趙紫薇，陳永華，楊文明

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

頭痛是指以頭部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。頭痛既可單獨出現(xiàn)，也可發(fā)生于多種急慢性疾病過程中[1]。中醫(yī)學上常將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛，認為外感頭痛多由外感六淫邪氣而致[2]；內傷頭痛多由痰濁、血淤、臟腑氣血虧虛而致?，F(xiàn)代醫(yī)學根據疾病原因，一般將頭痛分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛以及其他類型頭痛，統(tǒng)稱為頭痛[3]。龔信，生卒不詳，明代醫(yī)家，字瑞芝，號西園，金溪人，精于醫(yī)術，著有《古今醫(yī)鑒》16卷，經其子廷賢整理續(xù)編而成[4]?！豆沤襻t(yī)鑒》該書指出醫(yī)家須指下明，病源悉，藥性熟，證治投，故從頭痛的脈法、辨證、治法、方藥、運氣等方面進行詳細闡述，其中很多理念和經驗對當今的中醫(yī)臨床有著很大的參考價值和借鑒作用，其中很多理念和經驗對當今的中醫(yī)臨床有著很大的參考價值和借鑒作用，現(xiàn)試將其論治特色分述如下。

指下明——依脈法，辨寒熱虛實

龔氏論頭痛的診脈法選自《脈經》，認為諸陽經交匯于頭面部，外感風寒為浮緊脈，外感風熱為洪數脈。氣虛頭痛，雖為弦脈，但脈兼澀。痰氣上逆而致頭痛，腎氣不足，氣逆上行所致頭痛，脈皆沉實?？偨Y了頭痛因寒熱虛實而致脈象之不同。依據脈象推測疾病預后，形脈與病相反者死，若頭痛目痛，脈反短澀者，為預后不佳之象；若脈見浮滑，浮脈則為風，

滑脈則為痰，驅逐風痰，其病自愈，故曰脈見浮滑者易除，預后良好。寸口脈按之緊急，或為短脈，或為浮脈，或為弦脈，都主頭痛。

病源悉——借鑒先賢，分經辨證

龔氏依據先輩經驗，認為頭痛有外感內傷之異，虛實之分。六經頭痛中三陽經頭痛邪氣盛實，屬外感者多見；三陰經頭痛則以內傷者居多，虛實兼見[5]。外感頭痛主要由風邪、寒邪、熱邪、濕邪侵襲，經脈阻滯，擾亂營衛(wèi)所致，病因以風邪為主。內傷頭痛多由痰濁、血淤所致經脈凝滯，氣血不暢；或因氣血虧虛，不能升提清陽而致精明之府失養(yǎng)。實證頭痛多以風邪為主，風邪易兼夾寒邪、濕邪、熱邪、痰邪，可見傷寒頭痛、濕熱頭痛、寒濕頭痛、痰厥頭痛；虛證多因氣血虧虛而致，可見氣血兩虛頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛[6]，此外龔氏還介紹了偏頭痛、真頭痛、厥逆頭痛。

龔氏依據東垣《金匱真言論》，按經絡辨證闡述了九種不同類型的頭痛證型[7]。①諸陽經交匯于頭面部，如足太陽膀胱經脈，從內眼角開始，向上循行經過額部，在頭頂與督脈交匯，再向上行入顱內絡腦，向下行沿頸項部，此病名沖頭痛，即正頭痛也。②又如足少陽膽經，從外眼角開始，向上行至額角部，則為頭角額痛。③風為陽邪，具有向上、升發(fā)、輕揚、開泄的特性，風性善動，易傷陽氣[8]。中醫(yī)認為上為陽，下為陰，故人體的上部易被風邪所侵襲。寒為陰邪，具有收引、凝滯的特性，其客于經脈而致氣血阻滯，經脈不得濡養(yǎng)，不榮則痛，不通則痛，故風寒之邪可致頭痛也。風寒之邪侵襲所致傷寒頭痛，應以風池、風府為主穴，以調整陰陽，補其不足，瀉其有余為原則，用汗法治之則病愈。④腸胃屬中焦，腸胃失調，中焦氣機不暢，升降失司，致九竅功能失常，引起頭痛、耳鳴，此為氣虛頭痛。⑤濕熱頭痛，可見心煩、身體沉重，四肢疼痛或者浮腫者，其病變在手太陽經和手少陰經。⑥寒濕頭痛因寒濕上乘、經氣凝滯頭部等巔頂部位所致，寒濕為陰邪，寒濕上乘，阻遏氣機，正氣虛于上，邪氣實于下，其病變在足少陰經和足太陽經，病情嚴重者可傳變至腎臟。⑦手足少陽經向上循行于頭部的側面，手陽明經向上循行至頸項部，過面頰部，入齒中。少陽、陽明經脈受寒邪侵襲，致經脈拘急，氣血阻滯，不通則痛而發(fā)偏頭痛，故治療偏頭痛，應該先選手少陽、陽明經，再取足少陽、陽明經。⑧真頭痛因陰寒太甚，真陽衰敗而致，可見整個頭部疼痛，疼痛持久且劇烈，手腳逆寒至肘膝關節(jié)，必死不治。⑨厥逆頭痛，是由于受峻裂的寒邪侵襲所致。寒屬水，腎也屬水，故大寒之邪傷人，易內傳骨髓，腦為髓之海，所以大寒邪氣常由髓上逆于腦而致頭痛，髓充養(yǎng)于骨，齒為骨之余，現(xiàn)大寒入髓，故見齒痛，此為厥逆頭痛。

