趙卓,崔林,馮玉娟,左長茹,張士發(fā)

1 臨床資料

患者女,33 d?；純河诔錾? d后,全身陸續(xù)出現(xiàn)數(shù)個紅色腫物并迅速增多長大。患兒飲食睡眠正常,無異?？摁[、搔抓等不適反應(yīng)。曾在國內(nèi)多地多家大醫(yī)院就診,均診斷為“多發(fā)性草莓狀血管瘤”。各醫(yī)院均提出了一些方案,以及可能的預(yù)期治療結(jié)果,未達到患兒家屬預(yù)期,遂來本科就診?；純焊改讣韧w健,正常懷孕,孕期正常,足月順產(chǎn),出生體重3.4 kg,發(fā)育正常。體檢:患兒精神狀態(tài)良好,發(fā)育正常,體重4.3 kg。皮膚科情況:頭面、軀干及四肢可見百余個0.5～1.5 cm的紅色圓形微隆起腫物,界限清晰,充血明顯,壓之不退色,孤立分布,基本對稱,無破潰結(jié)痂(圖1)。輔助檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能及凝血系列等未見明顯異常。腹部彩超檢查:肝臟右葉可見一直徑約1.5 cm的圓形低回聲區(qū),界限清楚,可探及動脈頻譜,診斷為肝臟血管瘤。臨床診斷為嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma,IH)(多發(fā)型,淺表型)合并肝臟血管瘤(局灶型)。

圖1a～1c 患兒面部、軀干、四肢可見多處紅色腫物,對稱分布

治療:根據(jù)患兒月齡、體重、皮損情況,建議患兒短期口服曲安西龍片及普萘洛爾片,與患兒母親告知病情及藥物使用方法、預(yù)期效果及可能造成的不良反應(yīng)等,患兒母親接受口服曲安西龍片治療并在簽署知情同意書后,給予曲安西龍片4 mg(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),相當(dāng)于強的松5 mg)口服,2次/d,連續(xù)口服20 d后復(fù)診,患兒皮損消退60%以上,患兒母親同意繼續(xù)治療。繼續(xù)口服曲安西龍片4 mg,1次/d,連續(xù)使用30 d后復(fù)診,患兒所有皮損完全消失,未遺留色素異常及瘢痕(圖2)。彩超檢查示肝內(nèi)未見異常回聲。服藥期間患兒食欲、體重等無明顯異常,血尿常規(guī)等實驗室檢查未見明顯異常。建議繼續(xù)口服曲安西龍片1個月,隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

2 討論

IH是嬰幼兒最常見的血管腫瘤,發(fā)生率為5%～10%,是由胚胎期間的血管組織增生而形成的,以血管內(nèi)皮細胞異常增生為特點,發(fā)生在皮膚和軟組織的良性腫瘤[1]。IH在出生時不存在,但通常發(fā)生在患兒1周～1月齡階段。IH最早期的皮損表現(xiàn)為充血性、擦傷樣或毛細血管擴張性斑片。出生后6個月為早期增殖期,瘤體迅速增殖,草莓樣斑塊或腫瘤。之后增殖變緩,6～9個月為晚期增殖期。有一小部分瘤體表現(xiàn)為微小增殖或不增殖,多數(shù)患兒在4歲時瘤體完全消退。未經(jīng)治療的瘤體消退完成后,有25%～69%的患兒殘存皮膚及皮下組織退行性改變,包括瘢痕、萎縮、色素減退、毛細血管擴張和皮膚松弛等[1-2]。

IH有10%～15%的病例可出現(xiàn)并發(fā)癥,因此需要早期治療[1],最好是在疾病發(fā)生的5周內(nèi)治療,以減少后遺癥的風(fēng)險[3]。多發(fā)性IH更可能與嬰兒肝血管瘤相關(guān)[4]。肝血管瘤是嬰幼兒最常見的良性肝腫瘤,如果在出生時發(fā)育完全,則稱為先天性肝臟血管瘤,如果在出生后的最初幾周內(nèi)出現(xiàn),則稱為嬰兒肝臟血管瘤。大多數(shù)局灶性肝血管瘤是先天性的,一些局灶性肝血管瘤表現(xiàn)為出生后生長,表現(xiàn)為嬰兒肝臟血管瘤[5]。嬰兒肝臟血管瘤的增殖和退化階段與皮膚血管瘤平行[6],按病灶多少可分為局灶性(56%)、多灶性(47.38%)及彌漫性(7.6%)。部分嬰兒肝血管瘤患者患者無臨床癥狀,允許定期觀察,但大多數(shù)需要綜合治療[7]。

IH的局部治療包括外用普蔡洛爾軟膏、塞嗎洛爾乳膏、噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等,注射糖皮質(zhì)激素、博來霉素、平陽霉素及其他抗腫瘤藥物,或局部脈沖染料激光治療等[2,7]。系統(tǒng)治療包括口服普萘洛爾和糖皮質(zhì)激素。 轉(zhuǎn)錄因子SOX18表達于新生血管的內(nèi)皮細胞中,參與血管的生成,普萘洛爾的療效與其β-AR阻斷劑活性無關(guān),而是直接靶向轉(zhuǎn)錄因子SOX18,從而減少血管瘤血管的生成[8]。有報道口服普萘洛爾治療IH痊愈率(3.7%)、顯效率(18.5%)、有效率(48.2%)及無效率(29.6%)[9]?？诜娔崴?～5 mg/kg(總量不超過50 mg),隔日早晨1次頓服,共服藥8周;第9周減量1/2;第10周,每次服藥10 mg;第11周,服藥5 mg/次;第12周停服為1個療程。如需繼續(xù),可間隔4～6周后重復(fù)上述療程,適用于具有全身用藥適應(yīng)證而不適合使用普荼洛爾治療的病例。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測身高、體重和血壓等指標(biāo)[2,7]?？诜蛰谅鍫柺侵委煁胗變焊闻K血管瘤的一種有效的方法,在腫瘤緩解和癥狀緩解方面有明顯的療效[6],可明顯降低需要手術(shù)的患兒比例[7],但該患兒母親拒絕使用普萘洛爾治療。

本患兒出生后不久發(fā)病,皮損較多且合并肝臟血管瘤,符合多發(fā)型IH的發(fā)病特點[4],但肝臟血管瘤是先天性的還是后天性的(嬰幼兒肝臟血管瘤)仍不能確定。類似病例罕見文獻報道。本患兒口服曲安西龍片50 d之后,皮損迅速消退并且肝臟血管瘤同時消失,達臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),隨訪6個月未見復(fù)發(fā)?；颊呖诜瞧べ|(zhì)激素劑量為10 mg/d(患兒4.3 kg,相當(dāng)于2.33 mg/kg) 符合指南建議劑量(3～5 mg/kg),口服時間及減量時間也短于指南[2],體現(xiàn)出口服糖皮質(zhì)激素治療IH合并肝臟血管瘤的優(yōu)點,而且顯效速度及治療效果優(yōu)于口服普萘洛爾片[9]。但也不排除在治療的同時血管瘤也啟動自發(fā)消退過程。由于口服糖皮質(zhì)激素時間較短,劑量較低,未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)?？傊?對于多發(fā)性IH,尤其是合并肝臟血管瘤的患兒,在沒有絕對禁忌癥的情況下,可以嘗試口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療,同時觀察臨床療效及不良反應(yīng),根據(jù)臨床情況及時調(diào)整使用劑量。但由于本文為個案,類似文獻報道較少,該治療方案的普遍有效性有待進一步研究。