鄧勝全,雷恒

(廣漢市人民醫(yī)院肛腸科,四川 廣漢 618300)

肛周膿腫(perianal abscess,PA)是臨床常見肛腸疾病,現(xiàn)階段我國發(fā)病率約為3%[1]。PA若未及時獲得有效干預,可進展為肛瘺,從而嚴重損害患者身心健康和生活質量。切開引流(incision and drainage,ID)是目前PA主要治療手段,但術后引流期間仍有約1/3患者可能進展為肛瘺[2-3]。近年來,新提出的三間隙引流術(three cavity clearance,TCC)是在保留肛門括約肌前提下切除感染病灶并進行引流的方法,可有效減輕括約肌損傷并增強引流效果,同時有利于減少術后肛瘺形成[4]。劉瀏榮等[5]報道顯示,與切開掛線術相比,TCC治療PA有利于減輕術后疼痛并促進切口愈合,對促進肛門功能恢復具有良好效果,臨床療效值得肯定。本研究主要討論TCC對PA患者術后疼痛、肛門功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年7月廣漢市人民醫(yī)院收治的116例PA患者為研究對象,按手術方案不同分為ID組和TCC組,每組各58例。納入標準:(1)符合PA診斷標準并經(jīng)輔助檢查證實[6];(2)年齡18～65歲;(3)患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標準:(1)伴肝、腎等重要器官功能不全;(2)伴顱腦或精神疾病;(3)伴內(nèi)分泌障礙或近期服用影響激素代謝的藥物;(4)合并肛周皮膚感染、痔瘡或損傷;(5)伴其它胃腸道疾病、創(chuàng)傷或病史;(6)妊娠期或哺乳期患者;(7)伴其它手術相關禁忌癥。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入院后完善相關檢查,明確診斷并排除禁忌癥后擇期手術。(1)ID組常規(guī)切開引流,操作方法如下:根據(jù)膿腫體積大小,在波動明顯的位置作長度適宜的放射狀或弧形切口,分離皮下組織后用手指探查膿腔并分離間隔,徹底排膿后采用雙氧水和生理鹽水依次沖洗膿腔,然后在創(chuàng)面填充無菌凡士林紗布,留置引流管并加壓包扎。(2)TCC組采用三間隙引流術,手術切口同ID組,切開皮膚后在外括約肌間隙進行充分引流,分離內(nèi)外括約肌間隙,徹底排膿后切除膿腔壁,然后切開黏膜下間隙并沿內(nèi)括約肌表面切除周圍黏膜下組織,根據(jù)膿腫體積適當擴大切口,清創(chuàng)止血后填充無菌紗布,留置排氣管并進行加壓包扎。兩組術后均常規(guī)抗感染治療7 d,切口每日換藥并保持創(chuàng)面清潔,術后采用門診或電話等方式隨訪6個月,觀察手術效果及并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標:記錄并比較兩組手術時間、首次排便時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間等信息。(2)術后疼痛:術后1、3及7 d,采用視覺模擬法(VAS)評估兩組疼痛水平。(3)肛門功能:術后1、3及6個月時,采用Wexner失禁評分[7]評估兩組失禁情況,內(nèi)容包括固體、液體、氣體失禁及衛(wèi)生墊應用和生活方式改變5項,每項按照從不到總是的順序,采用Likert 5級評分法分別計0～4分,總分共計0～20分,得分越高表示失禁越嚴重。(4)術后膿腫復發(fā)率及肛瘺發(fā)生率:記錄兩組術后6個月內(nèi)膿腫復發(fā)及肛瘺發(fā)生情況。(5)生活質量:術后6個月,采用Spitzer生活質量評分表對兩組進行評估,內(nèi)容包括活動能力、日常生活、健康感覺、精神狀態(tài)以及社會支持共5項[8],均采用Likert 3級評分法分別計0～2分,得分越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

TCC組首次排便時間、創(chuàng)面愈合時間和住院時間均低于ID組(P<0.05);兩組手術時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者術后疼痛VAS評分比較

術后1、3及7 d,兩組疼痛VAS評分均呈降低趨勢(P<0.05);組內(nèi)各時間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且TCC組VAS評分均低于ID組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛VAS評分比較分)

2.3 兩組患者術后Wexner失禁評分比較

術后1、3及6個月,兩組Wexner失禁評分均呈降低趨勢(P<0.05);組內(nèi)各時間點比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且TCC組均低于ID組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后Wexner失禁評分比較分)

2.4 兩組患者術后PA復發(fā)及肛瘺發(fā)生情況比較

術后,ID組PA復發(fā)率為25.86%,高于TCC組10.34%(P<0.05);ID組肛瘺發(fā)生率為17.24%,高于TCC組的5.17%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后PA復發(fā)及肛瘺發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者術后Spitezr生活質量評分比較

