饒麗娜

【摘要】? 目的? ? 探討應(yīng)用配鏡和遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練法治療小學(xué)學(xué)齡期中輕度屈光性弱視患兒的臨床療效。方法? ? 選擇九江學(xué)院附屬醫(yī)院2018年1月—2019年4月收治的84例輕度屈光性弱視患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為甲組和乙組，每組42例。其中甲組采用配鏡+遮蓋方法治療，乙組采用配鏡+遮蓋+精細(xì)訓(xùn)練方法治療。對比2組患兒的臨床療效、立體視銳度及眼部調(diào)節(jié)功能。結(jié)果? ? 乙組患兒的臨床總有效率（85.72%）比甲組的臨床總有效率（64.29%）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組患兒的立體視銳度顯著比治療前降低，且乙組優(yōu)于甲組，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組患兒的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度以及調(diào)節(jié)滯后量均優(yōu)于治療前，且乙組調(diào)節(jié)幅度以及調(diào)節(jié)靈敏度高于甲組、調(diào)節(jié)滯后量低于甲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 對輕度屈光性弱視患兒采用配鏡和遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練法治療，能夠有效提高臨床療效，使患兒的立體視銳度顯著降低，改善眼部調(diào)節(jié)能力。值得臨床推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 配鏡； 精細(xì)訓(xùn)練法； 屈光不正； 屈光參差； 弱視

中圖分類號：R778? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0059-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.020

弱視是指在視覺發(fā)育期因異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或者雙眼最佳矯正視力低下或者雙眼視力相差2行以上者，包括屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、斜視性弱視、形覺剝奪性弱視 。弱視的發(fā)病原因可以歸納為2類：形覺剝奪和雙眼異常交互作用[1]。若不積極干預(yù)治療，將會導(dǎo)致一眼或者雙眼視力低下，影響患兒的生活、學(xué)習(xí)?，F(xiàn)階段，治療弱視即消除形覺剝奪以及消除兩眼之間的異常交互作用。臨床上大多數(shù)的弱視患者（包括斜視性弱視患者）都伴有輕重不等的屈光不正，大多數(shù)為中高度的遠(yuǎn)視，少數(shù)是高度近視，中高度數(shù)的屈光不正會導(dǎo)致視網(wǎng)膜上的物象模糊，也屬于形覺剝奪的一種[1]，因此屈光不正的合理矯正在弱視治療方面非常重要。對于在治療過程中發(fā)現(xiàn)雙眼視力相差2行者，可以選擇傳統(tǒng)的遮蓋療法治療弱視。目前，臨床上經(jīng)常用方法有單純配鏡、配鏡聯(lián)合遮蓋及配鏡、遮蓋聯(lián)合精細(xì)訓(xùn)練法。在配鏡基礎(chǔ)上采取遮蓋治療是目前弱視患者最有效的治療方法，主要是在治療過程中遮蓋患者視力較好的眼部，強迫使用視力差的眼睛去觀測事物，進(jìn)而提高弱視視力。目前在該類治療基礎(chǔ)上采取精細(xì)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，主要是通過有意識強迫弱視眼睛專注細(xì)小目標(biāo)，使弱視眼的感光細(xì)胞受到刺激，進(jìn)而降低單眼抑制，促使視力提高。為了給予臨床更好的治療依據(jù)，本研究對比觀察了這3種方法在中輕度弱視患兒的臨床療效。現(xiàn)將其內(nèi)容報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇九江學(xué)院附屬醫(yī)院2018年1月—2019年4月收治的84例小學(xué)學(xué)齡期7～10歲屈光性弱視患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為甲組和乙組，每組42例。甲組患兒中男性22例，女性20例；年齡7～10歲，平均年齡（8.25±1.12）歲；病程6個月～3年，平均（1.96±0.26）年；弱視類型屈光參差型18例，參差不正型24例；注視類型中心注視30眼，旁中心注視12眼。乙組患兒中男性23例，女性19例；年齡7～10歲，平均年齡（8.10±1.34）歲；病程7個月～3年，平均（1.89±0.23）年；弱視類型屈光參差型17例，參差不正型25例；注視類型中心注視31眼，旁中心注視11眼。甲乙2組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究項目已經(jīng)九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)視力表、臨床癥狀等臨床診斷方法確診為屈光不正性弱視或屈光參差性弱視患者；家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在斜視、先天性白內(nèi)障、上瞼下垂因素導(dǎo)致的弱視患者；有溝通障礙或存在精神疾病者；治療依從性較差患者；患者存在先天性發(fā)育畸形或功能障礙；伴隨其他眼科疾病，包括眼球震顫，青光眼，視網(wǎng)膜疾病，真菌性角膜炎及近視等；存在眼部創(chuàng)傷治療病史；患有腦部疾?。粚儆谛斡X剝奪性弱視或斜視性弱視等；存在聽覺或語言功能障礙；存在全身系統(tǒng)性功能障礙；進(jìn)行其他弱視治療；處于重度或高度近視性弱視。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視學(xué)組提出要求，將弱視定義為患者視覺發(fā)育期，由于未矯正的屈光參差，高度屈光不正，單眼斜視及形覺剝奪所引起的單眼或雙眼最佳矯正視力均低于相應(yīng)年齡視力或雙眼視力相差兩行及以上的患者，不同年齡組患者視力的正常值下限為3～5歲為0.5，6歲以上為0.7；屈光參差性弱視為患者兩眼球鏡相差不低于1.50 DS，柱鏡相差不低于1.00 DC；屈光不正弱視為遠(yuǎn)視不低于3.00 D，散光不低于2.00 D。

