陳楠,楊茜茜,張珺,武勇

(連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 連云港 222000)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是治療婦科子宮良性疾病的常用治療方法,該術(shù)式創(chuàng)傷大,患者術(shù)后疼痛明顯,可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng),還會造成免疫抑制,引起術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。抑郁狀態(tài)是一種以情緒低落為主要表現(xiàn)的情感障礙,在圍手術(shù)期的發(fā)生率可達(dá)到24%,對患者預(yù)后有不良影響[2]。研究[3]表明,手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)等與術(shù)后抑郁狀態(tài)的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性。氯胺酮作為一種N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑,被證實具有減輕術(shù)后疼痛的作用,亦能夠緩解炎癥反應(yīng)[4]。研究[5]報道,氯胺酮能夠產(chǎn)生抗抑郁作用,改善患者抑郁狀態(tài)。艾司氯胺酮屬于右旋氯胺酮,具有與氯胺酮類似的藥理特點,麻醉鎮(zhèn)痛效價為氯胺酮的兩倍,且不良反應(yīng)較少[6]。目前,艾司氯胺酮的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用已得到證實,但針對全子宮切除術(shù)患者的研究尚缺乏。本研究旨在探討艾司氯胺酮對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛和抑郁狀態(tài)的影響,并對其可能的機制進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2022年2月連云港市第一人民醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的116例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行腹腔鏡全子宮切除術(shù);(2)年齡≥18歲;(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2;(4)ASA分級為I或II級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(2)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者;(3)有慢性疼痛病史者;(4)合并嚴(yán)重精神疾病者;(5)有酒精依賴者;(6)有艾司氯胺酮禁忌癥者。按照麻醉方法不同將患者分為對照組與試驗組,每組各58例。本研究得到本院倫理委員會審批通過,且患者簽署知情同意書。

1.2 方法

入室后,對患者進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測,并開放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼靜脈注射,劑量分別為0.03 mg/kg、1.5 mg/kg、0.4 μg/kg,并予以順阿曲庫銨(0.15 mg/kg)。3 min后實施氣管插管,予以機械通氣,潮氣量為6～8 mL/kg,通氣頻率為10～14次/min,將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。在完成氣管插管后,試驗組予以艾司氯胺酮術(shù)中輸注,劑量為0.25 mg·kg-1·h-1,持續(xù)至術(shù)畢;對照組予以等劑量生理鹽水術(shù)中輸注。麻醉維持使用丙泊酚和瑞芬太尼,劑量分別為4～6 mg·kg-1·h-1和0.1～0.2 μg·kg-1·h-1,并給予順阿曲庫銨靜脈注射(1～2 μg·kg-1·min-1)。術(shù)中將血壓波動控制在基礎(chǔ)值20%以內(nèi),將腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。術(shù)畢前10 min停止麻醉藥物輸注。

術(shù)畢,患者均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),使用舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg,用生理鹽水稀釋至150 mL,背景劑量為3 mL/h,單次按壓2 mL,鎖定15 min?？刂铺弁匆曈X模擬量表(VAS)評分<4分,若患者靜息VAS評分≥4分,則予以補救鎮(zhèn)痛措施(具體用氟比洛芬酯50 mg注射)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。對兩組患者術(shù)后4、8、12、24 h的VAS評分進(jìn)行記錄,并統(tǒng)計兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率。(2)抑郁狀態(tài)。使用抑郁自評量表(SDS)作為評價工具,分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5 d對患者進(jìn)行抑郁評估,SDS評分≥53分則判斷患者存在抑郁情緒[7]。(3)炎癥因子。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d,采集患者外周靜脈血3 mL,將離心(3 000 r/min,離心半徑為13.5 cm,時間為10min)獲得的血清置于-20 ℃下保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)。(4)不良反應(yīng)。對兩組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

與對照組相比,試驗組術(shù)后4、8、12、24 h的VAS評分均下降(P<0.05),術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)減少(P<0.05),補救鎮(zhèn)痛率降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 兩組患者抑郁情況比較

與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后1、3、5 d的SDS評分均升高(P<0.05),但試驗組各時間點均低于對照組(P<0.05);抑郁發(fā)生率略低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3及表4。