藥性熟——明晰經絡，靈活用藥應萬變

龔氏治療頭痛用藥，無不結合頭部分經辨證的原則，此為病位導向，同時也結合風、寒、火、濕、痰、氣虛、血虛、氣血虛等病性考量，雙導向兩兩相合，組合變化無窮，既可識表里虛實，亦可參陰陽寒熱[9-10]。其中氣血虛弱之頭痛用藥尤為突出，其他各法用藥均有引經藥一一對應。如血虛頭痛，宜選用川芎、當歸補血行血為主藥；氣虛頭痛，選用人參、黃芪補益元氣為主藥；氣血俱虛頭痛，方用調中益氣湯健脾益氣，和中化濕，少加川芎行氣血、蔓荊子、細辛祛風止痛，其效甚佳。其他分經論治代表用藥，太陽經頭痛，患者見惡風，脈緊者，選用麻黃、羌活、川芎、獨活這類藥物。少陽經頭痛，證見往來寒熱，脈弦細者，宜用柴胡。陽明經頭痛，患者見惡寒發(fā)熱，自汗，脈浮緩長實者，選用升麻、白芷、葛根、石膏這類藥物。太陰經雖沒有到達頭部，但是痰氣上逆壅于膈，頭部氣機不暢，也可見頭痛。故太陰經頭痛，多因痰邪積聚于膈中，氣機不暢，清陽不升所致，可見身體沉重或腹中疼痛，脈沉緩，被稱為痰癖，宜選用半夏、南星、蒼術祛痰化濕這類藥物。少陰頭痛因三陽經、三陰經循行不暢而致四肢厥冷，陰氣上逆，脈沉細。此因陽衰陰盛所致寒厥，宜選用附子、麻黃、細辛回陽救逆為主藥；厥陰經頭痛，證見吐痰沫，四肢厥冷，脈浮緩，方用吳茱萸湯溫中補虛，降逆止嘔。痰厥頭痛，方用白術半夏天麻湯健脾益氣，燥濕化痰，熄內風。厥陰頭痛，方用羌活附子湯溫陽散寒止痛。

針對病理產物導致的特殊頭痛，龔氏也進行了特別說明并舉靈活用藥的病案作為佐證。如濕氣在頭部，宜用苦味藥吐法祛邪，不可局限于現(xiàn)成的方子，生搬硬套。先師曾患頭痛，發(fā)病時面頰部青黃，頭暈目眩，身體沉重，少氣懶言，兀兀欲吐。這是厥陰經、太陰經同病，為風痰，方用《局方》玉壺丸，加以艾灸俠溪穴，病方愈?！毒址健酚駢赝柚?，半夏、南星均為祛風化痰之品，天麻息風定驚，諸藥合用，有息風化痰止痛之效。再輔以俠溪穴，藥灸并用，故收效迅捷。從此案可見，即可見龔氏不拘泥用藥，也不拘泥療法，采用方藥與針灸結合的方法治療疾病，內外相合以療效自證，恰如當今以病人為導向的醫(yī)療模式，或可為后世借鑒之處。

另外，針對前代名家治療頭痛的經驗，龔氏也進行了探討，并進一步深入分析了其病因病性對應藥物性味的依據。如龔氏引用丹溪之言，認為頭痛多為痰、火所致[11]。勞累過度，身體虛弱，有惡寒發(fā)熱，出汗，兩太陽穴疼痛，此因肝腎之陽火自下沖上，宜補中益氣，多加川芎、當歸補氣生血，甚者加知母、蔓荊子清利頭目。血虛頭痛，魚尾上攻，惡驚惕，證見頭痛隱隱或眉尖頭角抽搐，選用川芎、當歸、酒黃柏藥物行氣補血止痛。龔氏認為，偏頭痛者，右側頭痛多為痰邪所致，為熱證。祛痰邪選用蒼術、半夏，祛熱邪用酒黃芩。頭痛在左側者，為風邪所致，屬于血虛。祛風邪選用荊芥、薄荷藥物，血虛選用川芎、當歸、芍藥、酒黃柏。

又如龔氏借鑒云齋之言久病頭痛，虛實夾雜，“郁熱而表寒”亦不可不察。久病頭痛，稍感風寒便容易復發(fā)。此因身體本有郁熱，孔竅疏散，風寒易入侵襲體表，外寒束其內熱，郁熱閉逆而致頭痛。世人不能識別，誤以為寒邪所致，用辛熱之藥，以熱治之，雖然能疏散外表之寒邪，然而病邪入里更深，惡寒更加嚴重。治之應當以瀉熱涼血這類的藥物為主，再佐用辛溫解表的藥物，則郁熱除、外寒祛。故治病不可只知其表象，應當識其本因而治之。

