孫子慧,何雙八,張慶翔,魯志琴

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科·南京同仁耳鼻喉醫(yī)院,江蘇 南京 211102)

急性鼻竇炎(acute sinusitis,AS)的發(fā)病率較高,已成為全球范圍內(nèi)的重要公共健康問(wèn)題[1]。AS多繼發(fā)于上呼吸道感染,發(fā)病后患者會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕、頭痛、嗅覺(jué)降低等癥狀,影響患者生活質(zhì)量[2]。臨床上AS一般采用藥物保守治療,保守治療無(wú)效的患者,則需采取手術(shù)治療[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療AS的有效手術(shù)方式,可打開(kāi)阻塞的鼻竇開(kāi)口,改善鼻竇通氣和恢復(fù)粘膜纖毛功能。但研究[4]發(fā)現(xiàn),鼻內(nèi)鏡手術(shù)不可能去除整個(gè)顯微炎癥組織,且鼻和鼻竇炎癥組織的殘留,容易增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后復(fù)發(fā)會(huì)進(jìn)一步影響患者的生活,在一定程度上影響患者預(yù)后。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)在急性鼻竇炎(AS)治療中的應(yīng)用效果及患者術(shù)后復(fù)發(fā)的有關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年10月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院收治的106例AS患者為研究對(duì)象,其中男性60例,女性46例;年齡(40.52±15.15)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)鼻腔檢查、鼻竇X線(xiàn)片或鼻內(nèi)鏡檢查等確診;(2)以前未進(jìn)行過(guò)鼻腔手術(shù);(3)保守治療無(wú)效;(4)接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)并具有手術(shù)指征;(5)入組前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗生素、免疫抑制劑、激素等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙;(2)妊娠期或哺乳期的女性;(3)異物、鼻外傷等因素所致的AS;(4)無(wú)法耐受手術(shù);(5)慢性鼻竇炎患者;(6)合并其他急慢性感染性疾病;(7)合并心肺、肝、腦、腎等嚴(yán)重臟器疾病;(8)惡性腫瘤患者。

1.2 方法

所有患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療:患者取仰臥位,常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,全麻。選用STORZ鼻竇內(nèi)窺鏡,采用STORZ動(dòng)力系統(tǒng)。將鼻腔、鼻竇內(nèi)的病變組織和膿液進(jìn)行徹底清理,如存在鼻息肉,先將息肉切除。在鉤突下緣處行弧形切口,緩慢剝離后對(duì)鉤突進(jìn)行切除,然后開(kāi)放篩泡,開(kāi)放病變竇口,將鼻竇病變組織徹底清除。如果存在鼻中隔偏曲,需先進(jìn)行矯正,盡量保留鼻甲。如果存在肥大或息肉樣變,先實(shí)施成形處理。術(shù)后在鼻腔內(nèi)置入納吸棉,以避免出血。48 h后取出納吸棉,并用0.9%氯化鈉沖洗鼻腔。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)手術(shù)結(jié)果:圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間);隨訪(fǎng)6個(gè)月并發(fā)癥(視力下降、鼻淚管損傷、鼻腔粘連)發(fā)生及復(fù)發(fā)情況,其中以術(shù)后再次出現(xiàn)鼻竇炎癥狀,并通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)則判斷為復(fù)發(fā)。(2)病情:術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分評(píng)估,量表共5項(xiàng)內(nèi)容,總分為0～10分,得分越低提示患者病情恢復(fù)越好。(3)臨床癥狀:術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月采用鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分[6]評(píng)估,包括鼻腔黏膜有無(wú)息肉、鼻漏、水腫、瘢痕及結(jié)痂,各項(xiàng)分值均為0～2分,雙側(cè)總分為0～20分,分值越高說(shuō)明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。(4)臨床資料:包括患者的年齡、性別、是否吸煙、是否飲酒、有無(wú)鼻息肉、有無(wú)變應(yīng)性鼻炎、有無(wú)支氣管哮喘、有無(wú)糖尿病、VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分、竇口鼻竇復(fù)合體(OMC)評(píng)分。(5)影響AS患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為(44.57±7.15)min,術(shù)中出血量為(52.34±6.81)mL,住院時(shí)間為(5.89±1.73)d。隨訪(fǎng)6個(gè)月,患者出現(xiàn)視力下降3例,鼻淚管損傷2例,鼻腔粘連8例,并發(fā)癥總發(fā)生率為12.26%(13/106);27例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為25.47%(27/106)。

2.2 兩組患者病情比較

兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均隨時(shí)間推移而降低(P<0.05),且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)組高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者病情比較分)

2.3 兩組患者臨床癥狀比較

兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分均隨時(shí)間推移而降低(P<0.05),且復(fù)發(fā)組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床癥狀比較分)

2.4 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、飲酒、糖尿病比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吸煙、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘、VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分、OMC評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床資料比較

2.5 影響AS患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

回歸分析結(jié)果顯示,不吸煙、無(wú)鼻息肉、無(wú)變應(yīng)性鼻炎、無(wú)支氣管哮喘是AS患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(P<0.05);VAS評(píng)分高、Lund-Kennedy評(píng)分高、OMC評(píng)分高是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響AS患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