1.2? ? 方法? ? 對所有患兒均采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%的阿托品眼膏進(jìn)行涂抹，3次/d，連續(xù)涂抹1周后，對患兒進(jìn)行屈光檢測，采用帶狀光檢影鏡進(jìn)行屈光檢查，對患兒注視性質(zhì)、眼位情況及視力狀況等進(jìn)行判斷，檢測患兒是否出現(xiàn)眼底器質(zhì)性病變現(xiàn)象，并結(jié)合患兒所處年齡段視力情況，根據(jù)弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患兒是否存在弱視病癥。甲組采用配鏡+遮蓋方法治療，乙組采用配鏡+遮蓋+精細(xì)訓(xùn)練方法治療，具體操作方法如下。（1）配鏡。對患兒進(jìn)行前期屈光檢查，了解其視力情況；醫(yī)生根據(jù)患兒的視力檢查結(jié)果，選擇最佳矯正視力<0.8同時>0.5的患兒入組，按照正常的視力兒童配鏡原則處理。根據(jù)患兒弱視類型，選擇全部矯正鏡或者低度矯正方法佩戴眼鏡，要求家長進(jìn)行監(jiān)督，配鏡時應(yīng)先進(jìn)行部分矯正，之后逐步增加鏡片度數(shù)，最后達(dá)到充分矯正效果，患兒配鏡1周后進(jìn)行復(fù)查，半年至1年時間重新進(jìn)行散瞳驗光，更換眼鏡。（2）遮蓋。遮蓋優(yōu)勢眼，對于雙眼視力最佳矯正視力之差大于2行者，可增加傳統(tǒng)遮蓋療法，具體遮蓋方法有全天遮蓋和部分時間遮蓋，每日遮蓋時間占非睡眠時間的70%～100%為全天遮蓋，<70%稱為部分遮蓋。單眼嚴(yán)格遮蓋：使用黑布眼罩嚴(yán)密遮蓋優(yōu)勢眼，強迫使用弱視眼看物體，使弱視眼受視覺刺激鍛煉，消除抑制，提高視力。遮蓋過程中檢測弱視眼視力變化情況，防止優(yōu)勢眼因遮蓋而引發(fā)視力減退。雙眼交替遮蓋：采取雙眼等量交替遮蓋法，左眼及右眼均分別遮蓋3 d，若患兒雙眼視力存在差異，可根據(jù)具體情況進(jìn)行，如遮蓋優(yōu)勢眼4 d，然后遮蓋視力較差眼1 d，使視力較差眼更多觀測物體，得到視覺刺激鍛煉，促進(jìn)雙眼視力恢復(fù)平衡。半遮蓋法：作用對象為弱視眼視力上升超過0.7患兒，采用半透明塑料薄膜遮蓋優(yōu)勢眼，人為造成優(yōu)勢眼視力下降，使弱視眼增加觀測機會。短小遮蓋法：對于弱視眼視力已恢復(fù)至正常但低于優(yōu)勢眼的患兒，為了鞏固治療效果，可在看書或做作業(yè)時遮蓋健康眼。在遮蓋治療過程中，為了消除患兒恐懼心理及不良操作行為，醫(yī)護(hù)人員需要囑托患兒家屬配合治療，并對患兒進(jìn)行心理安慰。（3）精細(xì)化訓(xùn)練。其主要內(nèi)容包括指導(dǎo)患兒數(shù)米粒、穿針、穿珠子、掃圖等精細(xì)訓(xùn)練，每次進(jìn)行30 min強化訓(xùn)練，早晚各1次。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）對比甲、乙2組的臨床療效。治療效果評判標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、基本痊愈、進(jìn)步和無效4個等級。治療結(jié)束后，跟蹤隨訪1年，患兒視力一直保持正常為治愈；患兒的視力范圍提高到0.9或以上為基本痊愈；患兒的視力范圍比治療前提高2行或者以上為進(jìn)步；患兒弱視眼的視力不變、減退或提高1行為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+基本痊愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）對比甲、乙2組患兒治療前后的立體視銳度。治療3個月后，采用顏氏立體圖檢測所有患兒的雙眼立體視銳度，計算出其平均值。（3）對比甲、乙2組患兒治療前后眼部調(diào)節(jié)功能變化，包括調(diào)節(jié)幅度，調(diào)節(jié)靈敏度以及調(diào)節(jié)滯后量等。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較采用LSD-t檢驗或者重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ²檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 甲、乙2組的患兒臨床療效比較? ? 乙組患兒的臨床總有效率（85.72%）比甲組（64.29%）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 甲、乙2組患兒治療前后的立體視銳度比較? ? 治療前，甲、乙2組患兒的立體視銳度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組患兒的立體視銳度顯著比治療前降低，且乙組優(yōu)于甲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 甲、乙2組患兒治療前后眼部調(diào)節(jié)功能比較? ? 治療前，甲乙2組患兒的眼部調(diào)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組患兒的調(diào)節(jié)幅度，調(diào)節(jié)靈敏度以及調(diào)節(jié)滯后量顯著改善，均優(yōu)于治療前，且乙組調(diào)節(jié)幅度以及調(diào)節(jié)靈敏度高于甲組，調(diào)節(jié)滯后量低于甲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

