楊麗鹍，王寧，陳新宇，張佳佳，張麗娜，宋鵬，徐首靜，趙吉平

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量減少和/或質(zhì)量下降，伴有竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）減少、促卵泡素（FSH）升高、抗米勒管激素（AMH）降低，表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)，潮熱汗出、情緒和認(rèn)知改變，生育能力下降，自然流產(chǎn)和胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)增加，但不強(qiáng)調(diào)年齡、病因和月經(jīng)改變[1]，是評(píng)價(jià)女性生育能力的重要指標(biāo)之一[2-3]。此階段屬于卵巢功能衰竭前的衰減階段，給患者生理及心理健康造成嚴(yán)重傷害[4]。針灸治療DOR及針灸改善卵巢功能已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的認(rèn)可[5-8]。本項(xiàng)目預(yù)試驗(yàn)已證明針刺沖任脈腧穴對(duì)DOR患者FSH、FSH/黃體生成素（LH）具有良好的改善效果[9]。本研究主要觀察針刺沖任脈腧穴對(duì)AFC的改善，并觀察卵巢體積、FSH、FSH/LH、雌二醇、AMH、中醫(yī)證候評(píng)分的改善，以進(jìn)一步闡述針刺沖任脈相關(guān)腧穴對(duì)DOR患者卵巢反應(yīng)性的改善作用，為針灸治療DOR提供思路及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

104例DOR患者來(lái)自2019年5月-2022年5月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)針灸科、婦科及東城院區(qū)針灸科，通過海報(bào)、微信招募。課題組醫(yī)生均為中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，課題負(fù)責(zé)人為針灸副主任醫(yī)師。根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果并參考相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)樣本量進(jìn)行估算，同時(shí)考慮研究時(shí)間對(duì)課題的限制，采用非劣效設(shè)計(jì)，計(jì)算得出每組41例，考慮20%脫落率，設(shè)定每組52例，共104例。按1∶1中心區(qū)組隨機(jī)分配，使用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，制作隨機(jī)卡放入牛皮紙信封中，簽署知情同意書且滿足入組條件的患者按照入組序號(hào)拆開隨機(jī)信封，按信封內(nèi)的組別編號(hào)隨機(jī)分為針刺組52例、藥物組52例，其中30份由課題負(fù)責(zé)人分發(fā)給東城院區(qū)針灸科及通州院區(qū)婦科，通州院區(qū)婦科的針刺組患者到針灸科治療。

脫落與剔除中止病例。針刺組7例：其中針刺過程中妊娠而中止觀察5例，未按時(shí)間治療剔除2例；藥物組10例：藥物組治療過程中妊娠1例，未按療程服用藥物剔除4例，接受其他治療剔除3例，療程未結(jié)束而退出2例。最終針刺組45例、藥物組42例納入研究。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（DZMEC-KY-2019-87）。

表1 DOR患者一般資料2組比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]、《婦科內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用》[10]、《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[11]中DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有正常月經(jīng)和/或生育史，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、不孕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)，即烘熱或畏寒肢冷、面部潮紅、失眠、煩躁易怒、性欲減退等癥狀。具備①～④條中的任何一條，即可明確診斷：①10.1 IU/L＜基礎(chǔ)FSH（bFSH）＜25 IU/L且FSH/LH≥2；②AFC＜6 個(gè)；③AMH＜1.1 ng/mL；④抑 制 素B（INHB）＜45 pg/mL。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]、《針灸治療學(xué)》[13]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[14]月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)前后諸癥、閉經(jīng)、不孕癥制定腎虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①月經(jīng)提前或后期，月經(jīng)量逐漸減少，色淡質(zhì)稀或略稠；②不孕。次癥：①頭暈煩躁，潮熱汗出；②面色晦黯，腰酸肢冷，神疲乏力；③健忘，性欲淡漠，小便清長(zhǎng)，便溏。舌脈：舌淡，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)。具備主癥和次癥各1項(xiàng)以上，并結(jié)合舌脈，即可明確辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜40歲；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③近3個(gè)月內(nèi)未服用雌孕激素；④尿妊娠試驗(yàn)陰性；⑤自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、重度高三酰甘油血癥、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾??；②合并生殖子宮器質(zhì)性病變引起卵巢功能減退；③因服用激素、免疫抑制劑，使用放化療藥物等藥物引起卵巢功能減退；④合并心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病；⑤合并精神類疾病。

