陳麗娜 李枚娟

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一,多種因素(如高齡、冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、肥胖等)均會導(dǎo)致心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu),從而引發(fā)房顫[1]。隨著房顫導(dǎo)管消融技術(shù)的進步及安全性的提高,越來越多的房顫患者選擇該治療方式,但術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率。對房顫早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)的相關(guān)研究提出了一些不同的危險因素與獨立預(yù)測因子,其中關(guān)于左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)的研究較多。Framingham 研究表明,左心房大小是影響房顫發(fā)生的因素,LAD 每增加5 mm,發(fā)生房顫的危險度也相應(yīng)增加(風(fēng)險比HR為1.39)[2]。劉彤等[3]研究發(fā)現(xiàn),LAD 隨著房顫發(fā)作時間的延長而擴大,提示房顫會導(dǎo)致左心房擴大。近年來,關(guān)于消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)因素的探討已成為房顫研究領(lǐng)域的熱點之一,其中作為一項簡單的非侵入性心電圖指標(biāo),P 波離散度(P wave dispersion,Pd)可提供有關(guān)心房傳導(dǎo)的具體信息,也被用于房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估。P 波時限代表全心房去極化,P 波時限和Pd 延長表明心房內(nèi)、心房間傳導(dǎo)時間延長,心房內(nèi)電傳導(dǎo)不均一,是陣發(fā)性房顫患者明顯的電生理特征[4]。DILAVERIS 等[5]首次提出Pd 可作為房顫的預(yù)測指標(biāo)。既往研究表明,Pd 對房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價值[6-8],但關(guān)于Pd 可否預(yù)測房顫消融術(shù)后早期或晚期復(fù)發(fā),目前研究較少。本研究主要探討Pd 與房顫早期及晚期復(fù)發(fā)的相關(guān)性,以及Pd 對房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月1 日至2021 年12 月31 日因陣發(fā)性房顫于廈門市中醫(yī)院及廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受射頻導(dǎo)管消融術(shù)的患者181 例,其中,男136 例、女45 例。所有患者術(shù)前均規(guī)律抗凝至少3 周,且經(jīng)食管超聲檢查未見左心房血栓;均簽署手術(shù)同意書,停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①有抗凝禁忌或左心房血栓;②LAD＞55 mm;③甲狀腺功能亢進;④不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死;⑤胸片提示雙肺嚴(yán)重瘀血、心力衰竭、NYHA 分級≥Ⅲ級。

患者均在Carto 或Ensite 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下,行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融術(shù),直至雙側(cè)肺靜脈電位消失;經(jīng)上述方案消融后,如仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,則予以電復(fù)律。當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時,驗證消融終點(肺靜脈電位及線性消融達(dá)到完全隔離)。利用Lasso 電極標(biāo)測肺靜脈電位,結(jié)合冠狀竇電極起搏,驗證是否達(dá)到肺靜脈與左心房的雙向傳導(dǎo)阻滯;若達(dá)到消融終點,則結(jié)束手術(shù)。

1.2 Pd 的計算方法

當(dāng)患者表現(xiàn)為竇性心律時,記錄常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。以P 波的起點與心電圖等電位線的交點作為測量的起點,以P 波的終點與心電圖等電位線交點作為測量的終點,分別測量各導(dǎo)聯(lián)P 波的時限,每個導(dǎo)聯(lián)以3 個P 波時限的平均值作為這一導(dǎo)聯(lián)的P 波時限。分別測量心電圖所有12 個導(dǎo)聯(lián)的P波時限后,取最長的P 波時限與最短的P 波時限之間的絕對差值,即為本心電圖所代表的Pd。

