羅麗珠

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部，福建 福州 350000)

在臨床診療過程中，有不少患者尤其是老年患者因各種原因無法正常排尿，又因身體某些原因無法行手術(shù)治療而需長期留置尿管。盡管長期導(dǎo)尿是這些患者膀胱管理的一種簡便的方法，但該技術(shù)與高并發(fā)癥發(fā)病率息息相關(guān)。并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）、漏尿、非計劃拔管等。有調(diào)查顯示，CAUTI最常見的原因為患者需要長期留置導(dǎo)尿管[1-2]。尿管留置時間、抗菌藥物的不合理應(yīng)用等都是導(dǎo)致CAUTI的危險因素[3]。漏尿是留置導(dǎo)尿管患者的常見并發(fā)癥，據(jù)報道，其發(fā)生率為35%～79%[4]。漏尿可導(dǎo)致會陰炎癥和皮膚潰瘍等。不正確的插管方式也可能會導(dǎo)致患者發(fā)生非感染性并發(fā)癥。有研究指出，在留置尿管的患者中非感染性并發(fā)癥與CAUTI一樣常見[5]。非感染性并發(fā)癥包括疼痛或不適、膀胱或腎結(jié)石、肌肉侵蝕和嚴(yán)重血尿等。這些與導(dǎo)管相關(guān)的問題會對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，并導(dǎo)致額外的醫(yī)療資源（如住院或診所就診）壓力，從而增加了長期使用導(dǎo)管造成的巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，長期置留導(dǎo)尿管的患者需要對身體和心理調(diào)整，這一過程對發(fā)展中國家殘疾患者以及老年或體弱患者來說都是重大的挑戰(zhàn)。因此，采取有效的護(hù)理措施減少并發(fā)癥，對緩解患者的身體和經(jīng)濟(jì)壓力非常重要。

集束化護(hù)理是近些年臨床護(hù)理應(yīng)用十分廣泛的一種模式，它主要是將循證醫(yī)學(xué)理念與護(hù)理相結(jié)合，集合一系列的治療和護(hù)理方式來加強(qiáng)護(hù)理措施產(chǎn)生的效果，以此處理一些難治的臨床疾病[6]。此外，該系列措施中的每一項干預(yù)都是通過臨床驗證可操作性強(qiáng)，可以提高存活率[7]。集束化護(hù)理目前已廣泛用于臨床護(hù)理工作中，并得到了國內(nèi)學(xué)者的認(rèn)可。研究顯示，采用合理的集束化干預(yù)方法，可以預(yù)防降低CAUTI的發(fā)生[8-9]。本研究旨在觀察集束化護(hù)理模式用于長期住院的留置導(dǎo)尿管老年患者的治療過程中的效果，為此類患者的有效護(hù)理提供科學(xué)可靠的依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 挑選2018—2021年在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院干部病房需要長期住院且因各類原因需要留置導(dǎo)尿管的老年患者60例為對象，其平均年齡為（88.24±20.37）歲，根據(jù)患者進(jìn)院就診的時間順序分為參考組（30例）和研究組（30例）。兩組患者之間一般資料無明顯差異，P＞0.05。本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲以上的長期住院患者。②留置尿管（有或無尿漏）3個月以上。③研究開始前的近幾天內(nèi)患者的意識、癥狀和體征無明顯變化。④生命體征（體溫、呼吸、心跳、血液和壓力）穩(wěn)定。⑤未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。⑥理解和支持本研究的患者及其家庭成員，并能夠與研究人員合作并有效執(zhí)行指定任務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重疾病者。②無法進(jìn)行良好溝通者，或不按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理者。③因泌尿道感染或其他原因?qū)е虏骞軙r間不到1個月。

執(zhí)行操作員向所有入選對象或其監(jiān)護(hù)人介紹了每個項目，然后由監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 普通組 給予普通組常規(guī)的護(hù)理措施，主要包括對患者飲食、營養(yǎng)的護(hù)理，告知患者該措施的關(guān)注點。發(fā)生漏尿時適當(dāng)增加氣囊注水量至總量為25～30 mL。并采用普通的3 M紙膠在大腿內(nèi)側(cè)做“高舉平臺法”固定。加強(qiáng)會陰部的護(hù)理，及時清空尿袋等。