1.6 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①符合納入標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，已進(jìn)行隨機(jī)分配并進(jìn)入治療階段，未按照療程時(shí)間完成治療；②治療過程中連續(xù)3次未接受針灸治療者，或未按規(guī)定用藥，自行服用其他藥物，或接受其他治療者；③患者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，提出退出臨床試驗(yàn)；④治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥，不可繼續(xù)治療者；⑤研究期間因其他不可抗因素（包括傳染病、死亡等）被迫中止治療者，或治療期間臨床妊娠中止受試者；⑥撤回知情同意者。符合上述1項(xiàng)者視為脫落及剔除中止病例，脫落及剔除的病例說明原因，其病例報(bào)告表保留備查。

1.7 治療方法

1.7.1 針刺組

采用一次性0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm無(wú)菌針灸針（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司）。針刺取穴：石關(guān)（雙）、肓俞（雙）、四滿（雙）、大赫（雙）、氣沖（雙）、氣海、關(guān)元、列缺（雙）、照海（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、公孫（雙）。操作：患者平臥，醫(yī)生手消毒后，用75%酒精棉棒消毒穴位，消毒范圍5 cm左右。石關(guān)、四滿、肓俞、氣海、關(guān)元、大赫、氣沖直刺1.5～3.0 cm，提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。氣海、關(guān)元、大赫針刺后針感向腹部盆腔及會(huì)陰部循行。列缺向內(nèi)斜刺0.5 cm，提插捻轉(zhuǎn)，針感傳向上臂內(nèi)側(cè)。照海、內(nèi)關(guān)、公孫直刺0.5～1.0 cm，內(nèi)關(guān)避免刺到正中神經(jīng)。每次留針30 min。隔日治療，每周3次，連續(xù)12周。

1.7.2 藥物組

月經(jīng)第5 日起，予戊酸雌二醇片（批號(hào)473A），1 mg/次，每日1次，口服，連續(xù)21 d；于月經(jīng)第16日起，加地屈孕酮片（批號(hào)358441），10 mg/次，每日2次，口服，連續(xù)10 d。兩藥于月經(jīng)第26日同時(shí)停藥，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 主要觀察指標(biāo)

于治療前1～4周內(nèi)月經(jīng)期2～3 d、治療12周后第1個(gè)月經(jīng)期2～3 d（閉經(jīng)者則于治療前1周內(nèi)、治療結(jié)束后1周內(nèi)）檢測(cè)AFC：經(jīng)陰道超聲檢測(cè)左右卵巢2～10 mm、8～10 mm 竇卵泡個(gè)數(shù)。超聲儀器為同一臺(tái)（美國(guó)GE VolusonE10），檢查者為課題組成員。

1.8.2 次要觀察指標(biāo)

