王麗媛

基本藥物治療：護(hù)肝、降脂、抗氧化

早期脂肪肝經(jīng)過及時治療是可逆的，而嚴(yán)重脂肪肝可以發(fā)展成肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。脂肪肝首要的治療是針對形成脂肪肝的病因，積極通過飲食調(diào)整、生活方式改變來降低體重、減輕脂肪肝。另外，脂肪肝常合并肝功異常和血糖、血脂代謝紊亂，需要使用相關(guān)藥物。常用治療脂肪肝藥物目前包括以下幾類。

1．降脂藥物在調(diào)節(jié)飲食、加強(qiáng)鍛煉的基礎(chǔ)上，對血脂紊亂的非酒精性脂肪肝患者，生活飲食調(diào)節(jié)治療3～6個月后，仍然存在高脂血癥者，需使用降血脂藥物進(jìn)行治療，如普羅布考、他汀類藥物、貝特類藥物等。降脂藥物有助于改善肝臟的脂肪代謝，改善肝臟功能，但某些降脂藥物也有可能引發(fā)肝功能損害，所以臨床用藥時要注復(fù)查肝功能。

2．保肝降酶藥物有30%以上的脂肪肝患者血清轉(zhuǎn)氨酶增高，通常高于正常值的2～3倍?？梢越o予保肝降酶藥物治療，以減輕肝炎程度。多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）富含機(jī)體所需的磷脂，而磷脂是肝臟合成的脂蛋白，可將肝細(xì)胞中脂質(zhì)轉(zhuǎn)運至外周存儲。多烯磷脂酰膽堿進(jìn)入肝細(xì)胞后，與細(xì)胞器膜及肝細(xì)胞膜結(jié)合，可修復(fù)受損的肝細(xì)胞膜。因此，多烯磷脂酰膽堿具有清除肝組織內(nèi)沉積脂肪的作用，改善肝內(nèi)代謝環(huán)境，促進(jìn)肝組織再生。另外，多項研究證實了甘草酸制劑在治療脂肪肝中的作用，認(rèn)為其可以提高肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽水平，降低ALT、AST水平，改善TG水平，明顯提高脂肪性肝病的治愈率且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。需要注意的是，保肝降酶治療一定要在飲食調(diào)節(jié)、加強(qiáng)鍛煉、減輕體重的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

3．胰島素增敏劑對伴有內(nèi)臟性肥胖、糖耐量損害、2型糖尿病、空腹血糖增高等癥狀的患者，需使用噻唑烷二酮類藥物或二甲雙胍藥物進(jìn)行治療，以便有效控制血糖，緩解胰島素抵抗。

4．中醫(yī)藥治療中醫(yī)對脂肪肝辨證施治，具有較好的療效且副作用小。如澤瀉利水滲濕、化濁降脂，其提取物及其萜類成分具有調(diào)血脂、抗動脈粥樣硬化等作用；單味藥山楂對高脂飲食導(dǎo)致的非酒精性脂肪肝效果顯著；決明子能降低血清總膽固醇和甘油三酯水平，延緩和部分逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊形成，明顯降低心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率；丹參活血祛瘀，可改善肝臟微循環(huán)，擴(kuò)張血管，抗肝纖維化，對肝臟有保護(hù)作用。脂肪肝的發(fā)病基礎(chǔ)是脾虛，致病關(guān)鍵是肝郁，病理轉(zhuǎn)歸是痰瘀互結(jié)。若能有效治愈痰瘀，則可使脂肪肝痊愈。

視不同類型和不同分期予以針對性治療，如抗纖維化、營養(yǎng)支持、戒酒等

1．酒精性脂肪肝

酒精性脂肪肝的發(fā)病與飲酒量、飲酒方式及飲酒種類均密切相關(guān)。飲酒種類上，白酒相比于黃酒、啤酒、紅酒等發(fā)生酒精性肝病的概率更高，空腹飲酒造成的肝臟損傷更為嚴(yán)重。減少飲酒量或戒酒是預(yù)防脂肪肝的有效方法。

2．非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝（NAFID）是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。該病包括單純性脂肪肝（SFI）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化，現(xiàn)已成為歐美等發(fā)達(dá)國家和我國富裕地區(qū)慢性肝病的重要病因。目前美國食品和藥品管理局（FDA）還沒有批準(zhǔn)治療治療非酒精性脂肪肝的藥物。治療方法包括改變生活方式，通過促進(jìn)能量消耗而減輕體重；減肥藥物特別是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，可納入治療的考慮范圍，該類藥物經(jīng)證實可減少脂肪性肝炎的轉(zhuǎn)氨酶、脂肪變性和組織學(xué)改變。對NAFLD/NASH患者，可考慮使用已獲批用于治療代謝綜合征的藥物進(jìn)行早期干預(yù)。如維生素E推薦非肝硬化的NASH患者，治療時間為96周。吡格列酮適用于非肝硬化NASH患者，伴或不伴糖尿病前期和糖尿病患者，治療時間為18個月。目前NAFLD/N ASH的治療目標(biāo)是有效治療代謝驅(qū)動因素和（或）胰島素抵抗、肥胖、糖尿病等并發(fā)癥。在NASH中有初步療效證據(jù)的推薦藥物為利拉魯肽和司美格魯肽。利拉魯肽適用于非肝硬化NASH患者，治療時間推薦48周。司美格魯肽推薦NASH伴肝纖維化1～3期。治療時間推薦72周。

