胡慧穎 趙亭亭 王安明

【摘要】? 目的? ? 探討B(tài)akri宮腔填塞球囊（Bakri balloon tamponade，BBT）治療產(chǎn)后出血的不同取出時機(jī)的療效。方法? ? 收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2018年1月—2020年12月予Bakri球囊填塞止血的128例產(chǎn)婦臨床資料，分為BBT≤12 h與BBT>12 h 2組，比較2組的止血效果及感染學(xué)指標(biāo)。結(jié)果? ? BBT≤12 h組的放置球囊后出血量、輸血率與輸血量、重度貧血率、治療失敗率，與BBT>12 h組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；BBT>12 h組產(chǎn)后第1天體溫、抗生素使用時間大于BBT≤12 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 留置Bakri球囊>12 h并沒有獲得更優(yōu)的止血效果，且可導(dǎo)致術(shù)后體溫升高、抗生素使用時間延長，故留置12 h可考慮將球囊取出。

【關(guān)鍵字】? 產(chǎn)后出血； Bakri球囊； 取出時機(jī)

【Abstract】? Objective? ? To investigate the efficacy of Bakri balloon tamponade （BBT） in the treatment of different removal timings of postpartum hemorrhage. Methods? ? The clinical data of 128 maternal patients who were given Bakri balloon tamponade to stop bleeding from January 2018 to December 2020 were collected， and were divided into BBT ≤ 12 h and BBT >12 h， and the hemostatic effect and infectious indicators of the two groups were compared. Results? ? There was no statistical difference in the amount of bleeding， transfusion rate and blood transfusion rate， severe anemia rate and treatment failure> rate after balloon placement in the BBT ≤12 h group （P>0.05）， and the body temperature and antibiotic use time on the first day after childbirth were greater than those in the BBT>12 h group （P<0.05）. Conclusion? ? The indwelling Bakri balloon > 12 h group did not achieve a better hemostasis effect， and the postoperative body temperature was elevated. Antibiotics are used for an extended period of time， so they may be considered for removal after 12 hours of indwelling.

【Key Words】? Postpartum hemorrhage； Bakri balloon； Timing of removal

中圖分類號：R714.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0029-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.009

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，嚴(yán)重產(chǎn)后出血可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙、失血性休克、生育能力喪失等后果，是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。球囊宮腔填塞（intrauterine balloon tamponade，IUBT）是促宮縮藥物等一線治療失敗后治療產(chǎn)后出血的有效措施，其治療成功率達(dá)68%～92%[2-3]。現(xiàn)臨床中使用的球囊主要有Bakri宮腔填塞球囊、避孕套或Foley尿管自制球囊、改良球囊（如ESM-UBT球囊、CG球囊等）。自制及改良球囊固然經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但Bakri宮腔填塞球囊因其操作簡單、壓迫面積廣且受力均勻、便于觀察止血效果等優(yōu)勢被大部分醫(yī)療單位認(rèn)可及使用。當(dāng)前關(guān)于Bakri宮腔填塞球囊（Bakri balloon tamponade，BBT）治療難治性產(chǎn)后大出血的報道較多，但其取出時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析放置Bakri球囊患者的臨床資料，探討球囊不同取出時機(jī)與止血效果、感染學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，旨在為臨床提供參考。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 病例資料? ? 回顧性收集2018年1月—2020年12月，于南京市婦幼保健院應(yīng)用Bakri球囊的129例產(chǎn)婦臨床資料，排除1例因子宮內(nèi)翻予Bakri球囊填塞輔助手法復(fù)位，其余128例均為產(chǎn)后出血采取按摩子宮、宮縮劑和止血藥物等保守治療無效，采取宮腔填塞Bakri球囊治療，臨床資料保存完整，患者均無原發(fā)嚴(yán)重肝腎功能異常及凝血功能障礙。目前尚無Bakri球囊取出時機(jī)的指導(dǎo)性意見，說明書推薦時間不超過24 h。納入本研究的患者，BBT的留置時間見圖1，分為BBT留置時間≤12 h（21例）與BBT留置時間>12 h 組（107例）。BBT留置時間≤12 h組患者平均年齡（30.62±4.01）歲，平均孕周（39.54±1.79）周，平均孕次（2.24±1.64）次，平均胎兒體質(zhì)量（3 541.43±524.69）g；BBT留置時間>12 h組患者平均年齡（30.59±4.56）歲，平均孕周（39.56±1.60）周，平均孕次（2.00±1.17）次，平均胎兒體質(zhì)量（3 541.43±524.69）g。2組年齡、孕周、孕次、胎兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? ? 放置和取出方法? ? 經(jīng)陰道放置（包括生理產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后）：消毒外陰陰道，充分清理宮腔內(nèi)積血，固定宮頸前唇，用卵圓鉗將Bakri球囊經(jīng)宮頸放入宮腔，經(jīng)導(dǎo)管注入200～500 mL 0.9 %氯化鈉注射液，直至感到明顯阻力并且陰道流血減少后停止，床旁B超觀察球囊位置、宮腔內(nèi)積血情況。

