陳 勇 成小龍 唐 果

湖南省湘潭縣人民醫(yī)院胃腸外科 411228

結(jié)腸癌作為臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,高發(fā)于右半結(jié)腸的盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲,臨床上表現(xiàn)為低熱、貧血等全身癥狀,腫瘤持續(xù)發(fā)展還會(huì)導(dǎo)致腸道梗阻等癥狀[1]。右半結(jié)腸癌的治療方法以根治性手術(shù)為主,要求切除右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回腸末端以及相應(yīng)的系膜,清掃相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié),將橫結(jié)腸端與回腸吻合。隨著腹腔鏡發(fā)展逐漸成熟,在臨床上應(yīng)用較廣,腹腔鏡下行全結(jié)腸系膜切除以作為根治右半結(jié)腸癌的主要術(shù)式[2]。腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)通過(guò)不同的手術(shù)入路可分為尾側(cè)入路和中間入路,具體哪種入路方式更具優(yōu)勢(shì)尚未有明確定論[3],基于此,本文采取不同入路腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除手術(shù)治療右半結(jié)腸癌,進(jìn)一步探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意后,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月—2022年6月來(lái)我院接受治療的83例右半結(jié)腸癌患者,分為對(duì)照組27例、研究A組28例、研究B組28例。對(duì)照組男15例,女12例;年齡34～72歲,平均年齡(56.24±6.65)歲;TNM分期[4]:Ⅰ期2例,Ⅱ期12例,Ⅲ期13例;腫瘤部位:結(jié)腸肝曲6例,盲腸6例,升結(jié)腸15例;分化程度:低分化8例,中分化10例,高分化9例。研究A組男15例,女13例;年齡33～72歲,平均年齡(55.68±6.05)歲;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期13例,Ⅲ期12例;腫瘤部位:結(jié)腸肝曲5例,盲腸6例,升結(jié)腸17例;分化程度:低分化8例,中分化9例,高分化11例。研究B組男14例,女14例;年齡35～74歲,平均年齡(56.03±6.42)歲;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期12例,Ⅲ期13例;腫瘤部位:結(jié)腸肝曲6例,盲腸6例,升結(jié)腸16例;分化程度:低分化9例,中分化10例,高分化9例。三組患者性別、年齡、腫瘤情況等線性資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合右半結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并符合全結(jié)腸系膜切除手術(shù)指征。(2)無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。(3)既往無(wú)腹腔手術(shù)史。(4)意識(shí)清楚,認(rèn)知功能正常,合作配合。(5)患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他腸道疾病患者。(2)合并嚴(yán)重腹腔粘連患者。(3)合并嚴(yán)重心血管疾病患者。(4)合并其他惡性腫瘤患者。(5)合并凝血功能障礙患者。(6)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者。

1.2 方法 三組患者均接受術(shù)前腹腔檢查,明確腫瘤大小、位置以及侵犯情況,術(shù)前嚴(yán)格禁食水,氣管插管后行全身麻醉。對(duì)照組患者采取開(kāi)腹全結(jié)腸系膜切除術(shù),全麻后經(jīng)腹部中間入路,做腹部正中切口,經(jīng)皮切開(kāi)腹腔后鈍性分離筋膜,對(duì)腫瘤的供血血管進(jìn)行高位結(jié)扎,分離腸系膜上靜脈、右半結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)部和結(jié)腸肝曲,保證腎前筋膜的完整性,避免手術(shù)過(guò)程中損傷輸尿管和生殖血管。切除全結(jié)腸、系膜血管,徹底清掃根部淋巴結(jié),確認(rèn)切除無(wú)誤后進(jìn)行手術(shù)吻合,關(guān)閉腹腔。研究A組患者行尾側(cè)入路腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù),患者采取左側(cè)臥位,分開(kāi)雙腿,保持頭高腳底位,將小腸和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至左上腹,于臍下1～2cm處采用常規(guī)的五孔法操作放置套管,建立操作孔經(jīng)腹腔鏡剖腹探查明確病灶情況后,在右側(cè)髂血管上約2cm處做正中切口,進(jìn)入Toldt間隙,由尾側(cè)開(kāi)始向頭側(cè)拓展,分離腸系膜上靜脈、右半結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)部和結(jié)腸肝曲,離斷結(jié)腸韌帶,切除全結(jié)腸、系膜血管,徹底清掃幽門(mén)淋巴結(jié)。確認(rèn)切除無(wú)誤后經(jīng)上腹正中切口進(jìn)行手術(shù)縫合。研究B組患者行中間入路腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù),患者采取左側(cè)傾位,分開(kāi)雙腿,保持頭高腳底位,將小腸推至左側(cè),大網(wǎng)膜推至頭側(cè),于臍下1～2cm處采用常規(guī)的五孔法操作放置套管,建立操作孔經(jīng)腹腔鏡剖腹探查明確病灶情況后,對(duì)腫瘤的供血血管進(jìn)行高位結(jié)扎,游離右半結(jié)腸的筋膜,清掃中結(jié)腸和結(jié)腸系膜的淋巴結(jié),離斷結(jié)腸韌帶。改變患者體位成左側(cè)臥位,將小腸和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至左上腹,從回盲部開(kāi)始分離腸系膜上靜脈、右半結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)部和結(jié)腸肝曲,離斷結(jié)腸韌帶,切除全結(jié)腸、系膜血管,徹底清掃幽門(mén)淋巴結(jié)。確認(rèn)切除無(wú)誤后經(jīng)上腹正中切口進(jìn)行手術(shù)縫合。三組患者均接受術(shù)后護(hù)理,預(yù)防性使用抗生素藥物,避免傷口感染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比三組患者的手術(shù)情況[6],包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)以及腸管切除長(zhǎng)度。(2)對(duì)比三組患者的恢復(fù)情況[7],包括術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間。(3)對(duì)比三組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、切口出血、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)根據(jù)視覺(jué)模擬量表(VAS)[8],對(duì)比三組患者手術(shù)前和術(shù)后1d、3d的VAS評(píng)分,VAS總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較 三組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)以及腸管切除長(zhǎng)度比較無(wú)差異(P>0.05);研究A組與研究B組的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組,且研究A組少于研究B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 三組患者恢復(fù)情況比較 研究A組與研究B組的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),但研究A組與研究B組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者恢復(fù)情況比較