1.2.2 研究組 給予研究組集束化護(hù)理模式，主要內(nèi)容如下。①組建集束化護(hù)理組：由經(jīng)驗豐富的責(zé)任護(hù)士作為領(lǐng)隊，每6個月對整個集束化護(hù)理組進(jìn)行一次培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容基于美國疾病控制與預(yù)防中心的CAUTI預(yù)防指南。培訓(xùn)主題包括留置導(dǎo)尿管的使用指征標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)主題還包括導(dǎo)管插入的無菌技術(shù)和正確插入方式和預(yù)防CAUTI的措施以及導(dǎo)管的維護(hù)教育，并進(jìn)行現(xiàn)場模擬培訓(xùn)。在實施置管前需先由醫(yī)師通過對患者狀況進(jìn)行評估，確定患者是否可以進(jìn)行置管以及置管存在的風(fēng)險，并基于循證的核心理念，依據(jù)個人情況為患者制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。②置管時選擇適合患者使用的導(dǎo)尿管規(guī)格和型號，并在置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌過程。按照導(dǎo)尿包配備的注射用水給氣囊注水，一般注入15 mL，每個患者氣囊注水量做好備案，為下次更換尿管做參考，注水時力度輕柔、緩慢。③采用3 M彈性棉柔膠布在大腿內(nèi)側(cè)作“結(jié)繩法”固定，保證導(dǎo)管固定位置正確。④及時清空尿袋，始終保持引流系統(tǒng)處于無菌封閉的狀態(tài)。⑤出現(xiàn)漏尿情況，及時抽出氣囊的水，調(diào)整位置后重新注水，必要時遵醫(yī)囑服用舍尼亭、八寶丹。病情允許時鼓勵患者多飲水。⑥病情允許時給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及保護(hù)性約束。⑦小組成員需要加強(qiáng)與置管患者及照護(hù)者的溝通交流，使其配合做好風(fēng)險防控，同時幫患者做好心理護(hù)理，并及時與醫(yī)師交流患者的情況。⑧及時評估留置導(dǎo)尿管的必要性，確認(rèn)患者無須使用導(dǎo)尿管后應(yīng)及時為其拔除。另外，即便患者不再需要導(dǎo)尿管，臨床醫(yī)師也應(yīng)在嘗試取出導(dǎo)尿管之前，解決重新插入的高風(fēng)險問題。拔下導(dǎo)管后，制定排尿策略包括制定排尿時間表，鼓勵患者每2～4 h定期排尿1次，監(jiān)測水分?jǐn)z入，創(chuàng)建排尿日記。如果老年患者在取出導(dǎo)尿管后8 h內(nèi)自行排尿，則需要記錄尿量，并通過膀胱掃描或間歇性導(dǎo)尿測量殘余尿液，以評估殘余尿液和自行排尿的比例。在試驗開展12個月后，比較兩組對象的尿路感染情況、非尿路感染并發(fā)癥、非計劃拔管發(fā)生情況及留置導(dǎo)尿管時間。調(diào)查患者對各自接受不同護(hù)理模式的滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 本次試驗采用SPSS 22.0軟件對試驗對象涉及的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間行χ2檢驗及Fisher確切檢驗，計量資料采用（）表示，組間行t檢驗，若對比差異值P＜0.05則表示兩組數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對不同干預(yù)措施的尿路感染情況比較 經(jīng)過12個月的不同模式的護(hù)理，普通組的尿路感染率、非計劃拔管率和留置導(dǎo)尿管時間高于使用集束化護(hù)理模式的研究組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組非感染并發(fā)癥的發(fā)生率比較 經(jīng)過12個月的不同模式的護(hù)理，普通組的非尿路感染率，包括漏尿率、血尿、意外移位、皮膚創(chuàng)傷、疼痛或不適高于使用集束化護(hù)理模式的研究組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組非感染并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者對不同干預(yù)措施的護(hù)理滿意度比較 經(jīng)過12個月的不同模式的護(hù)理，研究組對其所接受的集束化護(hù)理模式的滿意例數(shù)超過普通組，其總滿意度比普通組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者者對不同干預(yù)措施的護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

