馮亞蘭　黃磊　莊維華　鮑晨雨　史乾　史力軍

【摘要】? 目的? ? 了解宜興市糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況與視力損傷情況，比較不同生活條件下糖尿病視網(wǎng)膜病變的特點(diǎn)。方法? ? 對(duì)宜興市宜城街道與徐舍鎮(zhèn)宜豐村50歲以上糖尿病患者進(jìn)行裂隙燈及眼底檢查、血糖測量及問卷分析，比較城市與鄉(xiāng)村糖尿病患者視網(wǎng)膜病變發(fā)病率及分期，探究與糖尿病患者生活習(xí)慣、血糖水平等因素的相關(guān)性。結(jié)果? ? 601例糖尿病患者中，宜城街道糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）發(fā)病率為18.27%，其中非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）發(fā)病率13.46%，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative ciabetic retinopathy，PDR）發(fā)病率4.81%；宜豐村DR發(fā)病率為20.07%，其中NPDR發(fā)病率13.84%，PDR發(fā)病率6.23%；宜城街道與宜豐村DR發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。城鎮(zhèn)患者生活視力損傷發(fā)生率23.72%，以視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鳎l(xiāng)村患者生活視力損傷發(fā)生率42.91%，以白內(nèi)障為主。城鎮(zhèn)患者DR就診率為71.93%，明顯高于鄉(xiāng)村患者的41.38%。結(jié)論? ? 城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村糖尿病患者的DR發(fā)病率相當(dāng)，但鄉(xiāng)村患者的生活視力損傷發(fā)生率明顯高于城鎮(zhèn)患者，并呈現(xiàn)就診率低的情況，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不同患者的糖尿病宣傳科普工作，并定期進(jìn)行眼部檢查。

【關(guān)鍵詞】? 宜興市； 宜城街道； 宜豐村； 糖尿病視網(wǎng)膜病變； 視力損傷

Comparative study of diabetic retinopathy between urban and rural areas in Yixing city

Feng Yalan，Huang Lei，Zhuang Weihua，Bao Chenyu，Shi Qian*，Shi Lijun. The Yixing Eye Hospital，Yixing，Jiangsu? ?214200

【Abstract】? Objective? ? To investigatethe incidence of diabetic retinopathy and visual impairment in diabetic patients in Yixing City， compare the characteristics of diabetic retinal complications under different living conditions. Methods? ? Diabetic patients over 50 years old in Yicheng Sub-district of Yixing City and Yifeng Village of Xushe Town were subjected to slit lamp and fundus examination， blood glucose measurement and questionnaire analysis. We compared the incidence and staging of diabetic retinopathy in urban and rural diabetic patients， and explored its correlation with diabetic living habits， blood sugar levels and other factors. Results? ? The incidence of DR in Yicheng Street was 18.27%， while NPDR was 13.46%， and PDR was 4.81%. The incidence of DR in Yifeng Village was 20.07%， of which NPDR was 13.84%， PDR was 6.23%， and there was no significant difference between the two groups. The visual impairment rate of urban patients was 23.72%， the main cause was retinopathy， and the visual impairment rate of rural patients was 42.91%， mainly by cataract. The DR visit rate of urban patients was 71.93%， which was significantly 41.38% higher than that of rural patients. Conclusion? ? The incidence of DR in urban and rural diabetic patients was similar， but the visual impairment in rural patients is significantly higher than that in rural patients.Therefore， the publicity and popularization of diabetes for different patients should be strengthened， and eye examination should be carried out regularly.

【Key Words】? Yixing City； Urban； Rural； Diabetic retinopathy； Visual impairment

中圖分類號(hào)：R774? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）28-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.002

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最常見的并發(fā)癥之一，近年來已逐漸成為中青年嚴(yán)重的致盲性眼底疾病之一[1]。由于微循環(huán)障礙與新生血管產(chǎn)生等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明。DR的發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病情況與糖尿病患者病程、血糖水平、生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)條件等有密切的關(guān)系[2-3]，本研究擬對(duì)宜興市城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析，探究其發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床治療該病提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 對(duì)象與方法

1.1? ? 研究對(duì)象? ? 采取整群抽樣的方法，收集宜興市宜城街道及宜興市徐舍鎮(zhèn)宜豐村50歲以上的糖尿病患者的資料，其中宜城街道DM患者344例，宜豐村DM患者307例。

1.2? ? 研究方法? ? 采用整群抽樣的方法，由宜興市疾病預(yù)防控制中心與宜興市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者名單，從中隨機(jī)抽取城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村2個(gè)社區(qū)與自然村作為調(diào)查對(duì)象，排除嚴(yán)重軀體疾病及精神障礙等無法配合檢查的患者。于受檢前7 d、受檢前1 d逐戶通知到個(gè)人，患者知情同意后進(jìn)行相關(guān)檢查，應(yīng)答率需不低于85%。