于治療前1～4周內(nèi)月經(jīng)期2～3 d、治療12周后第1個(gè)月經(jīng)期2～3 d（閉經(jīng)者則于治療前1周內(nèi)、治療結(jié)束后1周內(nèi)）檢測(cè)或評(píng)分。①經(jīng)陰道超聲檢測(cè)左右側(cè)卵巢體積，基礎(chǔ)FSH、FSH/LH、雌二醇、AMH（空腹12 h，早8～10時(shí)前臂靜脈采血檢測(cè)）。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]制定中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。主癥（月經(jīng)周期、月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、烘熱汗出）按正常、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分；次癥（心煩不寧、腰膝酸軟、性欲淡漠、少寐多夢(mèng)、耳鳴、陰道干澀、精神萎靡）按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分；舌淡紅、舌黯紅、舌有瘀斑點(diǎn)無(wú)或者治療后消失計(jì)0分，出現(xiàn)計(jì)1分；脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)或治療后消失計(jì)0分，出現(xiàn)計(jì)1分。各項(xiàng)評(píng)分之和為中醫(yī)證候積分，評(píng)分越高說明中醫(yī)證候越明顯。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后中醫(yī)證候積分減分率下降≥80%；有效：中醫(yī)證候積分減分率下降≥50%且＜80%；改善：中醫(yī)證候積分減分率下降≥20%且＜50%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減分率下降＜20%?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+改善例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候積分減分率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)雙人錄入，檢錯(cuò)后及時(shí)更正以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)完善性，數(shù)據(jù)檢查后采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以-x±s表示，2組治療前比較，若服從正態(tài)分布且方差齊采用成組t檢驗(yàn)，若不服從采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較，若差值服從正態(tài)分布采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，若不服從采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；2 組治療前后比較，以治療前為協(xié)變量，采用2 組協(xié)方差分析；計(jì)數(shù)資料2 組比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率。均雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后竇卵泡計(jì)數(shù)比較

2組組治療前AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，針刺組治療后AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm 升高（P＜0.05）。藥物組治療后AFC 2～10 mm 升高（P＜0.05）。2 組治療后比較，針刺組AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm 均高于藥物組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組DOR患者AFC治療前后比較（-x±s）

2.2 2組治療前后卵巢體積比較

2組治療前左側(cè)、右側(cè)卵巢體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；與本組治療前比較，2組治療后左側(cè)、右側(cè)卵巢體積均明顯增加（P＜0.05）；針刺組治療后左側(cè)、右側(cè)卵巢體積均高于藥物組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組DOR患者卵巢體積治療前后比較（-x±s，cm3）

2.3 2組治療前后促卵泡生成素、促卵泡生成素/黃體生成素、雌二醇比較

2組治療前FSH、FSH/LH、雌二醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，2組治療后FSH、FSH/LH明顯降低（P＜0.05），雌二醇變化均不明顯（P＞0.05）；針刺組治療后FSH、FSH/LH、雌二醇與藥物組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 2組治療前后抗米勒管激素比較

2 組治療前AMH 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，針刺組治療后AMH明顯升高（P＜0.05），藥物組AMH無(wú)明顯變化（P＞0.05）；2組治療后比較，針刺組AMH明顯高于藥物組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組DOR患者治療前后AMH比較（-x±s，ng/mL）

2.5 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

2組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)證候積分明顯降低（P＜0.05）；2組治療后比較，針刺組中醫(yī)證候積分明顯低于藥物組（P＜0.05）。見表6。

表6 2組DOR患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（-x±s）

2.6 2組臨床療效比較

針刺組臨床總有效率為97.78%（44/45），藥物組為88.10%（37/42），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 2組DOR患者臨床療效比較（例）