術后6個月,TCC組Spitezr量表日常生活、健康感覺以及精神狀態(tài)評分均高于ID組(P<0.05),兩組活動能力和社會支持評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后Spitezr生活質量評分比較分)

3 討論

PA發(fā)病高峰年齡為20～40歲,病灶常見部位包括肛周皮下、坐骨直腸窩及括約肌間隙等,其詳細發(fā)病機制尚未完全清楚,目前普遍認為該病由肛腺感染所致,同時還可能與雄激素水平緊密相關[9-11]。PA起病隱匿但進展迅速,因為病變部位較為隱私,容易對早期診斷和治療造成不利影響,雖然病程具有自限性,但復發(fā)率較高,感染控制不理想可能累及遠處臟器并引起嚴重并發(fā)癥,因此及時進行合理治療具有重要意義[12-13]。

切開引流是治療PA主要手段,手術切口多位于括約肌復合體外緣,對于括約肌間、累及提肛肌以上或盆腔向下蔓延的膿腫,可經(jīng)直腸腔或進行掛線引流,以減少術后肛瘺發(fā)生[14]。既往研究[15]表明,PA術后復發(fā)率可達44%～50%,且多在術后1年內(nèi)復發(fā),術中對可疑瘺管直接切開引流有利于降低術后肛瘺發(fā)生風險,但同時也可能造成更大損傷。TCC是以肛腺感染學說為理論基礎的術式,目前認為肛腺感染后可向下、向上或向側方蔓延,造成括約肌間、高位肌間或坐骨直腸窩膿腫,且隨病情進展可形成肛瘺[16]。TCC治療PA可對括約肌、黏膜下和括約肌外間隙分別切開引流,因此可獲得良好療效,與單純切開引流和切開掛線引流相比,TCC治療PA不僅可降低術后肛瘺發(fā)生率,對減輕術后疼痛和改善肛門功能也具有積極作用[17]。本研究結果顯示,TCC組手術時間與ID組無差異,表明該術式操作較為方便快捷,且首次排便時間、創(chuàng)面愈合時間和住院時間均低于ID組,可見TCC有利于提升患者術后康復速度。TCC不僅有利于充分引流,還可最大限度避免肛門括約肌損傷,因此患者術后創(chuàng)面愈合速度更快且住院時間減少。另外本研究分析患者術后疼痛程度顯示,術后1、3及7 d,兩組疼痛VAS評分均降低,且TCC組低于ID組,表明TCC治療PA可減輕患者疼痛感,與Gokce等[15]報道結果一致。TCC在引流基礎上切除感染病灶,有利于降低局部組織炎癥和水腫,同時術中均沿括約肌表面進行感染病灶切除和引流,最大限度降低了肛門括約肌損傷,故而患者術后疼痛程度相對較輕。

保護肛門功能是PA手術治療主要前提,傳統(tǒng)切開引流雖然可暫時緩解患者不適癥狀,但并未徹底清除病灶,常需要二次手術,不僅增加患者醫(yī)療開支,同時導致肛門括約肌損傷風險大幅度增加,損害患者身心健康[18]。TCC通過一次手術即可切除感染病灶,有利于提升手術效果并減輕患者痛苦。本研究中,術后1、3及6個月,兩組患者wexner失禁評分呈降低趨勢,且TCC組低于ID組,表明TCC更有利于保護患者術后肛門功能。既往研究[19-21]認為ID術后肛瘺形成可能與引流不暢或括約肌間隙合并感染所致,隨著醫(yī)學水平發(fā)展,手術方式也在不斷改進和完善,術中將可疑瘺管切開并進行掛線引流對防止肛瘺形成具有積極作用,但仍難以避免術后肛瘺形成。本研究隨訪結果顯示,術后6個月,ID組和TCC組PA復發(fā)率分別為25.86%和10.34%,肛瘺發(fā)生率分別為17.24%和5.17%,TCC組均低于ID組,表明TCC對PA治療較切開引流具有優(yōu)勢,與劉瀏榮等[5]研究結果一致。PA可嚴重損害患者生活質量,本研究采用Spitezr量表進行評估顯示,術后6個月時,TCC組日常生活、健康感覺以及精神狀態(tài)評分均高于ID組,肛周膿腫復發(fā)率和肛瘺發(fā)生率均降低,同時可有效減輕患者術后疼痛并保護肛門功能,故有利于降低肛周膿腫和手術對患者日常生活的影響,從而改善生活質量。

綜上,TCC治療PA有利于降低術后復發(fā)率和肛瘺發(fā)生率,減輕術后疼痛,保護肛門功能,改善患者生活質量,較傳統(tǒng)切開引流具有明顯優(yōu)勢。