荀 靜,劉 敏,張 薇,胡珊珊,吳 蕾

分娩創(chuàng)傷指發(fā)生在孕產(chǎn)期各階段對(duì)產(chǎn)婦或新生兒產(chǎn)生潛在威脅或?qū)嶋H危害的生理創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷[1]。Greenfield等[2]指出心理創(chuàng)傷是生理創(chuàng)傷的必要條件,是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中一種主觀痛苦的經(jīng)歷,常會(huì)造成產(chǎn)婦強(qiáng)烈的恐懼、無(wú)助、失控感[3],嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(postnatal posttraumatic stress disorder,PTSD),使產(chǎn)婦出現(xiàn)創(chuàng)傷性記憶、認(rèn)知消極、逃避行為等癥狀[4]。有研究顯示,產(chǎn)婦心理創(chuàng)傷發(fā)生率為9%～44%,3%的產(chǎn)婦發(fā)展為PTSD[5]。Hollander等[6]研究表明,分娩心理創(chuàng)傷歸因于產(chǎn)婦個(gè)人缺乏或失去控制、與醫(yī)護(hù)人員溝通不佳和家庭社會(huì)的情感支持太少等因素。同時(shí)De Graaff等[5]表示醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些因素的認(rèn)識(shí)可在分娩過(guò)程中發(fā)揮不同的作用,從而提高積極的分娩體驗(yàn),減少創(chuàng)傷事件發(fā)生[7]。因此,本文為便于臨床更好地認(rèn)識(shí)和預(yù)防分娩心理創(chuàng)傷,對(duì)其影響因素進(jìn)行綜述,給予相關(guān)干預(yù)建議,為臨床早期識(shí)別、研制預(yù)防工具或干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 產(chǎn)婦個(gè)人因素

1.1 不良分娩經(jīng)歷

在產(chǎn)前(即孕28周至分娩前的一段時(shí)間)產(chǎn)婦易受到焦慮、抑郁、恐懼等情緒影響[8]。Stramrood等[9]表示這些負(fù)面情緒源于不良的分娩經(jīng)歷。劉穎等[10]表示不良的分娩經(jīng)歷使產(chǎn)婦對(duì)分娩缺乏信心,進(jìn)而加重產(chǎn)婦的負(fù)面情緒。產(chǎn)婦在分娩中主要害怕分娩進(jìn)展不順利,分娩中遭受壓力與挫折,孤獨(dú)與沮喪[11]。例如產(chǎn)婦訪談中表示會(huì)被既往的流產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎等不良分娩史困擾;會(huì)被分娩中無(wú)止境的疼痛和不確定的分娩因素壓垮;會(huì)因家庭成員僅關(guān)注孩子狀況而感到孤獨(dú)。針對(duì)這類問(wèn)題,Beck[12]提出通過(guò)“隱喻”的溝通方式確定存在不良分娩經(jīng)歷并受此困擾的產(chǎn)婦,以便實(shí)施早期預(yù)防措施降低分娩風(fēng)險(xiǎn)。“隱喻”指將一個(gè)事物構(gòu)想成另一個(gè)事物,將抽象的情感具體化,幫助人們準(zhǔn)確描述一種感覺(jué)或情感的特征[13]。因此,臨床上醫(yī)護(hù)人員可在分娩前組建孕期小組,采用隱喻式溝通方法引導(dǎo)產(chǎn)婦表達(dá),獲取產(chǎn)婦可能存在的生育史、性創(chuàng)傷史、精神心理疾病史、焦慮抑郁狀況等,幫助產(chǎn)婦緩解負(fù)面情緒。