弱視是一種常見的眼科疾病。弱視的形成主要與先天性和后天視覺發(fā)育關(guān)鍵期沒有得到足夠的光刺激有關(guān)。該病多發(fā)于兒童人群，且以屈光性弱視為主。近年來，我國兒童視力不良的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，其中弱視會對患兒的生活及身心健康造成較大影響[2]，若屈光不正癥狀十分嚴(yán)重則可能使患兒視力嚴(yán)重減退，甚至造成視力殘疾。弱視發(fā)病的根本原因是患兒左右眼視覺發(fā)生紊亂，若未能得到及時有效的治療，很有可能造成患兒視力永久低下，或者發(fā)展為斜視。臨床上治療屈光性弱視的關(guān)鍵點在于對弱視眼的屈光狀態(tài)進(jìn)行矯正，即科學(xué)合理地利用光刺激和遮蓋，促使患兒的弱視眼能夠充分接受光源的刺激，使視網(wǎng)膜成像變清晰，從而達(dá)到治療的目的[3]。

弱視是導(dǎo)致患者視力低下的常見因素，屬于視覺發(fā)育類眼科疾病。在弱視形成過程中，視覺剝奪是導(dǎo)致各種弱勢疾病出現(xiàn)的關(guān)鍵因素，而視覺剝奪僅發(fā)生在患者視覺敏感期內(nèi)才可能出現(xiàn)剝奪性弱視；在患者發(fā)育過程中，由于雙眼相互作用，出現(xiàn)雙眼競爭，腦皮層主動抑制等也會導(dǎo)致弱視形成，由于斜視、屈光參差、遮蓋性弱視及白內(nèi)障等引起的弱視是視覺剝奪及雙眼相互作用異常所共同參與的結(jié)果[4]。人類視覺系統(tǒng)敏感期均從患者出生開始，2歲前是兒童視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵時期，6歲以后呈現(xiàn)明顯減弱趨勢，8歲前為視覺發(fā)育敏感時期，9～10歲敏感期結(jié)束，由于兒童自身視覺發(fā)育存在可造性，在視覺發(fā)育敏感期及時解除弱視眼的視覺抑制，能夠使患者視力功能達(dá)到正常狀態(tài)，有效治愈弱視[5]。

