劉 瑩 孟令虎

湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院) 1 婦產(chǎn)科 2 神經(jīng)外科 442000

近年來,不孕癥在臨床的發(fā)病率有升高的趨勢,不僅屬于女性身體上的疾病,也是全球范圍內(nèi)的一種社會學(xué)問題;受地域、種族等多種因素的影響,不孕癥在各個地區(qū)的發(fā)病率不同,我國的患病率在15%左右[1]。人乳頭瘤病毒(HPV)是一種球形DNA病毒,其具有諸多亞型,并根據(jù)其致病力大小分為低危型、高危型等,高危型HPV極易感染宮頸,數(shù)據(jù)顯示大約70%的女性一生中至少會感染1次HPV,且大部分為一過性感染,感染后12～30個月可被自身免疫系統(tǒng)清除自行消退,而持續(xù)感染則是引發(fā)宮頸癌的重要因素[2]。有研究[3]表明,高危型HPV感染會導(dǎo)致機體免疫功能異常,是引起女性不孕的危險因素。近年來,臨床進行了高危型HPV感染外周血細胞免疫功能的研究,分析了各T淋巴細胞亞群的檢測水平,但是結(jié)果不完全一致,機體清除被HPV感染的細胞主要依賴于T淋巴細胞數(shù)量和功能,目前對合并不孕癥的患者的該方面的研究還比較少。隨著我國生育政策的開放以及高齡夫婦比例的升高,不孕癥患者接受輔助生殖技術(shù)逐漸增多,可明顯提高臨床妊娠率[4]。本文主要探討高危型HPV感染不孕癥女性外周血T淋巴細胞亞群分布特征及應(yīng)用輔助生殖技術(shù)(體外受精—胚胎移植)的臨床效果和妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2022年10月我院收治的62例宮頸高危型HPV感染不孕癥患者為試驗組,同時選取50例HPV感染陰性不孕癥患者為參照組,試驗組患者根據(jù)感染的HPV類型分為HPV16型組(29例)、HPV18型組(21例)、其他(12例)。參照組患者年齡25～46歲,平均年齡(36.82±2.75)歲;不孕病程1～6年,平均不孕病程(4.53±1.32)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～25kg/m2,平均BMI(22.43±1.23)kg/m2。試驗組患者年齡26～47歲,平均年齡(36.44±2.56)歲;不孕病程1～6年,平均不孕病程(4.48±1.29)年;高危型HPV感染類型:單一感染27例,合并解脲脲原體(UU)感染14例;BMI 18～26kg/m2,平均BMI(22.78±1.41)kg/m2。兩組資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準:試驗組符合《婦科腫瘤生殖醫(yī)學(xué)》[5]中高危型HPV感染的相關(guān)診斷標準,且經(jīng)實驗室檢查確診者;已婚女性;有正常性生活沒有妊娠≥1年;符合輔助生殖技術(shù)的指征者等。排除標準:生殖道急性炎癥者;免疫缺陷型疾病者;患有其他性傳播疾病者;合并其他類型的惡性腫瘤者;既往有宮頸病變史者;對本研究采用的藥物有過敏史者等。

1.2 方法

1.2.1 外周血T淋巴細胞亞群水平檢測:患者入院后均采集外周靜脈血2ml,經(jīng)離心機高速離心后,取上清液,置于-20℃保存?zhèn)溆?采用德國默克公司的試劑盒進行檢測,并在美國Taomsun多功能流式細胞儀上檢測兩組患者血清中外周血T淋巴細胞亞群水平(主要包括CD3+、CD4+、CD8+、NK),并計算CD4+/CD8+比值。

1.2.2 輔助生殖:患者均接受我院體外受精—胚胎移植進行輔助生殖,隨訪觀察妊娠結(jié)局。在月經(jīng)第19～21天對垂體降調(diào)節(jié),注射用醋酸曲普瑞林1.0～1.8mg,14d給予重組促卵泡素口注射液150～300U啟動。當出現(xiàn)2個卵泡的卵泡徑線超過18mm ,給予促性腺激素5 000～10 000U,34～36h后取卵。取卵4～6h授精,密切觀察授精情況,并及時對胚胎質(zhì)量評估,選擇1～3個胚胎進行移植,臨床妊娠的判定標準:胚胎移植14d后檢測血絨毛膜促性腺激素(HCG)>25U/L,妊娠6～8周B超監(jiān)測有妊娠囊;如果臨床妊娠12周前失去胚胎則為早期自然流產(chǎn)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者外周血T淋巴細胞亞群水平、B細胞百分比、NK細胞百分比及CD4+/CD8+分布特征;比較試驗組不同HPV感染類型及妊娠成功、失敗患者外周血T淋巴細胞亞群水平及B細胞、NK細胞百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T淋巴細胞亞群水平及B細胞、NK細胞百分比比較 試驗組患者外周血CD3+、CD4+、NK細胞百分比及CD4+/CD8+比值低于參照組,CD8+高于參照組(P<0.05),兩組外周血B細胞百分比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者T淋巴細胞亞群水平及B細胞、NK細胞百分比比較

2.2 試驗組不同類型患者T淋巴細胞亞群水平及B細胞、NK細胞百分比比較 HPV16、HPV18及感染HPV其他類型的患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及B細胞、NK細胞百分比無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 試驗組不同類型患者T淋巴細胞亞群水平及B細胞、NK細胞百分比比較