表3 兩組不同時間點SDS評分比較分)

表4 兩組不同時間點抑郁發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

術(shù)前1 d,兩組患者血清IL-6及TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d,兩組患者IL-6及TNF-α水平均增高(P<0.05),但試驗組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清炎癥因子比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與對照組比較,試驗組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率下降(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后切口疼痛可引起明顯炎癥應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致術(shù)后免疫抑制,引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,影響患者預(yù)后[8]。此外,術(shù)中CO2氣腹可導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)臟痛,這些刺激可引起炎癥因子大量釋放,致使術(shù)后疼痛加劇,并可誘發(fā)術(shù)后情緒改變,對患者康復(fù)產(chǎn)生不良影響[9]。因此優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛尤為重要。本研究旨在評價艾司氯胺酮對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛和抑郁狀態(tài)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)中輸注艾司氯胺酮能夠提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,改善患者術(shù)后抑郁狀態(tài)。

既往研究[10]顯示,艾司氯胺酮能夠發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用,使鎮(zhèn)痛藥物的消耗減少。本研究中,試驗組術(shù)后4、8、12、24 h各時間點VAS評分低于對照組,試驗組有較少的術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率(P<0.05),提示艾司氯胺酮術(shù)中輸注能夠減輕腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛,并減少阿片類藥物消耗,與先前報道[10]一致。艾司氯胺酮屬于氯胺酮的右旋異構(gòu)體,能夠通過作用于突觸前后神經(jīng)元NMDA受體,介導(dǎo)痛覺傳導(dǎo)通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[11]。此外,其還可與中樞阿片類受體進(jìn)行結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。有研究[13]發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮還能夠增強阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應(yīng),產(chǎn)生更強大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。因此,艾司氯胺酮的使用能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減輕患者術(shù)后疼痛評分。本研究中,試驗組術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組,這可能與艾司氯胺酮減少阿片類藥物的消耗有關(guān)。

抑郁狀態(tài)是手術(shù)患者常見的術(shù)后并發(fā)癥,是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后SDS評分相比術(shù)前顯著增高,可能與子宮切除術(shù)創(chuàng)傷較大及CO2氣腹導(dǎo)致機體炎癥因子釋放增多有關(guān)。研究[15]證實,艾司氯胺酮能夠緩解抑郁癥患者抑郁程度。本研究中,試驗組術(shù)后各時間點SDS評分低于對照組,提示艾司氯胺酮術(shù)中輸注能夠改善腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后抑郁狀態(tài),對患者術(shù)后恢復(fù)有利。艾司氯胺酮改善術(shù)后抑郁的機制可能在于:(1)其能夠上調(diào)突觸后興奮性谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá),促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成,利于前額葉突觸的生長,因此有助于改善患者抑郁情緒[16]。(2)疼痛與術(shù)后抑郁情緒的產(chǎn)生相關(guān),良好的鎮(zhèn)痛有助于減輕患者術(shù)后抑郁情緒[17]。艾司氯胺酮能夠減輕患者術(shù)后疼痛,因此可能改善患者術(shù)后抑郁狀態(tài)。研究[18]表明,抑郁癥與機體炎癥反應(yīng)激活存在關(guān)聯(lián)性,炎癥因子表達(dá)增高會促進(jìn)抑郁癥的發(fā)病,而抑制炎癥因子的表達(dá)有助于緩解抑郁狀態(tài)[19]。炎癥因子對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)可產(chǎn)生影響,會促使突觸前膜對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取,進(jìn)而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié),使機體產(chǎn)生情感淡漠等癥狀[20]。本研究中,術(shù)后1 d,全子宮切除術(shù)患者血清IL-6、TNF-α水平均增高,但試驗組低于對照組,提示患者術(shù)后存在炎癥反應(yīng)激活,而艾司氯胺酮能夠抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng),這或許是其改善術(shù)后抑郁的另一重要機制。

綜上,對于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者,艾司氯胺酮能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛,改善患者術(shù)后抑郁狀態(tài),其機制可能與減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究樣本量較小,故未來仍需開展大樣本量研究來驗證所得結(jié)果。