1.2 不確定事件的恐懼

分娩是一個(gè)漫長(zhǎng)而痛苦的過(guò)程,其中存在很多的不確定性,產(chǎn)婦受到醫(yī)護(hù)人員和其他產(chǎn)婦緊張氣氛的影響,更易對(duì)未知事件產(chǎn)生壓力和恐懼,直接影響產(chǎn)婦面對(duì)意外事件的心理承受能力[14]。代玲等[15]對(duì)產(chǎn)婦的訪談中發(fā)現(xiàn),在待產(chǎn)時(shí),產(chǎn)婦會(huì)目睹其他產(chǎn)婦的負(fù)面經(jīng)歷和緊急情況,擔(dān)心自己發(fā)生同樣的事件,無(wú)法控制整個(gè)過(guò)程,導(dǎo)致情緒失控;有些已經(jīng)歷漫長(zhǎng)且痛苦自然分娩的產(chǎn)婦因胎心變化、體位異常不得不轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的緊急事件,感到失敗與絕望;胎兒早產(chǎn)或窘迫的突發(fā)事件讓產(chǎn)婦感到恐懼。針對(duì)這類問(wèn)題,母嬰保健服務(wù)至關(guān)重要[16]。Hajarian-Abhari等[17]針對(duì)缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)及分娩自信、害怕分娩未知情況而面臨高心理風(fēng)險(xiǎn)的初產(chǎn)婦進(jìn)行Gamble的咨詢方法,提高了產(chǎn)婦的自我控制能力,降低了產(chǎn)婦發(fā)生心理創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)。Gamble等[18]的咨詢方法是由助產(chǎn)士主導(dǎo),于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后給予產(chǎn)婦積極的咨詢和健康保健服務(wù),分析并討論產(chǎn)婦所面臨的問(wèn)題,從而增強(qiáng)其自我認(rèn)知,消除未知的恐懼和疑慮。Hajarian-Abhari等[17]建議將此方法納入產(chǎn)婦保健計(jì)劃中。在國(guó)內(nèi),醫(yī)護(hù)人員通過(guò)助產(chǎn)士門診、群組化保健模式等為產(chǎn)婦提供專業(yè)的健康宣教,包括孕期保健、分娩機(jī)制、產(chǎn)后護(hù)理、助產(chǎn)適宜技術(shù)和可能存在的突發(fā)分娩狀況及處理,與產(chǎn)婦共同制訂分娩計(jì)劃,充分做好分娩準(zhǔn)備,以減少分娩的不確定性,增加產(chǎn)婦分娩的信心[19-20]。Gamble的咨詢方法與群組化保健模式有很多相似之處,建議國(guó)內(nèi)研究者可將兩者結(jié)合,探索更有效、更適合產(chǎn)婦的母嬰保健服務(wù),以拓展保健領(lǐng)域的內(nèi)涵。

2 溝通與支持

2.1 缺乏尊重

Beck[21]指出尊嚴(yán)剝奪是分娩創(chuàng)傷的核心屬性。Meyer等[22]證實(shí)分娩期間的不尊重會(huì)影響產(chǎn)婦心理健康,與分娩后創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)。國(guó)內(nèi)外的訪談中產(chǎn)婦認(rèn)為在分娩過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有告知其分娩階段的相關(guān)知識(shí),一味要求遵守,將護(hù)理流程置于產(chǎn)婦需求之上;對(duì)某些醫(yī)療操作不做解釋說(shuō)明;不斷進(jìn)出、更換的醫(yī)護(hù)人員不會(huì)自我介紹;未問(wèn)詢她們的意愿帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行觀摩,均導(dǎo)致她們感到恐懼與不安、不被尊重[11,15]。Van Der Pijl等[23]還表示在分娩過(guò)程中缺乏知情同意、信息告知不充分等會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦感到不安。而針對(duì)這類問(wèn)題,Megregian等[24]提出可以通過(guò)共同決策的方法促進(jìn)產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員之間的合作,使醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病人意愿和最佳臨床證據(jù)做出合適的醫(yī)療決策。最重要的是醫(yī)護(hù)人員可在每個(gè)分娩階段對(duì)每種助產(chǎn)技術(shù)或醫(yī)學(xué)治療給予適當(dāng)解釋說(shuō)明,并獲得產(chǎn)婦的知情同意,讓產(chǎn)婦感到安全、被尊重,進(jìn)而在分娩過(guò)程中更加配合,減少分娩創(chuàng)傷的發(fā)生。