3 討論

根據(jù)DOR臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“月事稀發(fā)”“血枯”“閉經(jīng)”“經(jīng)斷前后諸癥”“不孕”等范疇。本研究治療過程中重視經(jīng)絡(luò)辨證取穴，采用針刺沖任二脈腧穴及交會(huì)穴觀察對(duì)DOR患者的卵巢改善作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚小疤珱_脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，“太沖脈衰少，天癸竭地道不通”。沖脈上滲諸陽(yáng)，下灌三陰，與十二經(jīng)脈相通，為“十二經(jīng)脈之海”，又為“五臟六腑之海”“血?！薄．?dāng)經(jīng)絡(luò)臟腑氣血有余時(shí)，沖脈能加以涵蓄和貯存，而經(jīng)絡(luò)臟腑氣血不足時(shí)，沖脈能給予灌注和補(bǔ)充，以維持人體各組織器官正常生理活動(dòng)的需要。“任主胞胎”，任脈又為“陰脈之海”，蓄積陰血，為子宮及卵巢提供物質(zhì)基礎(chǔ)。女子青春期后400～500個(gè)卵子的數(shù)量、質(zhì)量與沖任二脈對(duì)精血的生成與輸布至關(guān)重要，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下丘腦-垂體-卵巢軸相對(duì)應(yīng)，形成沖任二脈協(xié)統(tǒng)臟腑、氣血、經(jīng)脈，上下協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)制約的平衡狀態(tài)，滋養(yǎng)卵泡發(fā)育，同時(shí)影響黃體形成與退化及子宮內(nèi)膜周期性變化的過程。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，針灸能改善生殖功能障礙，針刺能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)[15-16]。Stener-Victorin等[17]研究發(fā)現(xiàn)，針刺通過調(diào)節(jié)中樞β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生和內(nèi)分泌影響下丘腦-垂體-性腺軸功能，從而促進(jìn)下丘腦促性腺激素釋放。關(guān)于調(diào)理沖任脈選用的腧穴，于冰等[18]通過對(duì)《針灸大成》總結(jié)發(fā)現(xiàn)，治療婦科疾病多取三陰交和任脈穴位。任脈腧穴氣海、關(guān)元具有治療經(jīng)閉、月經(jīng)不調(diào)的作用，氣海為任脈穴，可和氣血、調(diào)沖任，關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可益肝腎、調(diào)沖任；石關(guān)、肓俞、四滿、大赫為沖脈與足少陰腎經(jīng)交會(huì)穴，是體內(nèi)五臟六腑之氣血在此處與腎經(jīng)先天之氣相匯合之處；氣街（氣沖）為沖脈其下支所出，既而再與足少陰經(jīng)并行，將精氣灌注于足三陰經(jīng)，可治療月經(jīng)不調(diào)及不孕癥[19]。因沖脈與腎脈相交會(huì)，故所針刺穴位對(duì)腎臟及沖脈同時(shí)起作用。另外，與沖任脈相關(guān)的八脈交會(huì)穴對(duì)沖任脈也有調(diào)整作用[20]。列缺通任脈，照海為腎經(jīng)腧穴，通陰蹻脈，列缺與照海八脈交會(huì)穴相配進(jìn)一步促進(jìn)任脈充盈。公孫通于沖脈，公孫又是脾經(jīng)的絡(luò)穴，脾與胃相表里，公孫是脾胃的樞紐，影響著脾胃兩經(jīng)脈經(jīng)氣運(yùn)行，內(nèi)關(guān)與公孫八脈交會(huì)穴兩穴相配，有助于對(duì)周身氣血滋養(yǎng)輸布。諸穴配伍，達(dá)到天癸至、腎氣充盛、臟腑平衡、氣血津液充盈，為孕育胎兒提供良好的身體狀況。

本研究主要觀察指標(biāo)選擇AFC，《婦科內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用》[10]指出，基礎(chǔ)AFC指標(biāo)成本低、重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)傷、易接受，作為單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)優(yōu)于卵巢體積、血流，也優(yōu)于FSH、雌二醇和抑制素B，對(duì)卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)的敏感性及特異性與AMH相當(dāng)。Vural等[21]研究提出，AFC和AMH是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的最佳指標(biāo)。本研究對(duì)照組使用激素補(bǔ)充療法，是考慮在目前治療早發(fā)性卵巢功能不全患者時(shí)，對(duì)于有生育要求的女性應(yīng)用天然雌激素和孕激素補(bǔ)充治療是最為有效的常用方法[1]。

本研究結(jié)果顯示，針刺沖任脈腧穴可改善AFC、卵巢體積、AMH、中醫(yī)證候積分，提高臨床有效率，且均優(yōu)于藥物組。針刺沖任脈腧穴及交會(huì)穴對(duì)預(yù)防和延緩卵巢早衰的發(fā)生具有臨床意義。本研究尚存在不足之處，如樣本量不夠充分，最終納入可統(tǒng)計(jì)分析的樣本量有限，在今后研究中將進(jìn)一步完善。