譚麗梅,祖艷穎,蘭希發(fā)

(秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 秦皇島 066000)

全球疾病譜研究[1]顯示,腦卒中已成為影響人類健康的主要問題。缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)指各種原因?qū)е履X血管狹窄或閉塞,腦組織正常血液供應(yīng)中斷,腦組織缺氧缺血壞死,引起神經(jīng)功能缺損的一種腦血管疾病[2]。IS具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特征,嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。認(rèn)知障礙為腦卒中主要并發(fā)癥之一,相關(guān)研究顯示IS患者癡呆患病率達(dá)到無卒中病史患者的3.5～5.8倍。目前,如何有效預(yù)防IS發(fā)生,降低疾病致殘致死率已成為臨床研究熱點和難點。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasonography,TCD)檢查具有簡單、無創(chuàng)、易重復(fù)等特點,可連續(xù)監(jiān)測大腦動脈血流動力學(xué),反映機體血流灌注和血管硬化情況[4]。本研究通過TCD檢查評估IS患者急性期、康復(fù)期血流動力學(xué)變化,分析其與患者認(rèn)知功能和近期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2022年2月秦皇島市第一醫(yī)院收治的80例IS患者為研究對象。其中男性43例,女性37例;年齡(65.38±7.14)歲;梗死部位:腦干7例,小腦5例,丘腦20例,側(cè)腦室旁8例,基底節(jié)區(qū)36例,腦葉4例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的IS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)年齡≥18歲;(3)首次發(fā)病,發(fā)病至入院時間<24 h;(4)病發(fā)前患者不存在認(rèn)知功能障礙相關(guān)癥狀;(5)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由于遺傳、中毒、感染、代謝性疾病等引發(fā)的認(rèn)知障礙,如甲狀腺功能低下、帕金森病等;(2)失語、聽力或視力障礙不能有效配合研究者;(3)既往腦外傷、出血性腦血管疾病發(fā)生史;(4)合并自身免疫性疾病、血液疾病、全身性感染性疾病;(5)合并惡性腫瘤;(6)存在焦慮、抑郁等障礙者;(7)臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢測 所有患者均于急性發(fā)病后3 d及隨訪3個月后采用經(jīng)顱多普勒儀(以色列RIMED,Digi-lite)檢測,患者平臥,顳窗涂適量耦合劑,探頭(2 MHz)水平置于顳側(cè),深度40～65 mm,記錄雙側(cè)大腦中動脈收縮期、舒張期血流速度,計算平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。屏氣實驗在安靜環(huán)境下進行,受試者仰臥位,顳窗置脈沖探頭,取理想大腦中動脈信號,記錄雙側(cè)大腦中動脈流速,4 min后,被檢者于正常吸氣后屏住呼吸約30 s,記錄大腦中動脈平均流速,重復(fù)試驗1次,取均值,屏氣指數(shù)(BHI)=[(屏氣后-靜息狀態(tài))平均血流速度]/靜息下平均血流速度×100%/屏氣時間。

1.2.2 認(rèn)知功能障礙評估 卒中后3個月,采用蒙特利爾認(rèn)知(MoCA)量表[6]評分評估,包括執(zhí)行控制、瞬時與5 min延遲記憶、視空間功能、語言功能等。若被檢者受教育年限<12年,則在原始分上加1分校正。執(zhí)行控制、視空間功能檢測通過畫鐘試驗,要求患者畫圓,直徑10 cm左右,標(biāo)記刻度(1～12點),并標(biāo)出某一時間點時準(zhǔn)確時針、分針位置,五分制計分;語言功能檢測采用詞語流暢性試驗,1 min內(nèi),患者盡可能說出動物名稱,以5分制計分;記憶和注意檢測采用數(shù)字廣度測驗,要求患者先后以順序、倒序的方式復(fù)述一組位數(shù)漸增數(shù)據(jù),順序和倒序最高位數(shù)相加即為最后得分。得分越高代表患者認(rèn)知功能越佳,<26分代表存在認(rèn)知功能障礙。

