范蔣青,申越,程京格,馬旭東,計(jì)成,王皓,姚文兵,葛衛(wèi)紅1,

[1.中國藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008;2.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院,南京 210009;3.百濟(jì)神州(北京)生物科技有限公司,北京 102200;4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008;5.中國藥科大學(xué)國家執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展研究中心,南京 210009]

藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù),旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)的問題[1]。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)(community pharmaceutical care,CPC)是藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分,是指藥師以社區(qū)患者為中心,提供用藥咨詢和指導(dǎo)、合理用藥宣教、疾病監(jiān)測(cè)和預(yù)防等服務(wù),與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)作,共同致力于居民健康[2]。近年來,在發(fā)達(dá)國家對(duì)CPC體系建設(shè)探索過程中,通過加強(qiáng)藥師隊(duì)伍規(guī)范化培訓(xùn)和配置全面的藥學(xué)服務(wù)設(shè)備設(shè)施等措施,逐步完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)[3-6]。例如,確保藥師有充足的時(shí)間、空間和專業(yè)的藥學(xué)專業(yè)技能為患者提供滿意的藥學(xué)服務(wù),在社區(qū)藥房配備獨(dú)立的用藥專用咨詢區(qū)域來保護(hù)患者的隱私。但我國藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)起步較晚,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期以來對(duì)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)缺乏足夠的重視,加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、人員不足和醫(yī)療設(shè)備設(shè)施配置相對(duì)薄弱等影響,使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作發(fā)展受到一定制約[7-9]。本研究旨在通過調(diào)查南京市主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀,分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展藥學(xué)服務(wù)過程中存在的問題并探索解決措施,以期為CPC體系建設(shè)優(yōu)化提供參考。

1 調(diào)研對(duì)象與方法

1.1調(diào)研對(duì)象 南京市主城區(qū)共計(jì)7個(gè)區(qū),采用整群抽樣的方法隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人和藥學(xué)人員為調(diào)研對(duì)象。

1.2調(diào)研內(nèi)容與方法 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”(structure-process-outcome,SPO)模型中“結(jié)構(gòu)”“過程”兩方面作為問卷的理論基礎(chǔ),參考美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)(American Society of Health-System Pharmacists,ASHP)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)建設(shè)的指導(dǎo)性文件[9],中國健康促進(jìn)基金會(huì)《中國300種疾病藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑》等最新指南在內(nèi)的文獻(xiàn)資料[3-11],結(jié)合征詢專家建議,擬定初始問卷。按數(shù)據(jù)可及性隨機(jī)抽取30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中的9家,包含9名藥學(xué)部門主任和53名藥師實(shí)施預(yù)調(diào)研。對(duì)預(yù)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn),信度檢驗(yàn)采取克隆巴赫信度系數(shù)法,Alpha信度系數(shù)均>0.8,問卷信度較好;效度檢驗(yàn)使用KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)法,問卷KMO>0.5,且Bartlett球形檢驗(yàn)法P<0.05,問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度[12-13]。

使用“問卷星”在線問卷軟件,于2019年7—8月由各區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)藥事管理科在獲得受訪對(duì)象知情同意后代發(fā)問卷,確保問卷鏈接以郵件或微信的形式發(fā)送至每位受訪者。將回收數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel2016版軟件并進(jìn)行相應(yīng)審查,過濾有缺陷的數(shù)據(jù)和錯(cuò)誤數(shù)據(jù),對(duì)有疑問的數(shù)據(jù)進(jìn)行電話回訪復(fù)核,使用SPSS26.0版軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。

2 調(diào)研結(jié)果

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)建設(shè)與工作開展情況調(diào)研問卷示意圖見圖1,其內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)部門人員結(jié)構(gòu)(基本信息、教育背景、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占比和從業(yè)現(xiàn)狀),崗位設(shè)置和藥學(xué)服務(wù)建設(shè)(藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容、工作環(huán)境、設(shè)備設(shè)施和相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)狀),問卷共計(jì)28道題目,其中多選題與填空題各2道,其余均為單選題,整體問卷答題時(shí)間≥5 min。調(diào)研分析結(jié)果以頻數(shù)和百分比形式呈現(xiàn)。