經(jīng)腹放置：剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)子宮切口放置 Bakri球囊，先向囊內(nèi)注入50～100 mL 0.9 %氯化鈉注射液，觀察壓迫效果，若出血顯著減少，則關(guān)閉子宮切口，隨后向囊內(nèi)再注入適量液體。

2種方法放置完畢后均以引流管接引流袋，陰道后穹隆填塞無菌紗布防止球囊脫落，膠布固定引流管于患者大腿內(nèi)側(cè)?；颊叻胖们蚰液笥趦?nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)留觀。放置期間引流袋或陰道出血過多隨時采取進(jìn)一步治療如子宮動脈灌注栓塞術(shù)或子宮切除。

取出方式：球囊取出時機(jī)由放置者決定，準(zhǔn)備取出前開放靜脈通路，予縮宮素10 U靜滴，5～10 min內(nèi)經(jīng)開關(guān)閥分次緩慢釋放0.9%氯化鈉注射液，然后取出球囊。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組放置Bakri球囊前后的出血量、輸血及貧血情況、產(chǎn)后48 h內(nèi)的體溫、白細(xì)胞比值及抗生素使用時間等。將填塞球囊后仍需行子宮動脈灌注栓塞術(shù)或子宮切除定義為治療失敗。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 止血效果? ? 2組患者放置球囊前后的失血量、總輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），BBT留置時間≤12 h組的輸血、重度貧血比例略小于BBT留置時間>12 h組，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BBT留置時間≤12 h組Bakri球囊止血失敗2例，1例為Bakri球囊宮腔填塞及子宮動脈栓塞治療無效，最后切除子宮（該患者出血量7 425 mL，共輸紅細(xì)胞懸液33.5 U，血漿4 025 mL，冷沉淀18.5 U，血小板4 治療量，自體血回輸120 mL）；另1例Bakri球囊宮腔填塞后仍有陰道出血，再予子宮動脈栓塞治療有效。BBT留置時間>12 h組Bakri球囊宮腔填塞失敗11例，再予子宮動脈栓塞治療均有效，無切除子宮病例。2組均無孕產(chǎn)婦死亡病例，見表1、表2。

2.2? ? 感染學(xué)及其他指標(biāo)? ? BBT留置時間>12 h組產(chǎn)后第1天最高體溫高于BBT留置時間≤12 h組、抗生素使用時間也較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組產(chǎn)后第2天最高體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)后第1、2天白細(xì)胞計(jì)數(shù)BBT留置時間>12 h組均大于BBT留置時間≤12 h組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