1.2.3 疾病預(yù)后評估 卒中發(fā)生后3個月,采用改良Rankin量表(mRS)[7]評分評估,無癥狀計0分;患者具有部分相關(guān)癥狀,但未表現(xiàn)出明顯的功能障礙,且日常的生活和工作均能夠順利完成計1分;輕度殘疾,且對于疾病前可完成的活動不能順利完成,可在他人幫助下照料自身計2分;中度殘疾,患者部分活動需要借助他人幫助,但仍可進行獨立行走計3分;中重度殘疾,患者不能夠進行獨立行走,需在他人的幫助下進行日常生活計4分;患者處于重度殘疾狀態(tài),需保持臥床,且出現(xiàn)大小便失禁,日常生活完全依賴他人幫助計5分;死亡計6分。將≤3分者為預(yù)后良好,>3分者為預(yù)后不良。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)IS患者急性期和康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù);(2)不同預(yù)后IS患者急性期血流動力學(xué)參數(shù);(3)隨訪生存患者中不同預(yù)后狀態(tài)者康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù);(4)隨訪生存患者中不同認(rèn)知狀態(tài)者急性期及康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù);(5)mRS評分、康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)及認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性;(7)急性期血流動力學(xué)指標(biāo)水平對IS患者預(yù)后不良的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者急性期和康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)比較

80例IS患者中,康復(fù)期死亡8例。IS患者康復(fù)期Vm、BHI水平較急性期升高,PI、RI水平較急性期降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者急性期和康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2 不同預(yù)后患者急性期血流動力學(xué)參數(shù)比較

隨訪3個月,預(yù)后良好者53例,預(yù)后不良者27例。預(yù)后良好患者急性期PI、RI水平低于預(yù)后不良者,BHI水平高于預(yù)后不良者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后患者急性期血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 隨訪生存患者中不同預(yù)后者康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)比較

27例預(yù)后不良者中死亡者8例。存活患者中預(yù)后良好者康復(fù)期Vm、BHI水平高于預(yù)后不良者,PI、RI水平低于預(yù)后不良者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 隨訪生存患者中不同預(yù)后者康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.4 隨訪生存患者中不同認(rèn)知狀態(tài)者急性期及康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)比較

隨訪3個月生存患者中,存在認(rèn)知功能障礙者32例,無認(rèn)知障礙者40例。認(rèn)知功能障礙與非認(rèn)知功能障礙者急性期血流動力學(xué)參數(shù)Vm、PI、RI、BHI水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)期PI、RI水平高于非認(rèn)知功能障礙患者,BHI水平低于非認(rèn)知功能障礙患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4及表5。

表4 隨訪生存患者中不同認(rèn)知狀態(tài)者急性期血流動力學(xué)參數(shù)比較

表5 隨訪生存患者中不同認(rèn)知狀態(tài)者康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.5 mRS評分、康復(fù)期血流動力學(xué)參數(shù)及認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示,隨訪3個月IS患者mRS評分與康復(fù)期Vm、BHI水平負(fù)相關(guān)(r=-0.297、-0.379,P<0.05),與PI、RI、BHI水平正相關(guān)(r=0.316、0.323,P<0.05);康復(fù)期PI、RI水平與認(rèn)知功能障礙負(fù)相關(guān)(r=-0.324、-0.406,P<0.05),BHI水平與認(rèn)知功能障礙正相關(guān)(r=0.383,P<0.05)。

2.6 急性期血流動力學(xué)指標(biāo)對IS患者預(yù)后不良的預(yù)測價值

急性期PI、RI、BHI聯(lián)合預(yù)測IS患者預(yù)后不良ROC曲線下面積(AUC)為0.803,高于3項指標(biāo)單獨預(yù)測(P<0.05)。見表6及圖1。

表6 急性期血流動力學(xué)指標(biāo)對IS患者預(yù)后不良的預(yù)測價值

3 討論

近年來,隨著人口老齡化進程加快和人們飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)變,IS臨床發(fā)病率逐年升高,威脅患者生命安全[8]。IS發(fā)生機制為若側(cè)支循環(huán)及腦血流量不能維持腦灌注壓時,氧射血分?jǐn)?shù)增加,腦代謝儲備發(fā)揮作用;當(dāng)進展到腦代謝儲備機制失去其相應(yīng)效應(yīng)時,則發(fā)生IS。腦血流動力學(xué)檢測在IS疾病診斷、療效及預(yù)后評估中均具有重要意義[9-10]。TCD可無創(chuàng)檢測顱內(nèi)大動脈血流,反映腦血流量,特異性和敏感性較高,具有實時檢測等優(yōu)點,適合普查與篩選。既往研究[4]顯示,動態(tài)TCD可以準(zhǔn)確測定血流速度、PI指數(shù),有效評估患者病情變化。