弱視的治療主要目的是消除體內(nèi)抑制，增強患者視力。大多數(shù)研究表明，在患者敏感期年齡越小時開始治療，治療效果越好，12歲以后臨床治愈率降低，且成人弱視治療基本無效果[6]。目前臨床上治療弱視的方法有很多，其中遮蓋治療是最傳統(tǒng)的方法，簡單便捷，對治療弱視能發(fā)揮一定作用。目前治療屈光性弱視關(guān)鍵目的在于使視網(wǎng)膜成像清晰，呈現(xiàn)大小相等現(xiàn)象，也就是需要患者佩戴合適眼鏡。驗光配鏡技術(shù)目前被大多數(shù)眼科醫(yī)生所應(yīng)用，臨床配備合適眼鏡需要眼科醫(yī)生仔細(xì)觀測患者弱視狀況，以提高舒適度，但是患者依舊無法完全去除屈光矯正不足所出現(xiàn)的弱視問題，因此視網(wǎng)膜成像呈現(xiàn)不清晰，不等像等問題依舊存在。在佩戴合適眼鏡基礎(chǔ)上可對患者進(jìn)行遮蓋，能夠提高屈光性弱視治療效果。遮蓋法注意事項包括治療過程中應(yīng)每月復(fù)查視力1次，半年或1年需要重新進(jìn)行驗光，配備眼鏡，調(diào)整相應(yīng)度數(shù)，尤其是具有遠(yuǎn)視的患者，需進(jìn)行定期復(fù)診[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，乙組患兒采用配鏡與遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練法治療后，其總有效率（85.72%）顯著比甲組使用配鏡和遮蓋治療的總有效率（64.29%）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明該方法能有效提高屈光性弱視患兒的治療效果，分析其主要原因為增加精細(xì)運動后能夠刺激視覺神經(jīng)的信號通路激活，改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)信號加工處理能力，進(jìn)而完成視功能的矯正。本研究中，乙組的患兒經(jīng)過配鏡與遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練法治療后，其立體視銳度比甲組患兒低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明該方法能降低患兒的立體視銳度，獲取更細(xì)小清晰的物象，通過針對性的訓(xùn)練可以提高患兒視覺功能，并且具有任務(wù)特異性和方向特異性。本研究中，2組患兒治療后的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度以及調(diào)節(jié)滯后量顯著改善，均優(yōu)于治療前，乙組調(diào)節(jié)幅度以及調(diào)節(jié)靈敏度高于甲組，調(diào)節(jié)滯后量低于甲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。人眼從遠(yuǎn)到近觀測事物時，睫狀肌會發(fā)生收縮，晶狀體突出，提高屈光力，從近到遠(yuǎn)觀測事物時，睫狀肌放松，屈光力減少，通過改變晶狀體形態(tài)可以增加屈光力，使不同距離物象在視網(wǎng)膜上進(jìn)行聚焦，從而得到清晰圖像，這一過程被稱之為眼部調(diào)節(jié)[8]。有研究表明，弱視眼患者會由于視力差影響調(diào)節(jié)精確度，視力達(dá)到正常后若調(diào)節(jié)功能較差，仍不能獲得清晰圖像，因此改善調(diào)節(jié)功能有利于弱視患者視覺恢復(fù)。本研究通過遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練等方式，提高調(diào)節(jié)敏感度，促進(jìn)眼部調(diào)節(jié)功能改善。同時通過訓(xùn)練，還可以在視敏度、辨別力、立體視和對比敏感度等方面得到特異性的提高[9-10]。

綜上所述，對屈光不正性弱視患兒采用配鏡與遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練法，能夠有效提高臨床療效，使患兒的立體視銳度顯著降低，改善眼部調(diào)節(jié)能力，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-07-10）