能量的過量攝入可導(dǎo)致機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)加重，精制碳水化合物和糖類可導(dǎo)致胰島素抵抗，是脂肪肝形成的重要因素。限制能量的攝人可顯著改善胰島素抵抗，顯著降低體內(nèi)三酰甘油水平，幫助超重者緩解脂肪肝。牛肉、豬肉、糧谷類、烹調(diào)用油等食物中均含有大量的飽和脂肪酸，是引發(fā)脂肪肝的膳食危險因素，因此在日常飲食中應(yīng)嚴(yán)格控制飽和脂肪酸類物質(zhì)的攝人，適當(dāng)提高單不飽和脂肪酸的攝入。在日常飲食中注意葷素搭配，營養(yǎng)均衡，合理分配蛋白質(zhì)、脂肪、糖三大營養(yǎng)素。

目前對脂肪肝的治療思路主要是加快脂肪酸氧化，促進(jìn)脂蛋白合成，加快肝內(nèi)脂肪消耗與轉(zhuǎn)化，調(diào)控飲食，加強(qiáng)鍛煉。合理的營養(yǎng)治療可有效實現(xiàn)以上調(diào)控目標(biāo)，有效治療脂肪肝。

非藥物療法，如電生理治療、特殊情況下的手術(shù)治療等

1．針灸、拔罐等非藥物治療《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“若五臟元真通暢，人即安和?！贬樉陌喂蘅梢酝ㄟ^刺激穴位以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)全身氣血，從而調(diào)節(jié)臟腑，達(dá)到治療目的。針灸治療脂肪肝多選脾胃、大腸經(jīng)穴位，可以調(diào)節(jié)脾胃功能，健脾化濁，運化水谷；可以加速體內(nèi)脂肪轉(zhuǎn)運、代謝及降解，達(dá)到治療脂肪肝的目的。

2．選擇健康飲食應(yīng)堅持“植物性食物為主，動物性食物為輔，能量來源以糧食為主”的原則，避免高熱量、高脂肪食物，增加谷物和膳食纖維攝入。三餐定時定量，早餐吃飽、午餐吃好、晚餐吃少，避免吃得多、吃得快，改變吃零食、夜宵和含糖飲料當(dāng)水喝等不良習(xí)慣。營養(yǎng)補(bǔ)充劑如維生素、礦物質(zhì)、食用纖維和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，均可促進(jìn)機(jī)體正常代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。維生素E具有抗氧化活性，有助于改善脂肪肝的炎癥反應(yīng)和纖維化程度，對脂肪肝具有一定的輔助治療作用。維生素D對脂肪肝也具有一定的輔助治療作用，研究發(fā)現(xiàn)，維生素D對流向肝的游離脂肪酸發(fā)揮顯著的代謝活性，抑制脂肪在肝細(xì)胞沉積，顯著緩解胰島素抵抗。此外，葉酸、膽堿、食用纖維以及一些微量元素等營養(yǎng)補(bǔ)充劑均能降低血清總膽固醇和三酰甘油，促進(jìn)脂肪分解，發(fā)揮對脂肪肝的預(yù)防和輔助治療作用。

3．加強(qiáng)體育鍛煉，養(yǎng)成定期運動的好習(xí)慣每周最好堅持參加150分鐘以上、中等量的有氧運動，提高基礎(chǔ)代謝能力。可根據(jù)自身情況選擇慢跑、羽毛球、廣場舞等運動項目，有效消耗機(jī)體內(nèi)多余脂肪，加速代謝水平，糾正脂代謝紊亂。低度和中等強(qiáng)度的有氧和無氧運動對脂肪肝的治療具有重要意義，有助于減少肝中脂肪堆積?；颊邞?yīng)根據(jù)自身的身體狀況，選擇合適的運動方式、強(qiáng)度、頻率。運動強(qiáng)度須根據(jù)心率確定，切忌劇烈運動。短期高強(qiáng)度運動不僅不利于脂肪肝的緩解和治療，相反可能誘發(fā)肝細(xì)胞破裂，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功能異常，甚至危及生命。肥胖癥患者可接受減肥手術(shù)。

4．限制飲酒與避免亂用藥物長期大量飲酒是導(dǎo)致脂肪肝尤其是酒精性脂肪肝的重要因素，減少飲酒量或完全戒酒是預(yù)防脂肪肝的有效方法。避免亂用藥物。肝臟是藥物代謝的主要場所，用藥不當(dāng)、用藥過量均可造成脂肪肝。必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用藥物。

5．積極控制原發(fā)病合并2型糖尿病、高脂血癥的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制血糖、血脂在理想水平。

脂肪肝的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，治療方式多種多樣。不同營養(yǎng)治療方式對預(yù)防和治療脂肪肝具有積極影響。合理搭配營養(yǎng)，均衡膳食以及日常生活中加強(qiáng)營養(yǎng)健康教育，對防治脂肪肝具有重要意義。