1.3 隨訪方案

所有患者平均隨訪(9.3±2.9)個月。分別完成術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月竇性心律時的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,記錄術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)時間。房顫復(fù)發(fā)定義為心電圖、24 h 動態(tài)心電圖和(或)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測中,發(fā)現(xiàn)快速性房性心律失常[房顫、心房撲動(簡稱房撲)]發(fā)作持續(xù)時間＞30 s;早期復(fù)發(fā)定義為射頻消融術(shù)后≤3 個月發(fā)作的房顫、房撲(21 例);晚期復(fù)發(fā)定義為手術(shù)3 個月后發(fā)作的房顫、房撲(32 例)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對與消融后早期、晚期復(fù)發(fā)顯著相關(guān)的變量及臨床認(rèn)為有意義的變量,應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析,并計算風(fēng)險比(HR)。繪制ROC 曲線,評價術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月時的Pd 對預(yù)測術(shù)后早期、晚期復(fù)發(fā)的價值,并得出最佳截斷值;應(yīng)用此值進一步繪制Kaplan-Meier 生存曲線并進行Log-rank 檢驗,評估Pd 在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間的統(tǒng)計學(xué)差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率11.6%(21/181),晚期復(fù)發(fā)率17.7%(32/181)。對入選患者早期復(fù)發(fā)、晚期復(fù)發(fā)的危險因素進行分析,發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組、晚期復(fù)發(fā)組與晚期未復(fù)發(fā)組患者在年齡,性別,心力衰竭、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、外周血管疾病病史,CHA2DS2-VASc評分,LAD,射血分?jǐn)?shù),NT-proBNP 基線水平間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1-2。

2.2 Pd 在早期復(fù)發(fā)及晚期復(fù)發(fā)組不同時間點的變化比較

2.2.1 早期復(fù)發(fā)組Pd 不同時間點的變化 早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組不同時間點的Pd 比較見表3。早期復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1 個月的Pd 均顯著大于早期未復(fù)發(fā)組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 早期復(fù)發(fā)與早期未復(fù)發(fā)患者不同時間點的Pd ms

2.2.2 晚期復(fù)發(fā)組Pd 不同時間點的變化 晚期復(fù)發(fā)組與晚期未復(fù)發(fā)組不同時間點的Pd 比較見表4。晚期復(fù)發(fā)組患者術(shù)后6 個月的Pd 顯著大于晚期未復(fù)發(fā)組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 晚期復(fù)發(fā)與晚期未復(fù)發(fā)患者不同時間點的Pd ms

2.3 術(shù)后早期及晚期復(fù)發(fā)的多因素分析

納入術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月時的Pd、年齡、LAD、射血分?jǐn)?shù)、NT-proBNP 等進行多元Logistic 回歸分析。對術(shù)后早期復(fù)發(fā)的多因素分析結(jié)果表明,術(shù)前及術(shù)后1 個月的Pd 是房顫消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素(OR=1.222,95%CI1.124～1.330,P=0.001;OR=1.243,95%CI1.026～1.233,P=0.003)。對術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的多因素分析結(jié)果表明,術(shù)后6 個月的Pd 是房顫消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨立危險因素(OR=1.311,95%CI1.089～1.577,P=0.004)。

2.4 Pd 對房顫早期及晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

繪制術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月時的Pd 對術(shù)后早期復(fù)發(fā)的ROC 曲線,分別計算ROC 曲線下面積(AUC)并進行比較。通過分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前Pd 預(yù)測房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)的AUC=0.925(P＜0.01),最佳截斷值≥31.5 ms,敏感性為88.2%,特異性為92.7%;術(shù)后1 個月時的Pd 預(yù)測房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)的AUC=0.964(P=0.007 3),最佳截斷值≥25.5 ms,敏感性為100%,特異性為88.2%。見圖1。術(shù)后3、6 個月時的Pd 預(yù)測術(shù)后房顫早期復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

圖1 術(shù)前及術(shù)后1 個月時Pd 預(yù)測房顫早期復(fù)發(fā)的ROC 曲線

通過分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后6 個月時的Pd 預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的AUC=0.722(P=0.007),最佳截斷值≥18.5 ms,敏感性為68.8%,特異性為73.1%。見圖2。術(shù)前及術(shù)后1、3 個月時的Pd 預(yù)測術(shù)后房顫晚期復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

圖2 術(shù)后6 個月時Pd 預(yù)測房顫晚期復(fù)發(fā)的ROC 曲線

2.5 生存分析

對患者不同時間點Pd 預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的最佳截斷值進行Kaplan-Meier 生存曲線分析,以進一步明確該截斷值對房顫復(fù)發(fā)的影響。Kaplan-Meier 生存曲線分析結(jié)果表明,術(shù)前Pd≥31.5 ms 和＜31.5 ms的患者房顫復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見圖3。

