王日升，劉學(xué)進(jìn)，劉子財(cái)，邵育春，溫 馨，彭 陽(yáng)，劉惠宇

（粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512000）

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Idiopathic facial palsy，IFP），又稱貝爾麻痹（Bell's palsy.BP)是一種比較多見(jiàn)的周?chē)陨窠?jīng)疾病，主要是由于面神經(jīng)管內(nèi)非特異性炎癥致使面神經(jīng)水腫、受限，從而導(dǎo)致面神經(jīng)癱瘓的一種疾病，可使面部表情肌肉無(wú)力甚至癱瘓［1］。研究表明，其發(fā)病率在11.5/10 萬(wàn)~53.5/10萬(wàn)［2］。如果早期治療不及時(shí)或者治療方法不合理，可能會(huì)導(dǎo)致患者面部癱瘓肌群恢復(fù)緩慢甚至留有部分后遺癥，這將會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)［1］。因此，關(guān)于貝爾麻痹的治療在臨床上引起了關(guān)注［3］。其中，藥物治療（抗病毒藥物、類(lèi)固醇等）及針灸治療為主要的治療方法，并且取得了一定的治療效果［4-5］。雖然這些治療方案會(huì)很大程度緩解患者癥狀，但是依舊有一些患者的治療效果欠佳，即使經(jīng)過(guò)臨床常規(guī)治療后，面部功能也不能完全恢復(fù)，伴不同程度的面部功能障礙［3］。故探索一種新的有效治療方案迫在眉睫。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repeated transcranial magnetic stimulation， rTMS）作為一種非侵入性的、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。有研究表明，rTMS對(duì)于損傷周?chē)窠?jīng)的恢復(fù)有較好療效［6］。但是，當(dāng)前使用rTMS 治療貝爾麻痹的研究較少，可供臨床參考和借鑒的研究有限。為了研究rTMS治療貝爾麻痹的治療效果，本試驗(yàn)對(duì)中樞rTMS 治療、外周rTMS 治療與常規(guī)治療效果進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年5 月于粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科就診的住院部以及門(mén)診的特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者90 例。該研究方案經(jīng)過(guò)粵北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)KY-2021-075），中國(guó)臨床注冊(cè)中心注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100053550，所有流程均遵循赫爾辛基宣言的要求。所有被納入者隨機(jī)分成中樞組、外周組和對(duì)照組3個(gè)組，每組30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有的患者均符合貝爾麻痹的診斷；②所有被納入者都是第一次發(fā)病，且均為單側(cè)面癱；③納入的貝爾麻痹患者的病程均在1 個(gè)月內(nèi)且House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)均在Ⅲ級(jí)以上；④所有患者在此之前未接受過(guò)其他任何強(qiáng)刺激治療；⑤所有被納入者均自愿加入本項(xiàng)研究且簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①中樞性面癱患者；②心、肺等功能?chē)?yán)重受損；③神志不清、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙而無(wú)法配合治療的患者；④經(jīng)顱磁治療禁忌證的患者如顱內(nèi)植入金屬物品者、帶有起搏器以及患有癲癇的患者；⑤腦炎、腫瘤或外傷等其他原因引發(fā)的貝爾麻痹患者。

1.4 治療方法3組患者都接受藥物治療：糖皮質(zhì)激素（潑尼松片，每天1 次，1 次30 mg，連續(xù)治療5天，隨后5 天內(nèi)逐漸減少用量至停用）、抗病毒類(lèi)藥物（阿昔洛韋片，每天3次，1次0.2 g，連續(xù)服用7天，隨后停藥）和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑（甲鈷胺片，每天3 次，1 次0.5 mg，每天服用直至患者出院）［2］。3 組患者都給予針灸治療。中樞組在藥物以及針灸治療的基礎(chǔ)上給予中樞rTMS治療，外周組在藥物以及針灸治療的基礎(chǔ)上給予外周rTMS 治療。對(duì)照組只接受藥物和針灸治療。

1.4.1 針灸3 組患者均接受針灸治療，穴位選擇包括主穴以及次要穴位。主要針刺穴位（以面部為主）：頰車(chē)、地倉(cāng)、陽(yáng)白、魚(yú)腰、瞳子髎、人中、承漿、顴髎；次要針刺穴位：氣血不足（百會(huì)、足三里、合谷、氣海）、抬眉障礙：加合谷穴；鼻唇溝變淺，配合迎香、攢竹等。操作方法：患者仰臥位于治療床上，針刺部位消毒后使用0.35 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針進(jìn)行針刺。面局部的穴位都采用平補(bǔ)平瀉的方法，得氣之后使用頻率為11.5 Hz 的G6805-2 型脈沖電針儀，選用輸出波形為連續(xù)波，20 min 后拔針，每天1次，一周6次，共治療2周。