球囊填塞是創(chuàng)傷性小且快速的止血方法，《2017年美國婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)后出血指南》指出，保守治療失敗患者宜立即采用宮腔填塞或外科操作[4]。Bakri在1992年首次嘗試使用5～10個Foley導(dǎo)管注水，壓迫宮腔控制產(chǎn)后出血，2001年設(shè)計(jì)Bakri球囊用于治療前置胎盤患者的產(chǎn)后出血，取得良好治療效果，隨后逐漸推廣臨床使用。Bakri球囊為硅膠材質(zhì)，對子宮刺激性小、延展性好、導(dǎo)管前端開口引流避免隱匿性宮腔積血、便于觀察出血量。臨床實(shí)踐證實(shí)，對于子宮收縮乏力、胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，Bakri球囊均取得較好治療效果[5-7]。目前認(rèn)為，Bakri球囊的止血機(jī)理可能為球囊膨脹導(dǎo)致子宮肌肉牽拉，促使肌細(xì)胞催產(chǎn)素受體mRNA表達(dá)上調(diào)，誘導(dǎo)加強(qiáng)子宮收縮；球囊填塞使宮壁血管受壓閉鎖，血流暫停或延緩，有利于迅速形成血栓；球囊擴(kuò)張導(dǎo)致宮壁壓增加和整體灌注壓降低；球囊壓迫子宮中下段和宮頸，即子宮動脈入口，降低遠(yuǎn)端灌注壓[8-9]。相比較子宮動脈栓塞等止血方法，Bakri球囊操作簡便，在緊急失血情況下可床邊迅速填塞，壓迫開放血竇，達(dá)到止血效果，減輕患者損傷，即使失敗也能為其他治療爭取轉(zhuǎn)運(yùn)時間。

Bakri球囊的取出時間至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外文獻(xiàn)中Bakri球囊的取出時機(jī)相差頗大。本研究中，球囊的平均留置時間為（16.77±4.42） h，法國一項(xiàng)61例Bakri球囊治療難治性產(chǎn)后出血的研究中，球囊留置平均時間是7 h[10]，國內(nèi)亦有醫(yī)療單位留置24～48 h[11]。但長時間的宮腔異物可能導(dǎo)致產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血的概率升高。

本研究結(jié)果顯示，Bakri球囊止血成功率為89.8%，與國外相關(guān)研究結(jié)果接近[2-3]。2組患者妊娠期合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生率、放置球囊前失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；BBT留置時間≤12 h組放置球囊后的出血量、輸血率與輸血量、重度貧血率，與BBT留置時間>12 h組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組治療失敗率相近（9.5%，10.3%）（P>0.05）。說明在相似的疾病背景下，球囊放置時間延長，并沒有提高產(chǎn)后出血的治療效果，與EINERSON B D等[12]的結(jié)論一致。13例治療失敗病例中，子宮動脈灌注栓塞時機(jī)在Bakri球囊放置后的1～4 h，最終子宮切除1例，無產(chǎn)婦死亡。如果Bakri球囊止血效果不佳，應(yīng)果斷選擇其他方式搶救患者生命，避免重要器官不可逆損傷，僅延長球囊填塞時間并不能扭轉(zhuǎn)難治性產(chǎn)后出血的預(yù)后。

本研究中，BBT留置時間>12 h組的產(chǎn)后第1 天、第2天白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于BBT留置時間≤12 h組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其產(chǎn)后第1天體溫明顯高于BBT留置時間≤12 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因可能是Bakri球囊及連接導(dǎo)管使子宮、宮頸、陰道及外界環(huán)境形成通路，放置時間越長越易造成上行性感染，體溫及感染學(xué)指標(biāo)增高，導(dǎo)致BBT留置時間>12 h組臨床抗生素使用時間的延長。BBT留置時間>12 h組有1例子宮復(fù)舊不全于產(chǎn)后10 d行清宮術(shù)，剩余2組所有病例在產(chǎn)后42 d B超檢查均未發(fā)現(xiàn)盆腔異常。

綜上所述，Bakri球囊留置時間>12 h并沒有獲得更優(yōu)的產(chǎn)后出血治療效果，且可能導(dǎo)致患者術(shù)后體溫升高、抗生素使用時間延長，故在有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師判斷下，留置Bakri球囊12 h可考慮取出。本研究中球囊的取出時間是由放置醫(yī)師決定，對病情復(fù)雜或出血較嚴(yán)重者可能會傾向于Bakri球囊留置時間較長，這對研究結(jié)果有一定影響，故希望今后能有設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、樣本較多的研究對此問題進(jìn)行闡述。

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