本研究中,預(yù)后良好患者急性期時PI、RI水平低于預(yù)后不良者(P<0.05),BHI水平高于預(yù)后不良者(P<0.05),急性期時大腦中動脈PI、RI、BHI水平預(yù)測IS患者預(yù)后不良AUC為0.803,具有一定的預(yù)測價值。腦血流不足導(dǎo)致組織缺血嚴(yán)重,且上述不足越嚴(yán)重,導(dǎo)致的腦損傷也就越為明顯,隨著患者腦血供恢復(fù),血液灌注改善,腦組織氧供也得到滿足,較大程度控制了神經(jīng)損傷,改善患者預(yù)后。Fan等[11]研究顯示,IS患者肢體運動功能、日常生活能力的恢復(fù)與大腦血流量以及病灶和周圍區(qū)血流量增加呈正相關(guān)。本研究顯示,IS患者預(yù)后良好者TCD血流動力學(xué)監(jiān)測大腦中動脈康復(fù)期Vm、BHI水平高于預(yù)后不良者(P<0.05),PI、RI水平低于預(yù)后不良者(P<0.05),表明患者血流動力學(xué)水平影響其預(yù)后狀態(tài)。IS患者梗塞灶周圍存在半暗帶,血供若得到及時恢復(fù),組織突觸傳遞趨于正常,患者神經(jīng)功能缺損改善,此外對于梗死區(qū)腦細(xì)胞,腦的可逆性、大腦功能重組可實現(xiàn)部分代償,因此腦血流恢復(fù)有利于患者預(yù)后恢復(fù)[12]。

認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后,血管性癡呆更是已成為繼阿爾茨海默病之后引起癡呆的第二大原因。本研究采用MoCA量表評估IS患者認(rèn)知功能,并以<26分者代表存在認(rèn)知功能障礙,結(jié)果顯示,認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)期大腦中動脈PI、RI水平高于非認(rèn)知功能障礙患者(P<0.05),BHI水平低于非認(rèn)知功能障礙患者(P<0.05)。存在認(rèn)知功能障礙者大腦中動脈血管阻力增加,大腦動脈供血包括頸內(nèi)和椎基底動脈供血,頸內(nèi)動脈供血與大腦顳葉、海馬、皮質(zhì)下、額葉區(qū)域等連接,此類區(qū)域和機體記憶、執(zhí)行功能、智力等關(guān)系密切;而椎基底動脈供血則直接與小腦、丘腦、枕葉、內(nèi)耳等連接,具有平衡功能、信息傳遞、語言功能等效用,血流動力學(xué)變化直接影響到機體認(rèn)知水平[13]。相關(guān)性分析顯示,康復(fù)期大腦中動脈PI、RI與認(rèn)知功能障礙負(fù)相關(guān)(P<0.05),BHI水平與認(rèn)知功能障礙正相關(guān)(P<0.05)。大腦中動脈為大腦皮層血液灌注主要來源,血管阻力增加減少腦血流量,前額葉、頂葉、顳葉血供降低,影響患者認(rèn)知功能恢復(fù)。BHI水平可體現(xiàn)顱內(nèi)微小血管擴張能力,同時也是反映腦血管反應(yīng)性的重要指標(biāo),其數(shù)值降低,表明顱內(nèi)微小血管受損,相應(yīng)區(qū)域腦部供血不足,皮層信息認(rèn)識與整合能力障礙,導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。因此,臨床上可通過顱內(nèi)血流動力學(xué)調(diào)節(jié)改善患者認(rèn)知,減輕疾病進展對患者認(rèn)知產(chǎn)生的損害。

綜上,IS患者康復(fù)期Vm、BHI水平較急性期升高,PI、RI水平較急性期降低,急性期PI、RI、BHI水平可在一定程度上預(yù)測評估患者預(yù)后狀態(tài),康復(fù)期高PI、RI與低BHI水平可能與患者認(rèn)知功能障礙和不良預(yù)后相關(guān)。