對(duì)實(shí)際到場參與調(diào)查的601例糖尿病患者進(jìn)行視力檢查、裂隙燈檢查、眼底照相檢查，并通過問卷調(diào)查的方式了解患者的性別、年齡、糖尿病病程、并發(fā)癥情況、用藥情況、一般血糖情況、糖尿病視網(wǎng)膜病變診療情況等，并于檢查當(dāng)日進(jìn)行空腹血糖測試。

1.3? ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? DR診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》，將DR分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為NPDR期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為PDR期。依據(jù)患者的眼底照相結(jié)果，進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變分期，每1位患者的眼底照相由固定的2位高年資主治醫(yī)師進(jìn)行雙盲法讀片分析，若二者診斷意見不符，由1位副主任醫(yī)師進(jìn)行讀片確診。

生活視力損傷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]定義將較好眼的視力<0.3評(píng)定為生活視力損傷，常見原因分為白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、屈光不正及其他。每1位患者由2位高年資主治醫(yī)師通過評(píng)估判斷導(dǎo)致視力損傷的主要原因，二者意見不同時(shí)由1位副主任醫(yī)師進(jìn)行決斷。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 一般情況? ? 此次研究中，擬納入DM患者651例，排除嚴(yán)重身體功能障礙、精神障礙等無法配合檢查及不愿意參與檢查者，實(shí)際參與檢查人數(shù)601例，應(yīng)答率92.32%，具體情況見表1。

2.2? ? DR發(fā)病率? ? 在601例糖尿病患者中，DR發(fā)病率達(dá)19.13%，其中NPDR發(fā)病率13.64%，PDR發(fā)病率5.49%；宜城街道DR發(fā)病率為18.27%，其中NPDR發(fā)病率13.46%，PDR發(fā)病率4.81%；宜豐村DR發(fā)病率為20.07%，其中NPDR發(fā)病率13.84%，PDR發(fā)病率6.23%；宜城街道與宜豐村DR發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=2.031，P=0.097）。

2.3? ? 宜城街道與宜豐村糖尿病患者視力損傷及就診情況統(tǒng)計(jì)? ? 將較好眼視力<0.3的患者判斷為生活視力損傷。在601例糖尿病患者中，發(fā)生生活視力損傷患者共計(jì)198例（32.95%），城鎮(zhèn)患者生活視力損傷74例，視力損傷發(fā)生率23.72%，鄉(xiāng)村患者生活視力損傷124例，生活視力損傷發(fā)生率42.91%；在引起生活視力損傷的原因中，白內(nèi)障占30.30%，視網(wǎng)膜病變占27.27%，屈光不正占18.18%，其他原因占24.24%；對(duì)比分析，鄉(xiāng)村患者生活視力損傷發(fā)生率大于城鎮(zhèn)患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=25.006，P<0.001）；鄉(xiāng)村患者視力損傷原因以白內(nèi)障為主，城鎮(zhèn)患者視力損傷原因以視網(wǎng)膜病變與為主，見表2。

2.4? ? 宜城街道和宜豐村糖尿病患者DR就診率比較? ? 在城鎮(zhèn)生活視力損傷的患者中，因DR導(dǎo)致的生活視力損傷占24.32%，其中NPDR占10.81%，PDR占13.51%；在鄉(xiāng)村視力損傷患者中，因DR導(dǎo)致的生活視力損傷占16.94%，其中NPDR占5.65%，PDR占11.29%；在已發(fā)生DR的患者中，城鎮(zhèn)患者的就診率達(dá)71.93%，鄉(xiāng)村患者為41.38%，二者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=10.875，P=0.001），見表3。

3? ? 討論

近年來隨著人民生活水平的提高與飲食習(xí)慣的改變，DM的發(fā)病率逐年提高，DM引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增長。DR是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)進(jìn)行診治，導(dǎo)致玻璃體積血、新生血管性青光眼等，會(huì)損害患者的視功能，嚴(yán)重時(shí)可致盲。宜興市隸屬于江蘇省無錫市，飲食習(xí)慣偏甜，DM發(fā)病率高于其他地區(qū)。

研究中發(fā)現(xiàn)宜興市的DR發(fā)病率為18.47%，宜興市鄰近的上海市DR發(fā)病率為13.61%[5]，較宜興市略高。也有研究[6]報(bào)道北方地區(qū)DR發(fā)病率25.32%，南方地區(qū)DR發(fā)病率14.59%，宜興市地處南北交界處，DR發(fā)病率與此范圍一致，DR發(fā)病率的差異與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位狀態(tài)、飲食及生活方式等多方面因素相關(guān)。