2.2 缺乏醫(yī)護(hù)人員與家庭的支持

醫(yī)護(hù)人員、家庭對(duì)產(chǎn)婦需求的忽視與遺忘被認(rèn)為是產(chǎn)婦分娩心理創(chuàng)傷的屬性之一[21]。在分娩期間,產(chǎn)婦希望得到醫(yī)護(hù)人員的陪伴和鼓勵(lì),但忙碌的工作使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦的個(gè)人護(hù)理不足。雖會(huì)根據(jù)產(chǎn)婦意愿在臨產(chǎn)后給予藥物鎮(zhèn)痛,但忽視了產(chǎn)婦用藥后對(duì)疼痛療效的反饋,使產(chǎn)婦在不斷疼痛中產(chǎn)生恐懼,逐漸對(duì)分娩失去信心,喪失自制力[14]。在中國(guó)傳統(tǒng)觀念中,家庭成員往往忽視了產(chǎn)婦的內(nèi)在心理需求,認(rèn)為產(chǎn)婦就應(yīng)該堅(jiān)強(qiáng)、忍耐,更關(guān)注分娩的方式和嬰兒的性別,加重了產(chǎn)婦的思想負(fù)擔(dān)。針對(duì)這類問(wèn)題,有研究表明有專業(yè)能力的助產(chǎn)士在分娩時(shí)給予產(chǎn)婦支持,適時(shí)指導(dǎo)呼吸,聯(lián)合藥物和非藥物鎮(zhèn)痛,持續(xù)通過(guò)按摩和音樂(lè)放松產(chǎn)婦身心,給予最低限度的產(chǎn)時(shí)干預(yù),可減少產(chǎn)婦不良分娩體驗(yàn),增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩信心,調(diào)整產(chǎn)婦控制力,提高護(hù)理質(zhì)量,降低分娩后心理創(chuàng)傷的可能[7]。導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩是目前臨床上可達(dá)到此目的的適宜技術(shù),但在國(guó)內(nèi)因多種原因?qū)е缕溟_展并不順利[25]。現(xiàn)有的導(dǎo)樂(lè)陪伴人員還是以助產(chǎn)士為主,隨著國(guó)家“二孩”“三孩”政策的發(fā)布,助產(chǎn)士工作量及強(qiáng)度都在成倍增加,助產(chǎn)人員的數(shù)量嚴(yán)重不足,致使導(dǎo)樂(lè)工作的開展受到影響。加之物理環(huán)境的限制,未能提供安靜、舒適的空間,導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的質(zhì)量也大打折扣。建議適當(dāng)增加助產(chǎn)人員,拓寬助產(chǎn)場(chǎng)地,有條件的醫(yī)院可與第三方合作增配專職導(dǎo)樂(lè)人員。另外家庭成員的支持也非常重要,Huang等[26]研究表示分娩期間缺乏家庭支持是影響產(chǎn)婦分娩期間心理健康的一個(gè)有害因素。Simon等[27]表示伴侶支持是產(chǎn)婦圍生期心理健康的一個(gè)保護(hù)因素,傾聽并鼓勵(lì)產(chǎn)婦可減少產(chǎn)婦對(duì)分娩的消極態(tài)度。因此,以家庭為中心的分娩環(huán)境,使待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后康復(fù)一體化的產(chǎn)房助產(chǎn)模式在增進(jìn)伴侶關(guān)系、提高家庭支持度方面起到了關(guān)鍵作用[28]。但目前國(guó)內(nèi)家庭一體化產(chǎn)房的開設(shè)僅集中在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),同樣受到場(chǎng)所、環(huán)境、人力、收費(fèi)等因素影響,未能在全國(guó)各地推廣。

3 產(chǎn)后母嬰關(guān)系缺失

Chan等[29]表示產(chǎn)婦的分娩創(chuàng)傷與嬰兒的親密關(guān)系、母乳喂養(yǎng)失敗有關(guān)。多項(xiàng)研究證實(shí),母嬰皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰之間的心理關(guān)系有積極影響,是影響創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的保護(hù)因素[11,30-32]。有產(chǎn)婦表示在分娩后,尤其是剖宮產(chǎn)后,未行皮膚接觸立即與孩子分開,是一種冷淡、糟糕的經(jīng)歷,會(huì)讓其感到孤獨(dú)、難過(guò);在醫(yī)院時(shí),產(chǎn)婦想要提供母乳喂養(yǎng),但在開始母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中存在很多障礙,有時(shí)不得不應(yīng)用人工喂養(yǎng),讓產(chǎn)婦對(duì)自我感到失望、做噩夢(mèng)。針對(duì)這類問(wèn)題,Hernndez-Martínez等[32]表示可在嬰兒出生后第1個(gè)小時(shí)與產(chǎn)婦進(jìn)行皮膚接觸,慰藉產(chǎn)婦的同時(shí),轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力,減輕會(huì)陰修補(bǔ)或人工剝離胎盤的不適及對(duì)產(chǎn)婦造成的損傷。培訓(xùn)專業(yè)的助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦正確且細(xì)致、耐心的指導(dǎo),實(shí)施與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的宣教[11]。

4 總結(jié)

新型冠狀病毒疫情的發(fā)生使人們的身心健康受到巨大損傷,而對(duì)于產(chǎn)婦這一特殊人群,由于疫情防控要求,其陪產(chǎn)人員受到嚴(yán)格限制,使其面對(duì)分娩和產(chǎn)后嬰兒照護(hù)的壓力增大,更易引發(fā)心理問(wèn)題,造成分娩心理創(chuàng)傷。因此,積極應(yīng)對(duì)分娩心理創(chuàng)傷可能存在的影響因素,早期評(píng)估產(chǎn)婦的分娩經(jīng)歷,尊重產(chǎn)婦的意愿,給予醫(yī)療和家庭支持,對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行充分的產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后健康宣教,可明顯改善產(chǎn)婦對(duì)分娩未知的恐懼與不安,減少分娩創(chuàng)傷發(fā)生。