30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的30名藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人和217名社區(qū)藥師參與了本次問卷調(diào)研,回收問卷224份(藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人問卷30份,社區(qū)藥師問卷194份),有效率為90.7%。

2.1受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)部門人員結(jié)構(gòu)

2.1.1受訪對(duì)象基本信息與教育背景 調(diào)查結(jié)果顯示,受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師年齡以≤40歲為主,占比75.3%;藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人以41～50歲為主,占比43.3%。不論是藥師還是藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人,女性數(shù)量顯著大于男性,女性占比達(dá)到77.7%。本研究調(diào)查的教育背景包括學(xué)歷和該學(xué)歷對(duì)應(yīng)的專業(yè)。本科學(xué)歷占總數(shù)的72.8%,碩士及以上學(xué)歷僅占3.6%。專業(yè)主要以藥學(xué)(71.9%)和中藥學(xué)(21.0%)為主,藥理學(xué)、藥劑學(xué)、臨床藥學(xué)等細(xì)分專業(yè)人員占比較少,具體情況見表1。

表1 受訪人員基本信息與教育背景Tab.1 Basic characteristics and educational background of the interviewees

2.1.2藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量與占比情況 人員數(shù)量方面,各受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員4～34人,平均8.3人。2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的8%[14]。調(diào)查顯示,受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量所占比例平均10.5%,有75%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量達(dá)標(biāo)。

2.1.3受訪人員的從業(yè)現(xiàn)狀 從業(yè)現(xiàn)狀包括工作年限、技術(shù)職稱和在編情況。工作年限≥11年人數(shù)占比54.9%,分布較平均。技術(shù)職稱方面,超過97%的工作人員具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱,藥師職稱人數(shù)最多,占比44.2%,其次為主管藥師職稱,占比26.8%。在編情況中,非在編人數(shù)占比53.6%,其中以聘用制和勞務(wù)派遣為主,具體情況見表2。

表2 受訪人員的從業(yè)現(xiàn)狀Tab.2 Employment status of the interviewees

2.2受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)建設(shè)情況

2.2.1崗位分布 調(diào)查結(jié)果顯示,從事藥品調(diào)劑崗位的藥師最多,占89.2%,而從事藥學(xué)服務(wù)與患者管理的藥師人數(shù)較少,僅占7.2%。對(duì)于藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人,除負(fù)責(zé)日常藥學(xué)部門管理外,有53.3%的負(fù)責(zé)人同時(shí)在調(diào)劑崗位工作,有56.7%同時(shí)在藥品采購供應(yīng)崗位工作,僅有4名負(fù)責(zé)人進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)與慢病管理工作,具體情況見表3。

表3 受訪人員崗位分布情況Tab.3 Job distribution of the interviewees

2.2.2藥學(xué)服務(wù)工作環(huán)境和軟件設(shè)備設(shè)施配置情況 在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展藥學(xué)工作的環(huán)境與軟件配置調(diào)研中,53.3%的機(jī)構(gòu)為患者開設(shè)門診咨詢窗口提供藥學(xué)服務(wù),少數(shù)機(jī)構(gòu)設(shè)置咨詢辦公桌和單獨(dú)診室,而30.0%的機(jī)構(gòu)沒有提供任何開展藥學(xué)服務(wù)的環(huán)境。

目前在我國醫(yī)院中常用的自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備設(shè)施包括門診自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)和病區(qū)片劑分包機(jī)兩種。在受訪的30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,僅有1家機(jī)構(gòu)配有門診自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備設(shè)施,沒有機(jī)構(gòu)配置病區(qū)片劑分包機(jī)。85.3%的受訪對(duì)象認(rèn)為有必要配置門診自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)來減輕藥師調(diào)劑的工作負(fù)擔(dān),而僅35.3%的受訪對(duì)象認(rèn)為有必要配置病區(qū)片劑分包機(jī),這可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者偏少有關(guān)。除自動(dòng)化配藥系統(tǒng)和審方軟件外,有8名藥師補(bǔ)充提到,社區(qū)還需要取藥叫號(hào)機(jī)和配方顆粒自動(dòng)調(diào)配機(jī),也有藥師提到現(xiàn)有場(chǎng)地有限,不足以配置大型發(fā)藥設(shè)備設(shè)施。

