)有無(wú)積液等。

關(guān)節(jié)鏡檢查：輔助硬膜外麻醉后開(kāi)展檢查，首先完成穿刺，選擇髕上囊部位，將其中滲出液全部吸出，然后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液，起到擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔的作用，再切開(kāi)皮膚，完成套管針穿刺，置入關(guān)節(jié)鏡（美國(guó)smith&Nephew 350 3-CCD），觀察滑膜病變特征，評(píng)估有無(wú)損傷，最后排出其中液體，退出套管針縫合切口。

檢查完成后，由影像科工作年限超過(guò)5 年的高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，由2 人同時(shí)進(jìn)行，如存在意見(jiàn)分歧，經(jīng)討論分析后統(tǒng)一最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析X線、MRI、MSUS 的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。②分析X 線、MRI、MSUS對(duì)滑膜增厚（陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：滑膜厚度≥2 mm）及關(guān)節(jié)腔積液[陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腔無(wú)回聲區(qū)（前后徑）≥2 mm]、軟骨病變的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X 線、MRI、MSUS 的檢查結(jié)果

220 例患者經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)檢查（病理檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查）結(jié)果顯示：陽(yáng)性105 例、陰性115 例；X 線檢查結(jié)果：陽(yáng)性82 例（真陽(yáng)75 例，假陽(yáng)7 例）、陰性138 例（假陰30 例，真陰108 例）；MRI 檢查結(jié)果：陽(yáng)性91 例（真陽(yáng)87 例，假陽(yáng)4 例）、陰性129 例（假陰18 例，真陰111 例）；MSUS 檢查結(jié)果：陽(yáng)性96 例（真陽(yáng)94 例，假陽(yáng)2 例）、陰性124 例（假陰11 例，真陰113 例）。見(jiàn)表1。

表1 X 線、MRI、MSUS 的檢查結(jié)果 單位：例

2.2 X 線、MRI、MSUS 檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷效能

MSUS、MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值顯著高于X 線（P＜0.05），MSUS 診斷靈敏度、準(zhǔn)確率高于MRI，但差異不顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 X 線、MRI、MSUS 檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷效能[%（n/m）]

2.3 X 線、MRI、MSUS 對(duì)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變的檢出情況

MSUS、MRI 對(duì)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變的檢出率均高于X 線（P ＜0.05），MSUS 與MRI 檢出結(jié)果無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 X 線、MRI、MSUS 對(duì)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變檢出情況[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種常見(jiàn)的急性骨關(guān)節(jié)損傷，如治療不及時(shí)可進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)患者正常工作、生活帶來(lái)極大的不便，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，且造成巨大的家庭及精神負(fù)擔(dān)[4-5]。因此，臨床早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎是疾病治療及改善預(yù)后的關(guān)鍵。X 線為本病診斷的常用方法之一，表現(xiàn)出無(wú)創(chuàng)、便捷、快速等應(yīng)用特點(diǎn)，能實(shí)現(xiàn)連續(xù)性、重復(fù)性掃描，但其診斷會(huì)產(chǎn)生偽影，且軟組織分辨率方面有局限，患者呼吸等因素均可影響檢查，導(dǎo)致所獲取圖像質(zhì)量欠佳，故對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液的顯示不清[6]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎應(yīng)用MRI 診斷價(jià)值顯著，具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，但其價(jià)格較高，操作復(fù)雜，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且無(wú)法在基層醫(yī)院推廣，患者接受度低[7]。

隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MSUS 用于膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷中，該技術(shù)是一種新型診斷方式，用于生成軟組織和骨骼結(jié)構(gòu)圖像的超聲波成像技術(shù)，可以在多個(gè)平面上觀察和呈現(xiàn)序列圖像，使用簡(jiǎn)便，同時(shí)還能夠提供動(dòng)態(tài)觀察的功能，可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，清晰顯示滑膜厚度、積液、血液等情況，從而判定膝關(guān)節(jié)滑膜病變情況[8]。本次研究結(jié)果顯示，MSUS、MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率顯著高于X 線（P＜0.05），同時(shí)MSUS、MRI 對(duì)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變的檢出率均高于X 線（P＜0.05）?？梢?jiàn)，肌骨超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷價(jià)值顯著，具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，其對(duì)關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增厚的檢出率與MRI 檢查結(jié)果差異不大。分析原因，肌骨超聲作為一種非侵入性、無(wú)輻射的成像技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療，對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷，肌骨超聲能夠提供關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增厚、滑膜下組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)信息，并能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估病變的程度和范圍，對(duì)于早期診斷和治療具有重要的價(jià)值[9]。同時(shí)，該技術(shù)可以在不引起任何不良影響的情況下進(jìn)行多次檢查，無(wú)損傷，且必要時(shí)可在床旁進(jìn)行檢查，更為方便，患者接受度高[10]。

MSUS 診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的影像特征：第一，關(guān)節(jié)滑膜有所增厚，整體薄厚呈不均勻分布，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不光滑，內(nèi)部發(fā)現(xiàn)陰影呈團(tuán)狀，主要為低回聲，回聲和腔內(nèi)積液邊界較為清晰，部分群體存在滑膜內(nèi)探情況[11]。第二，關(guān)節(jié)積液是關(guān)節(jié)疾病的早期癥狀，正常關(guān)節(jié)內(nèi)僅有少量滑液，滑膜受到炎癥刺激而發(fā)生水腫和充血，細(xì)胞組織液和血漿等外滲則產(chǎn)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，隨著積液不斷增加而引起病理性變化，如滑膜增厚、軟骨破損[12]。實(shí)施MSUS檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者存在明顯關(guān)節(jié)腔積液，無(wú)回聲，多數(shù)積液見(jiàn)于髕上囊，積液范圍2.0 ～4.0 mm，部分回聲區(qū)域內(nèi)有點(diǎn)狀、團(tuán)狀回聲。第三，軟骨邊界模糊，股骨踝關(guān)節(jié)軟骨厚度降低，表面粗糙，連續(xù)性缺失。部分群體有軟骨下側(cè)骨質(zhì)損傷，關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)出“沖鑿樣”。第四，在炎癥因子作用下，促進(jìn)大量促血管因子表達(dá)，并在其誘導(dǎo)下生成滑膜血管，實(shí)施MSUS 檢查可以發(fā)現(xiàn)滑膜豐富的血流信號(hào)[13]。

綜上所述，MSUS 在診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎方面具有諸多優(yōu)勢(shì)，可靠、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦，對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷發(fā)揮突出優(yōu)勢(shì)，診斷效能高，為后續(xù)治療計(jì)劃的制定提供影像學(xué)支持，便于臨床工作開(kāi)展。