3 討論

AS是由細(xì)菌、病毒感染所引起鼻竇黏膜急性化膿性炎癥[7],患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性流膿涕、鼻塞、頭痛等癥狀;如果未能及時(shí)治療,疾病會(huì)進(jìn)一步發(fā)展至下呼吸道感染,更甚者還會(huì)出現(xiàn)眶內(nèi)感染、失明、顱內(nèi)感染,威脅患者生命健康[8]。AS多采用藥物進(jìn)行治療,但效果不夠理想。鼻位于面部中央,兼具通氣和美觀(guān)的功能,AS患者要求改善相關(guān)癥狀及鼻腔通氣功能的同時(shí),對(duì)美觀(guān)度的要求較高[9]。因此對(duì)于保守治療無(wú)效的AS而言,鼻內(nèi)鏡手術(shù)是其治療的最佳選擇。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)發(fā)仍是困擾AS患者的一大問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間為(44.57±7.15)min,術(shù)中出血量為(52.34±6.81)mL,住院時(shí)間為(5.89±1.73)d;患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率為12.26%,復(fù)發(fā)率為25.47%,可見(jiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療AS患者具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好等特點(diǎn),可改善患者臨床癥狀及病情。鼻內(nèi)鏡能夠直觀(guān)地觀(guān)察到鼻竇部?jī)?nèi)部構(gòu)造,手術(shù)視野清晰,可準(zhǔn)確進(jìn)入狹窄鼻道及鼻腔結(jié)構(gòu),為手術(shù)操作提供便利,從而縮短手術(shù)時(shí)間。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可深入鼻腔及鼻道深部,利用腔內(nèi)照明和局部放大功能,能夠看到整個(gè)鼻腔,精準(zhǔn)定位出血處,并進(jìn)行有效止血,有助于減少出血量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中通過(guò)利用鼻內(nèi)窺鏡,可直接觀(guān)察到鼻腔和鼻竇深處,并用特殊器械清理病變組織,可達(dá)到通暢引流、改善通氣的作用,從而促進(jìn)鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[10-11]。鼻內(nèi)鏡直視下可充分顯露鼻腔,可最大限度地將病變清除干凈,可使患者早日出院,并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分均隨時(shí)間推移而降低(P<0.05),且復(fù)發(fā)組高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、飲酒、糖尿病比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);吸煙、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘、VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分、OMC評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；貧w分析結(jié)果顯示,不吸煙、無(wú)鼻息肉、無(wú)變應(yīng)性鼻炎、無(wú)支氣管哮喘均是AS患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(P<0.05);VAS評(píng)分高、Lund-Kennedy評(píng)分高、OMC評(píng)分高均是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分均可用于判斷AS患者的疾病嚴(yán)重程度,其值越高提示患者病情越嚴(yán)重?；颊卟∏樵絿?yán)重,鼻內(nèi)鏡手術(shù)難度越大,病變?cè)讲蝗菀讖氐浊宄?因此術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。OMC評(píng)分可判斷竇口鼻竇復(fù)合體是否阻塞。如果AS患者合并竇口鼻竇復(fù)合體阻塞,會(huì)容易導(dǎo)致鼻竇內(nèi)分泌物淤滯,遭受細(xì)菌侵害,從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。香煙燃燒時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量苯、甲苯等有害物質(zhì),會(huì)導(dǎo)致鼻腔黏膜的防御能力下降,進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng),增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。合并鼻息肉的AS患者黏膜病變更為明顯,表現(xiàn)為基底膜明顯水腫、增厚,且嗜酸性粒細(xì)胞和炎性細(xì)胞含量多,會(huì)介導(dǎo)炎癥介質(zhì)大量合成,影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果,因此易引起復(fù)發(fā)[13]。合并變應(yīng)性鼻炎的AS患者,術(shù)后鼻腔和鼻竇黏膜依舊存在高反應(yīng)性,黏膜持續(xù)腫脹,滲出物增加而造成竇口再次縮窄堵塞,導(dǎo)致竇腔內(nèi)氧氣不足,易于細(xì)菌和病毒繁殖,從而導(dǎo)致病情反復(fù)[14]。支氣管哮喘是一種主要特征為氣道慢性炎癥的非特異性炎性疾病,其發(fā)病機(jī)制與嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等細(xì)胞密切相關(guān)[15-16]。合并支氣管哮喘的AS患者鼻腔解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,且支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作,會(huì)導(dǎo)致鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,促進(jìn)腺體分泌,引起機(jī)體炎性反應(yīng),故術(shù)后容易復(fù)發(fā)。臨床應(yīng)充分關(guān)注上述因素,并采取對(duì)應(yīng)的解決措施。對(duì)于吸煙者,應(yīng)囑其戒煙或少吸煙;若患者伴隨鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎及支氣管哮喘,應(yīng)給予相應(yīng)的抗炎、平喘等輔助治療;也需及時(shí)對(duì)患者病情程度進(jìn)行評(píng)估,并及時(shí)處理,有助于改善預(yù)后;對(duì)于OMC評(píng)分高的患者,術(shù)中應(yīng)糾正患者異常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。

綜上,鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療AS患者具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好等特點(diǎn),可改善患者臨床癥狀及病情。吸煙、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘及VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分、OMC評(píng)分均是AS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,臨床上應(yīng)針對(duì)這些因素,采取相應(yīng)干預(yù)措施,以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。