調(diào)研結(jié)果顯示,受訪機(jī)構(gòu)均配有信息參考系統(tǒng),其中使用最多的為本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自帶信息系統(tǒng),占比達(dá)到80%,用藥助手APP和工具書也是常用的信息參考工具。關(guān)于藥學(xué)服務(wù)工作情況開展的工作環(huán)境與軟件情況總覽如表4。

表4 受訪機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)的環(huán)境和軟件配置情況Tab.4 Working environment and software of pharmaceutical care in interviewed institutions

2.2.3藥學(xué)服務(wù)工作開展 在藥學(xué)服務(wù)工作的開展內(nèi)容方面,調(diào)研依據(jù)《中國300種疾病藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑》叢書[10]列出了藥學(xué)服務(wù)開展中的10項(xiàng)基本內(nèi)容。結(jié)果顯示,大部分藥師的工作仍集中在基本藥學(xué)服務(wù),其中藥品調(diào)劑、處方審核、提供用藥咨詢3項(xiàng)工作開展最廣泛,占比均>85%。其次,藥師參與社區(qū)合理用藥宣傳和評(píng)估藥物治療方案兩項(xiàng)工作的開展頻率約為75%。值得注意的是,為患者制定飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、制作藥歷、用藥方案調(diào)整、定期慢病隨訪及患者疾病評(píng)估等以患者為中心的用藥管理服務(wù)開展頻率較低,具體見表5。

表5 受訪人員藥學(xué)服務(wù)工作開展現(xiàn)狀Tab.5 Current situation of pharmaceutical service work for interviewees

2.2.4藥學(xué)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn) 對(duì)藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)現(xiàn)狀開展調(diào)研,調(diào)研結(jié)果表明,參與過“抗菌藥物使用知識(shí)與技能”培訓(xùn)的受訪藥師數(shù)量最多,占比92.0%,而接受過“患者管理相關(guān)知識(shí)與方法”“藥學(xué)信息檢索與評(píng)價(jià)的知識(shí)與技能”培訓(xùn)的受訪人數(shù)占比較少,分別為42.9%和43.8%,詳見表6。

表6 受訪人員藥學(xué)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)狀Tab.6 Current situation of pharmaceutical service related training for interviewees

3 討論

通過本次問卷調(diào)查,筆者深入了解了現(xiàn)階段南京市主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)工作開展情況。研究發(fā)現(xiàn)受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的藥學(xué)服務(wù)工作以基本藥學(xué)服務(wù)為主,以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)工作開展廣度有所增加,對(duì)實(shí)現(xiàn)社區(qū)藥師藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型具有借鑒意義。本次調(diào)研與國內(nèi)其他調(diào)研[15-17]均提示,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力資源、基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施、藥學(xué)服務(wù)工作和培訓(xùn)內(nèi)容等方面仍有待改善,具體待解決的問題如下。

3.1藥學(xué)部門人員崗位分布有待調(diào)整 本調(diào)研結(jié)果顯示,平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有藥師8.3名,但僅有7.2%的社區(qū)藥師參與藥學(xué)服務(wù)和患者管理。表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)藥師的工作分配有待調(diào)整,藥師主要從事藥品調(diào)劑相關(guān)工作,藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐嚴(yán)重不足,沒有充分發(fā)揮藥師提供藥學(xué)服務(wù)的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該增加門診窗口用藥咨詢、慢病管理、藥物治療方案安全性和合理性評(píng)估、患者用藥健康計(jì)劃和用藥教育宣傳等藥學(xué)服務(wù)工作的開展頻率。