留置導(dǎo)尿管是針對一些無法正常排尿的患者的基礎(chǔ)治療方法，但該技術(shù)對患者的身體健康有一些傷害。留置導(dǎo)尿管患者最常見的并發(fā)癥為尿路感染，其不但額外增加患者的痛苦，還會延長患者的住院時間，增加經(jīng)濟(jì)壓力，甚至造成其他并發(fā)癥如膿尿癥，增加了患者的病死率[10]。此外，對于長期住院的留置導(dǎo)尿管老年患者，漏尿情況也常有發(fā)生，有時也會因各類原因?qū)е鲁霈F(xiàn)非計劃拔管，可能會造成患者病情更加嚴(yán)重，因此需要給予這些患者合適的護(hù)理，減輕患者因疾病造成的心理及生理上的痛苦。

臨床上常規(guī)日常護(hù)理一般注重置管操作過程，沒有制定一系列全面、規(guī)范的預(yù)防感染或非感染并發(fā)癥及其他不良影響的操作流程，所以護(hù)理效果不理想[11]。集束化護(hù)理模式已經(jīng)被證實是一種被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者接受的科學(xué)的護(hù)理方法。集束化護(hù)理是一種旨在解決患者某些問題的護(hù)理計劃，由一系列護(hù)理措施組成。每一項措施都經(jīng)過了臨床驗證，并且都有一定的科學(xué)依據(jù)，可以有效改善患者的預(yù)后。此外，將這些措施結(jié)合開展后更有利于患者的結(jié)局向積極的方向發(fā)展。目前，集束化護(hù)理廣泛應(yīng)用于腦卒中、急診醫(yī)學(xué)、預(yù)防鼻胃反流、肺抽吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和各種靜脈插管技術(shù)的臨床領(lǐng)域[12]。

本次研究主要探究將集束化干預(yù)的護(hù)理模式用于長期住院的留置導(dǎo)尿管老年患者的治療過程中的效果，由試驗結(jié)果可以看出，與普通護(hù)理模式相比，集束化護(hù)理模式更有利于對患者尿路感染的控制，可以減少置管時間、減少尿路感染和非感染并發(fā)癥如漏尿等情況的產(chǎn)生，此外，這一模式能顯著降低患者非計劃拔管發(fā)生的概率，使用此護(hù)理模式的患者對護(hù)理過程的滿意程度也較普通組更高。有研究指出，集束化護(hù)理模式能預(yù)防患者尿路感染的出現(xiàn)[13-14]。此外，它有利于降低患者的非計劃拔管率[15]以及漏尿情況出現(xiàn)概率[16]，是一種高效的護(hù)理模式。CAUTI占尿路感染的大多數(shù)（在所有住院患者中高達(dá)67%的尿路感染）。CAUTI風(fēng)險隨著導(dǎo)管插入的持續(xù)時間的延長而增加[17]，造成患者痛苦、尷尬、不適、疼痛和活動限制，并給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)和額外的住院費用[18]。有研究指出，專注于減少不必要的導(dǎo)管使用和一般感染控制的集束化干預(yù)措施，成功地減少了導(dǎo)管使用[20]。大多數(shù)導(dǎo)尿管集束化護(hù)理常見的一個組成部分是及時取出導(dǎo)尿管[19]。本研究通過組織定期培訓(xùn)，以幫助醫(yī)護(hù)人員正確評估患者是否需要持續(xù)放置導(dǎo)管，并及時移除不必要的導(dǎo)管，以及通過教育干預(yù)措施，提高醫(yī)護(hù)人員的意識并確保導(dǎo)管的安全操作，盡量減少導(dǎo)管使用時間及減少因操作失誤導(dǎo)致的感染。在留置導(dǎo)尿管前對患者進(jìn)行充分的風(fēng)險評估，對不良影響的因素進(jìn)行提前防范和采取適當(dāng)措施控制，盡量避免不良事件的發(fā)生。此外，通過規(guī)范操作和培訓(xùn)減少非感染并發(fā)癥的發(fā)生、減少非計劃拔管情況。

從本研究也可以看出，集束化護(hù)理干預(yù)措施可以有效地減少住院老年患者留置導(dǎo)尿管引起感染、非計劃拔管以及非感染性并發(fā)癥。這種干預(yù)將有助于規(guī)范住院老年患者的導(dǎo)尿管護(hù)理，并有助于所有衛(wèi)生保健專業(yè)人員的臨床決策。本研究的結(jié)果為臨床實踐提供了信息。但是本研究在觀察廣度與深度方面具有局限性，需要更多的研究來完善相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，以便在臨床實踐中將其推廣到所有住院的老年患者中?？傊o(hù)理可以進(jìn)一步推廣用于長期住院的留置導(dǎo)尿管老年患者的護(hù)理中。