本研究中宜興市城鎮(zhèn)患者的DR發(fā)病率略低于鄉(xiāng)村患者的DR發(fā)病率，但二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而鄉(xiāng)村患者的空腹血糖水平明顯高于城鎮(zhèn)患者（P<0.05）。在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村患者由于醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)、監(jiān)測血糖意識(shí)較低、糖尿病復(fù)診率低等原因，導(dǎo)致血糖控制較差。DR的發(fā)病率與血糖水平有關(guān)，空腹血糖越高，DR患病風(fēng)險(xiǎn)越大[7]，對(duì)血糖的嚴(yán)格控制可降低75%以上的視網(wǎng)膜病變。美國糖尿病學(xué)會(huì)判定增加DR發(fā)生的空腹血糖監(jiān)測平均值為9.3 mmol/L[8]，國內(nèi)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，血糖水平控制在7.6～8.3 mmol/L[9]可作為預(yù)防DR發(fā)生的安全參考值。本研究中，鄉(xiāng)村患者空腹血糖平均值為8.97 mmol/L，雖較城鎮(zhèn)患者更高，但尚未達(dá)到發(fā)生DR的閾值水準(zhǔn)，故二者DR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，本研究中雖然鄉(xiāng)村患者的空腹血糖水平高于城鎮(zhèn)患者，但單次血糖測量受到患者此前飲食、藥物等多種因素影響，判斷結(jié)果存在較大的誤差，空腹血糖測量結(jié)果只能反應(yīng)測量當(dāng)時(shí)的血糖水準(zhǔn)。一些研究認(rèn)為，波動(dòng)較大的血糖水平可激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，相較于長期高血糖對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展具有更大的影響[10]，故長期血糖監(jiān)測相較于單次血糖測量對(duì)DR發(fā)病情況的研究更具有臨床意義。糖化血紅蛋白可反映患者3個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平。研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白每上升1%，患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加20%～30%[11]，表明長期的血糖控制對(duì)降低DR發(fā)病率更為重要。

本研究中也發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村DR患者的生活視力損傷發(fā)生率明顯高于城鎮(zhèn)患者（P<0.05），而二者引起視力損失的原因不盡相同。白內(nèi)障是導(dǎo)致鄉(xiāng)村患者視力低下的主要原因，鄉(xiāng)村患者白內(nèi)障手術(shù)率較低，城鎮(zhèn)患者白內(nèi)障手術(shù)率較高，城鎮(zhèn)患者因白內(nèi)障導(dǎo)致的生活視力損傷比例低于鄉(xiāng)村患者。城鎮(zhèn)患者因DR導(dǎo)致生活視力損傷的比例高于鄉(xiāng)村患者，這并非代表城鎮(zhèn)患者DR嚴(yán)重程度高于鄉(xiāng)村患者，二者DR發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榕c鄉(xiāng)村患者較為嚴(yán)重的白內(nèi)障相比，DR導(dǎo)致的視力損傷非主要因素。此外，部分研究也發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)一定程度上會(huì)加劇DR的進(jìn)展[12]。HONG T等[13]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)1年后，術(shù)眼的DR 進(jìn)展率達(dá)到了非手術(shù)眼2倍，植入人工晶體后的眼底DR發(fā)病率從13.8%上升至28.2%。白內(nèi)障手術(shù)后導(dǎo)致DR發(fā)病率增加的原因可能與術(shù)中前房操作導(dǎo)致前列腺素增加，突破血-房水屏障后引起DR和糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）的發(fā)展有關(guān)[14]，DME的產(chǎn)生一定程度上也會(huì)引起視力的下降，這也與城鎮(zhèn)患者白內(nèi)障手術(shù)率高、DR引起視力損傷發(fā)生率高有關(guān)。糖尿病對(duì)眼部的損害不僅表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變的產(chǎn)生，對(duì)白內(nèi)障的發(fā)展也有促進(jìn)作用，高齡、長病程、血糖控制欠佳都提高了白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展的概率。根據(jù)2017年國際眼科學(xué)會(huì)（ICO）制定的眼保健指南建議，如果患者發(fā)現(xiàn)DR或合并DME，先行眼底病變的治療，再行白內(nèi)障手術(shù)，當(dāng)患者的白內(nèi)障程度影響眼底的檢查或者治療，則建議先行白內(nèi)障手術(shù)再行眼底評(píng)估與治療。本研究中患有DR的城鎮(zhèn)患者因視網(wǎng)膜病變的就診率達(dá)到了72.55%，白內(nèi)障的手術(shù)治療也促進(jìn)了DR的進(jìn)一步診療。無論是白內(nèi)障的手術(shù)治療還是DR的就診率，鄉(xiāng)村患者均明顯低于城鎮(zhèn)患者。宜豐村為宜興市自然村，村中大多為40歲以上中老年，文化水平較低，血糖控制意識(shí)及就診意識(shí)均較低，這些綜合因素都導(dǎo)致鄉(xiāng)村患者的生活視力損傷率高于城鎮(zhèn)患者。值得注意的是，DR是一個(gè)不斷發(fā)展的疾病，如果沒有進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，后期的視力損傷發(fā)生率將大大增加。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變在糖尿病人群中具有較高的發(fā)病率，容易引起較為嚴(yán)重的視力損傷，但由于各種原因，DR患者的就診率仍較低，并以鄉(xiāng)村人口為甚，故加強(qiáng)對(duì)低收入、低文化水平、高齡患者的糖尿病防治宣傳尤為重要，同時(shí)，需要聯(lián)合社區(qū)、衛(wèi)生所，定期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變并進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療，這對(duì)減少因糖尿病致盲的產(chǎn)生尤為重要。

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（收稿日期：2023-07-13）