3.2藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施尚待完善 工作環(huán)境方面,獨(dú)立的藥學(xué)服務(wù)空間能夠?qū)颊哂盟幍陌踩?、?zhǔn)確、適宜提供有力的平臺(tái)保障,也能夠有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力[18]。本次調(diào)研中,僅有約半數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置用藥咨詢窗口,30%機(jī)構(gòu)未設(shè)置任何開展藥學(xué)服務(wù)場(chǎng)所。藥學(xué)服務(wù)工作環(huán)境缺失可能是藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐嚴(yán)重不足的主要原因之一。在30家受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中,僅8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置審方軟件,1家配置門診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)器。審方軟件和自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備是將社區(qū)藥師從機(jī)械式發(fā)藥工作中解放出來從事藥學(xué)服務(wù)的重要方式,可以明顯緩解藥師參與藥品調(diào)劑的壓力。藥學(xué)信息參考工具可幫助藥師快速了解藥品信息,及時(shí)向患者和醫(yī)師提供藥物咨詢。方便、全面、及時(shí)更新的醫(yī)療信息查找工具能夠有效彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療知識(shí)缺口,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)部門工作環(huán)境建設(shè)的投入,例如擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)場(chǎng)地面積、配置及時(shí)更新的藥學(xué)信息參考工具和增設(shè)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)設(shè)備設(shè)施。

3.3CPC工作和培訓(xùn)內(nèi)容有待拓展 調(diào)研發(fā)現(xiàn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)仍存在不足,一方面由于提供CPC的硬件設(shè)備設(shè)施配置不足,另一方面可能與社區(qū)藥師藥學(xué)服務(wù)工作和相關(guān)培訓(xùn)開展不足有關(guān)。2018年,國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出,各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)建設(shè)管理,推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè),構(gòu)建上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系[19]。同年,各地探索分級(jí)診療指導(dǎo)下藥學(xué)服務(wù)體系的新內(nèi)容時(shí),關(guān)于我國居家藥學(xué)服務(wù)的研究文獻(xiàn)數(shù)量大幅上升,居家藥學(xué)服務(wù)研究領(lǐng)域愈加受到重視[20]。2020年,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等6部門發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》,鼓勵(lì)有條件的地區(qū)試點(diǎn)建立“總藥師”制度,發(fā)展居家CPC[21]。江蘇省家庭藥師培訓(xùn)工作取得一定成果,2022年有971名家庭藥師持證上崗,并納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì),為簽約居民提供個(gè)體化用藥指導(dǎo)服務(wù)[22]。社區(qū)藥師作為家庭藥師的主體成員,為基層群眾和慢病患者等重點(diǎn)人群提供居家藥學(xué)服務(wù),經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)藥師積極參與到多學(xué)科協(xié)作的慢病管理中,實(shí)現(xiàn)了社區(qū)慢病患者的長期統(tǒng)一連續(xù)閉環(huán)管理[23]。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的上下聯(lián)動(dòng),完善社區(qū)藥學(xué)部門管理體系;社區(qū)藥師應(yīng)該積極參與慢病藥物治療管理、家庭藥師等規(guī)范化培訓(xùn),積極開展社區(qū)慢病藥物治療管理等以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)工作,主動(dòng)學(xué)習(xí)藥物管理相關(guān)的知識(shí)技能,為社區(qū)患者提供全面、個(gè)體化、連續(xù)的居家藥學(xué)服務(wù)。

本調(diào)研仍存在一定的局限性,未涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居家藥學(xué)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容,在居家CPC相關(guān)政策、規(guī)范化培訓(xùn)體系和逐漸壯大的家庭藥師隊(duì)伍的背景下,進(jìn)一步調(diào)研家庭藥師隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀是對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)開展情況的重要補(bǔ)充。

綜上所述,南京市主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)建設(shè)基本完善,藥學(xué)服務(wù)工作開展取得一定成績,但仍有較大提升空間。CPC建設(shè)中需要進(jìn)一步優(yōu)化藥學(xué)部門人員崗位分布、改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施條件、拓展藥學(xué)服務(wù)工作和培訓(xùn)內(nèi)容,構(gòu)建出適宜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化的CPC體系。

致謝:本次調(diào)研得到了南京市鼓樓區(qū)、玄武區(qū)和雨花臺(tái)區(qū)衛(wèi)健委藥事管理科及所有參與調(diào)研的藥學(xué)科主任、藥師們的支持,在此致以誠摯的感謝!