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究A組與研究B組的并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),而研究B組略高于研究A組,但兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 三組患者疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)后1d、3d三組患者的VAS評(píng)分均高于術(shù)前,但研究A組與研究B組均低于對(duì)照組(P<0.05);而研究A組與研究B組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者疼痛VAS評(píng)分比較分)

3 討論

右半結(jié)腸癌患者臨床上常進(jìn)行手術(shù)治療以根治疾病的發(fā)展,通過(guò)全結(jié)腸系膜切除術(shù),切除右半結(jié)腸以及相關(guān)系膜,徹底清掃根部淋巴結(jié)可達(dá)到較好的治療效果,但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及腹腔鏡技術(shù)的普及,人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)接受度越來(lái)越高,與傳統(tǒng)的開(kāi)腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)相比,腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)在右半結(jié)腸癌的治療中可以優(yōu)化淋巴結(jié)清掃以及血管裸化,臨床上得以廣泛應(yīng)用[9]。但腹腔鏡手術(shù)的入路方式卻是臨床上討論的重點(diǎn),兩種入路方式均遵循不接觸原則,術(shù)中醫(yī)師無(wú)須更換位置,助手也有助于輔助解剖,手術(shù)起始部位為后腹膜的融合筋膜、右側(cè)結(jié)腸系膜根部的黃白交界線,助手牽引下可以確定側(cè)結(jié)腸系膜根,進(jìn)入手術(shù)層面,清掃淋巴結(jié),降低惡性腫瘤細(xì)胞脫落種植的概率[10]?；诖?本研究將進(jìn)一步探討兩種入路方式應(yīng)用于右半結(jié)腸癌患者的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn), 三組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)以及腸管切除長(zhǎng)度比較無(wú)差異,但研究A組與研究B組的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,且研究A組患者的手術(shù)時(shí)間最短,術(shù)中出血量最少,表明經(jīng)尾側(cè)入路和中間入路腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)均能有效治療右半結(jié)腸癌患者,且有利于術(shù)后恢復(fù)減少并發(fā)癥的發(fā)生,但尾側(cè)入路創(chuàng)傷性更小。

腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)在保證腫瘤切除效果的同時(shí)最大程度地減少了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷,改善了患者的術(shù)后恢復(fù)情況。右半結(jié)腸癌患者大多存在著系膜充血水腫等癥狀,且右半結(jié)腸的解剖位置毗鄰胃、十二指腸、胰腺等重要器官,傳統(tǒng)的手術(shù)因需進(jìn)行開(kāi)腹探查會(huì)加大手術(shù)創(chuàng)傷,不利于患者術(shù)后的恢復(fù),且并發(fā)癥較多。通過(guò)腹腔鏡行切除術(shù)視野更廣,清掃更徹底,且創(chuàng)口較小,更能改善患者的創(chuàng)傷情況,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。右半結(jié)腸結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且分支血管豐富,經(jīng)中間入路操作難度會(huì)更大,更容易造成手術(shù)入路過(guò)程中出錯(cuò),損傷腸系膜及血管,增加出血量以及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。而經(jīng)尾側(cè)入路直接進(jìn)入 Toldt 間隙,視野更加清晰,使系膜分離更徹底的同時(shí)保證其完整性,減少對(duì)周?chē)鞴俚膿p害,能有效控制術(shù)中出血量。同時(shí)經(jīng)尾側(cè)入路能在清掃腸系膜根部淋巴結(jié)的同時(shí)保證胃網(wǎng)膜血管的血供,降低對(duì)胃腸功能的影響,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,相關(guān)研究表明經(jīng)尾側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥較中間入路更少[11],本研究也得出相同結(jié)論,但研究A組和研究B組組間比較差異不明顯,可能因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少,研究結(jié)果受限。本研究還發(fā)現(xiàn),研究A組與研究B組術(shù)后1d、3d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,但兩組間比較差異不明顯,表明經(jīng)尾側(cè)入路和中間入路均可緩解術(shù)后疼痛情況。經(jīng)結(jié)腸鏡下行切除術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后恢復(fù)情況較好,因此可明顯改善患者疼痛狀況。

綜上所述,經(jīng)尾側(cè)入路和中間入路腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)均能有效治療右半結(jié)腸癌患者,利于術(shù)后恢復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及緩解術(shù)后疼痛情況,但尾側(cè)入路可以減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時(shí)間以減輕手術(shù)創(chuàng)傷,更適合臨床選擇。本研究的不足之處在于樣本量較小,且為單中心研究,研究普遍性受限,后期需進(jìn)行多中心的大樣本研究,進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。