1.4.2 rTMS 干預(yù)外周組和中樞組均給予NTKTMS-Ⅱ型磁場(chǎng)治療儀（江西腦調(diào)控）進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)選取線圈為“8”字型線圈，患者采用坐位。治療量：每日1 次，每周5 次，1周為1療程，共治療2個(gè)療程。rTMS 參數(shù)：外周組的30 例患者和中樞組的30 例患者均選擇5 Hz 的刺激頻率；刺激強(qiáng)度為：80%的運(yùn)動(dòng)閾值；治療時(shí)間：?jiǎn)未未碳こ掷m(xù)20 min，刺激6 s，間歇14 s，每天刺激的總脈沖數(shù)為1 800個(gè)；刺激部位：外周組刺激時(shí)線圈的靶心放在患者患側(cè)面部面神經(jīng)出口處，中樞組刺激時(shí)線圈的靶心放在患者面癱對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層（M1）中下部面部運(yùn)動(dòng)的功能區(qū)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)分別在治療前、治療2周后使用相關(guān)評(píng)估量表（House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分、Portmann 簡(jiǎn)易評(píng)分）來(lái)觀察和評(píng)估3 組患者的療效。

1.5.1 House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分Ⅰ級(jí)：正常，各區(qū)面肌運(yùn)動(dòng)正常。記1分。Ⅱ級(jí)：功能稍微異常，大體：仔細(xì)檢查時(shí)有輕度的面肌無(wú)力，可有非常輕的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；靜止?fàn)顟B(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常；運(yùn)動(dòng)：額部正常，稍用力閉眼完全，口角輕度不對(duì)稱。記2分。Ⅲ級(jí)：中度功能異常，大體：明顯的面肌無(wú)力，但無(wú)面部變形，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)明顯或面部痙攣；靜止?fàn)顟B(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常；運(yùn)動(dòng)：額部減弱，用力后閉眼完全，口角用最大力后有輕度不對(duì)稱。記3 分。Ⅳ級(jí)：中重度功能異常，大體：明顯的面肌無(wú)力和/或面部變形；靜止?fàn)顟B(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常；運(yùn)動(dòng)：額部沒(méi)有，閉眼不全，口角用最大力后不對(duì)稱。記4分。Ⅴ級(jí)：重度功能異常，大體：僅有幾乎不能察覺(jué)的面部運(yùn)動(dòng)；靜止?fàn)顟B(tài)：面部不對(duì)稱；運(yùn)動(dòng)：額部無(wú)，閉眼不完全，口角輕微運(yùn)動(dòng)。記5 分。Ⅵ級(jí)：完全麻痹，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)。記6 分。分?jǐn)?shù)越高表示面神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。

1.5.2 Portmann 簡(jiǎn)易評(píng)分法評(píng)分總共分為6 個(gè)項(xiàng)目，分別為皺眉、閉眼、動(dòng)鼻翼、吹口哨、微笑、鼓腮，每項(xiàng)3分，共18分，還有安靜時(shí)印象分2分，最后合計(jì)20 分；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：與健側(cè)基本相同為3 分，運(yùn)動(dòng)減弱為2 分，稍有自主運(yùn)動(dòng)為1 分，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)為0分；安靜時(shí)印象分：優(yōu)2分，良1分，差0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位間距M（IQR）表示，對(duì)基線資料的二分類(lèi)變量如性別、面癱患側(cè)采用卡方檢驗(yàn)；根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布和方差齊性，使用單因素方差分析或者非參檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者基線資料比較3 組患者性別、面癱患側(cè)分布、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3 組患者House-Brackmann 評(píng)分及改良Portmann 評(píng)分比較治療前3 組患者House-Brackmann 評(píng)分及改良Portmann 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)2周的治療后，3組患者House-Brackmann 評(píng)分及改良Portmann 評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），外周組和中樞組的House-Brackmann 及改良Portmann 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），外周組與中樞組House-Brackmann 評(píng)分和改良Portmann 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 House-Brackmann及改良Portmann評(píng)分