圖3 術(shù)前Pd 截斷值的Kaplan-Meier 生存曲線分析

術(shù)后1 個月Pd≥25.5 ms 和＜25.5 ms 的患者房顫復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)。術(shù)后6 個月Pd≥18.5 ms 和＜18.5 ms 的患者房顫復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見圖4-5。

圖4 術(shù)后1 個月Pd 截斷值的Kaplan-Meier 生存曲線分析

圖5 術(shù)后6 個月Pd 截斷值的Kaplan-Meier 生存曲線分析

3 討論

本研究結(jié)果提示,無論是術(shù)后早期還是晚期,房顫復(fù)發(fā)組患者的Pd 值均大于未復(fù)發(fā)組,其可能機制是Pd 反映心房傳導(dǎo)電活動的非均質(zhì)性,Pd 值越大,心房傳導(dǎo)的非均質(zhì)電活動就越強,也越容易發(fā)生房顫,這與既往研究結(jié)果一致[9]。同時,隨著消融術(shù)后時間的延長,Pd 值呈減小趨勢,說明房顫射頻消融術(shù)對心房重構(gòu)有一定的影響,其能改善心房重構(gòu),從而使心房的電重構(gòu)趨于一致。

本研究數(shù)據(jù)分析表明,早期復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1 個月的Pd 值均顯著大于早期未復(fù)發(fā)組,晚期復(fù)發(fā)組患者術(shù)后6 個月的Pd 值顯著大于晚期未復(fù)發(fā)組(P＜0.05)。Logistic 回歸分析表明,術(shù)前及術(shù)后1 個月的Pd 是房顫消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素,術(shù)后6 個月的Pd 是房顫消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨立危險因素。因此不同時間點的Pd 對房顫早期或晚期復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價值。Pd 與房顫早期、晚期復(fù)發(fā)相關(guān)的原因可能如下:Pd 的增加表明心房內(nèi)和心房間竇性脈沖的各向異性傳播和傳導(dǎo)的異質(zhì)性,有利于促進微折返的發(fā)生,進而導(dǎo)致房顫。早期復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1 個月的Pd 值均顯著大于早期未復(fù)發(fā)組,提示早期復(fù)發(fā)的患者中基礎(chǔ)Pd起至關(guān)重要的作用。早期復(fù)發(fā)在臨床工作中是一個常見現(xiàn)象,部分早期復(fù)發(fā)患者在空白期(術(shù)后3個月內(nèi))后表現(xiàn)為延遲自愈現(xiàn)象,因此早期復(fù)發(fā)不代表消融失敗。術(shù)后6 個月的Pd 是房顫消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨立危險因素,提示術(shù)后6 個月的Pd 可以預(yù)測房顫消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā),因而可用于篩選復(fù)發(fā)高?；颊?以進行個體化管理。

本研究繪制ROC 曲線,分析Pd 對房顫復(fù)發(fā)的截斷值,提示不同時間點的Pd 截斷值可為預(yù)測房顫復(fù)發(fā)提供一定的參考信息。非侵入性的12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查操作方便且廉價,心電圖指標(biāo)Pd可用于陣發(fā)性房顫高?；颊呱漕l消融術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)篩查,從而有助于房顫患者復(fù)發(fā)風(fēng)險分層和患者的個體化管理[10]。

本研究入選的均為陣發(fā)性房顫患者,但入組患者LAD 均值較大。HENRY 等[11]對二尖瓣病變或不對稱間隔肥大的患者進行研究,發(fā)現(xiàn)當(dāng)LAD＞40 mm 時,房顫的發(fā)病率可達(dá)到54%。多項研究提示,陣發(fā)性房顫患者LAD 可能正常[12],也可能超出正常范圍[13-14]。陣發(fā)性房顫患者的左心房大小取決于多種因素,如房顫持續(xù)時間、是否合并瓣膜疾病、體型等。本研究入選的陣發(fā)性房顫患者LAD 均值較大,可能與其房顫發(fā)作時間、病程、合并瓣膜病變等多種因素有關(guān)。

本研究仍存在一些局限性。本研究為單中心研究,其結(jié)果需要在多中心試驗中重復(fù)。此外,在今后的研究中,對患者的隨訪時間也應(yīng)適當(dāng)延長。