2.3 兩組患者CD4+/CD8+分布特征比較 試驗組CD4+/CD8+比值在1.0～2.0正常范圍的比例明顯低于參照組,<1.0、>2.0的患者占比高于參照組(χ2=13.353,P=0.001<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CD4+/CD8+分布特征比較

2.4 試驗組妊娠成功和失敗患者T淋巴細胞水平及B細胞、NK細胞百分比較 對試驗組隨訪統(tǒng)計顯示,妊娠成功30例(48.39%),妊娠失敗32例(51.61%),失敗組患者外周血CD3+、CD4+、B細胞、CD4+/CD8+比值及B細胞、NK細胞百分比低于成功組,CD8+高于成功組(P<0.05)。見表4。

表4 試驗組妊娠成功和失敗患者T淋巴細胞亞群水平及B細胞、NK細胞百分比比較

3 討論

女性不孕癥的發(fā)病與免疫因素和生殖道感染密切相關(guān)[6]。HPV可通過性接觸、病毒污染物傳染等途徑傳播,進而誘發(fā)一系列病癥,持續(xù)感染可破壞宮頸上皮細胞,使機體免疫應(yīng)答發(fā)生紊亂,而機體免疫功能在清除HPV的過程中發(fā)揮了重要的作用,因此關(guān)注高危型HPV感染不孕癥女性的機體免疫功能變化情況,對于預(yù)防患者疾病發(fā)展為宮頸癌,及時進行有效的干預(yù),提升女性機體免疫功能,早期清除病毒,改善妊娠結(jié)局意義重大[7-8]。

機體免疫功能穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)是淋巴細胞亞群間的平衡,正常機體免疫功能可發(fā)揮免疫監(jiān)視功能,當機體免疫功能減弱時,對各種有害物質(zhì)的監(jiān)視清掃作用減弱,誘發(fā)HPV感染,其中T淋巴細胞是細胞免疫的主要效應(yīng)細胞,目前衡量機體免疫狀態(tài)的重要指標主要有CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群[9-10]。其中CD3+能夠識別特異性抗原,形成的信號傳遞到T細胞內(nèi)部;CD4+在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用,能夠分化Th類細胞因子,和抗原提呈細胞進行結(jié)合;CD8+能識別外來病毒,CD4+/CD8+能直觀反映感染程度和機體的免疫力水平,其比值下降提示T細胞免疫功能出現(xiàn)障礙,免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂。NK細胞是殺傷靶細胞,經(jīng)過淋巴因子作用后殺傷力更強。

機體免疫環(huán)境復(fù)雜多樣,免疫細胞、HPV感染,以及局部微環(huán)境均存在相互調(diào)節(jié)、制約和影響,HPV感染后可導(dǎo)致不孕癥女性機體T淋巴細胞活化增殖[11]。本文中,試驗組患者外周血CD3+、CD4+、NK細胞百分比及CD4+/CD8+比值低于參照組,CD8+高于參照組(P<0.05)。表明與HPV感染陰性不孕癥患者比較,高危型HPV感染不孕癥患者存在免疫功能低下或免疫系統(tǒng)受損等現(xiàn)象,患者機體T淋巴細胞亞群水平參與高危型HPV感染的發(fā)生和發(fā)展過程。

高危型HPV感染以HPV16、18、52、58為主,本文進一步對不同感染類型不孕癥患者的T淋巴細胞比例分析可見,感染HPV16、HPV18及其他類型的患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及B細胞、NK細胞百分比無明顯差異(P>0.05)。試驗組CD4+/CD8+比值在1.0～2.0正常范圍的比例明顯低于參照組,<1.0、>2.0的患者占比高于參照組(P<0.05)。提示高危型HPV感染不孕癥女性的機體免疫功能紊亂和異?，F(xiàn)象更為明顯和突出,機體自身清除HPV的能力降低,患者攜帶HPV的時間可能會更久,也會進一步影響患者的妊娠結(jié)局。

妊娠的建立和維持與機體免疫平衡關(guān)系密切,免疫細胞分布的些微變化能夠影響宿主清理HPV;高危型HPV感染患者免疫平衡打破,更容易感染生殖道支原體、衣原體、真菌等,引起輸卵管炎癥、損傷和瘢痕的改變,從而導(dǎo)致輸卵管性不孕的發(fā)生,另外當免疫功能發(fā)生異常時,可會因為產(chǎn)生抗精子抗體而影響妊娠結(jié)局[12-13]。本文結(jié)果顯示,失敗組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值及B細胞、NK細胞百分比低于成功組,CD8+高于成功組(P<0.05)。該結(jié)果也進一步證實上述結(jié)論,表明高危型HPV感染不孕癥女性的機體免疫功能與期妊娠不良結(jié)局密切相關(guān)。流產(chǎn)和免疫因素有關(guān),由于妊娠失敗患者由于其免疫系統(tǒng)功能障礙,難以將體內(nèi)HPV自行清除,使得患者輔助生殖時易造成著床失敗,導(dǎo)致妊娠率降低[14-15]。

綜上所述,高危型HPV感染不孕患者外周血T淋巴細胞亞群明顯降低,存在免疫功能紊亂狀態(tài),但與HPV感染類型無關(guān),輔助生殖妊娠失敗的患者免疫功能紊亂狀態(tài)較成功的患者更為嚴重。在臨床工作中,應(yīng)密切關(guān)注高危型HPV感染不孕癥患者的宮頸局部免疫抑制微環(huán)境,初步判定患者的HPV轉(zhuǎn)歸情況,并制定個性化的治療和隨訪方案,提升臨床對高危HPV感染不孕癥的患者的臨床管理。