3 討論

貝爾麻痹又被稱為周?chē)悦嫔窠?jīng)炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為解剖學(xué)、病毒感染、缺血、炎癥和寒冷刺激是導(dǎo)致貝爾麻痹的主要病因［7］。雖然大部分患者在患病后數(shù)周或數(shù)個(gè)月內(nèi)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)治療或者自行休息后都可以痊愈，然而仍然存在約29%的患者留有不同嚴(yán)重程度的后遺癥［8］。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是用于激活大腦皮層興奮性的一種新的神經(jīng)生理技術(shù)，其發(fā)展于經(jīng)顱磁刺激治療原理的基礎(chǔ)之上，具有調(diào)控局部和遠(yuǎn)隔功能相關(guān)的皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)域的興奮性，從而完成皮層功能的重建。除此之外，rTMS 的刺激效應(yīng)具有持續(xù)性，在其停止治療之后的一段時(shí)間內(nèi)，仍然可以產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。故在神經(jīng)功能重建中rTMS 被視為一種良好的技術(shù)［9］。因其具備安全、非侵入、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)很快被廣泛應(yīng)用于臨床的疾病治療和康復(fù)領(lǐng)域當(dāng)中［10］。本研究首次進(jìn)行外周與中樞rTMS治療貝爾麻痹進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果證明了無(wú)論周?chē)源碳み€是中樞刺激均可顯著改善患者的House-Brackmann評(píng)分和改良Portmann 評(píng)分，但是兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示rTMS在治療貝爾麻痹中的有效性，拓展了rTMS 的臨床應(yīng)用，為臨床康復(fù)治療提供了參考。

本研究采用中樞rTMS和外周rTMS來(lái)治療貝爾麻痹患者，研究證實(shí)其安全有效。然而，兩者的作用機(jī)制可能不同。就中樞rTMS而言，現(xiàn)有研究認(rèn)為其治療機(jī)制在于通過(guò)刺激運(yùn)動(dòng)中樞釋放離心性傳導(dǎo)沖動(dòng)而達(dá)到定向地促進(jìn)周?chē)窠?jīng)生長(zhǎng)的作用，還可能通過(guò)其他方式影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)的細(xì)胞因子（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子）和/或其他生化物質(zhì)釋放，從而促進(jìn)損傷的周?chē)窠?jīng)修復(fù)和功能恢復(fù)［6］。饒金柱等［2］利用中樞rTMS治療貝爾麻痹患者，發(fā)現(xiàn)中樞rTMS有助于提高患者面部肌群的運(yùn)動(dòng)功能，有利于面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)能力的進(jìn)一步恢復(fù)。藍(lán)少勇等［11］研究表明采用中樞rTMS 治療早期貝爾麻痹具有較好的療效，并且有助于提高患者的康復(fù)率。楊軒等［12］證實(shí)利用中樞rTMS治療貝爾麻痹，有助于提高患者的臨床療效，且安全可靠。而對(duì)于外周rTMS 而言，由于rTMS 是通過(guò)線圈磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流，而經(jīng)顱磁的治療線圈發(fā)散的磁場(chǎng)會(huì)覆蓋到損傷側(cè)的面部肌群及損傷的神經(jīng)處，因此外周rTMS的治療機(jī)制可能是磁療與電療的綜合作用。有研究表明，局部磁電刺激可促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生速度，對(duì)恢復(fù)傷（術(shù)）后神經(jīng)功能具有促進(jìn)作用［6，13］。

根據(jù)上述的治療機(jī)制與相關(guān)研究可推斷出，無(wú)論中樞rTMS還是外周rTMS均可以促進(jìn)面神經(jīng)的修復(fù)與再生。然而，關(guān)于中樞rTMS 與外周rTMS 聯(lián)用是否具有增強(qiáng)效應(yīng)還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究使用rTMS作為貝爾麻痹的治療方案具有顯著的臨床療效，勝于單純的針灸治療和臨床藥物治療。但是，本次研究也存在一定的缺陷，第一所納入的樣本量相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)效能可能不足；第二缺乏電生理學(xué)的客觀評(píng)估指標(biāo)。因此，未來(lái)rTMS 在貝爾麻痹的治療研究中應(yīng)進(jìn)一步集中在大樣本數(shù)據(jù)、多中心模型、高質(zhì)量RCT 等方面，以便進(jìn)一步研究其作用機(jī)理和臨床效應(yīng)。