證治投——崇古展今，用方重視實用

龔氏治療頭痛重視辨證與辨病論治相結合，取先輩醫(yī)家治頭痛之經驗，以益療效。論治頭痛，當先辨外感和內傷。外感風寒而致頭痛，治療上以疏風散寒為主，外感風熱而致頭痛，治療上以疏散風熱為主，外感風濕而致頭痛應以祛風勝濕為主。內傷頭痛多因痰濁、血瘀、氣血虧虛等所致，治療上多以化痰息風、活血化瘀、補益氣血為主。

龔氏依據古籍醫(yī)書總結出一系列經典方，如龔氏結合《胡恒齋傳》治頭痛要方，依四季而治頭痛，春季易感風邪，風寒外襲，上犯顛頂，凝滯經脈，故致頭痛，方用香蘇散疏風散寒，理氣和中，加用川芎、白芷、羌活祛風行氣止痛，合藥而用共奏祛風止痛之效。夏季暑濕較甚，濕著上蒙頭竅，困遏清陽而致頭痛，方用五苓散，利水滲濕，溫陽化氣，加用香薷、厚樸、扁豆、羌活消暑化濕，行氣止痛；秋季涼燥，易生痰，風痰上擾清竅而致頭痛，方用金佛草發(fā)散風寒，降氣化痰，加用桔梗、石膏宣肺化痰，羌活、防風祛風止痛；冬季寒冷，易感外邪，寒凝血淤，氣機不暢，易致頭痛，方用十神湯疏風散寒，理氣和中，加羌活疏散風寒，除濕止痛，可倍加羚羊角，服之效果如神。治外感風邪所致頭痛，用川芎茶調散，可疏風止痛，由風邪引起的偏頭痛或正頭痛均可用之。川芎為治頭痛之要藥，方中川芎不僅具有祛風活血止痛之功，還具有引經藥的作用，引諸藥上行，以達到治療頭痛的作用[12]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)川芎具有擴張血管、阻止血管痙攣、抑制血小板聚集、抗氧化從而緩解頭痛的作用[13]。在川芎茶調散的基礎上加菊花、僵蠶、蟬蛻為菊花茶調散，有疏風散熱，祛風止痛之功，多用于頭痛因外感風熱而致。

李東垣認為，半夏白術天麻湯為治痰厥頭痛之要方，具有健脾益氣、燥濕化痰之功[14]。方中黃芪、人參、白術補益元氣，健脾胃；半夏、蒼術、干姜、茯苓、澤瀉祛濕化痰；天麻息風通絡；神曲、大麥皮、陳皮健脾胃助水谷運化；黃柏制蒼術之溫燥，降虛火。諸藥合用，共奏健脾祛濕，化痰定風的功效。龔氏據此認為因脾胃虛弱，痰飲停致所致頭痛頭暈，四肢厥冷，身體沉重，睡臥不安等癥狀，可用半夏白術天麻湯，不僅能補益脾氣，燥濕化痰，還能熄內風，是治療氣虛而致痰厥頭痛的要方。

臨床研究應用半夏白術天麻湯聯(lián)合艾灸治療痰濁型緊張性頭痛發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對照組，患者的臨床癥狀得到明顯的改善，療效良好[15]。現(xiàn)代藥理學研究表明，半夏白術天麻湯具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳祛痰、改善胰島素抵抗、改善微循環(huán)、降壓、抗炎等作用[16-18]；半夏具有鎮(zhèn)咳、降脂、抗炎等作用；天麻有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、提高動脈血流、降低血壓、減少血管阻力等作用；白術具有擴張血管、利尿、降壓等作用[19]。當歸補血湯為治血虛頭痛之要方。血虛氣弱，清陽不升，清竅失養(yǎng)而致頭痛，用當歸補血湯以達養(yǎng)血補血，祛風止痛之功。補中益氣湯為治氣虛頭痛之要方，方見于《脾胃內傷論》，根據此方，加川芎、白芷、細辛、蔓荊子祛風行氣止痛。氣血兩虛而致頭痛，用調中益氣湯，其效甚佳，一方中有木香醒脾開胃以調氣化，而去黃柏，如便秘，腹中常拘攣，加當歸補血潤腸。

偏頭痛在中醫(yī)學上稱為“偏正頭風”“偏正頭痛”等，龔氏認為，對于年深日久偏頭痛者，用芎芷散治之，諸藥合用，功效如神。有學者發(fā)現(xiàn)芎芷散與鹽酸洛美利嗪聯(lián)合治療偏頭痛，血清中一氧化氮（NO）、5羥色胺（5-HT）的水平上升，能夠改善血液流變學指標[20]。外感風寒之邪所致偏頭痛，可用都梁丸治之，方中香白芷祛風散寒止痛，以清茶服用有清利頭目之功。婦人患頭痛，每發(fā)作時頭暈目眩，如坐舟車，此因肝血虧虛，風邪乘虛而入致之，方用補血祛風湯，以當歸、川芎養(yǎng)血祛風，細辛、蔓荊子載藥力上行以增強祛風止痛之效，防風、荊芥祛風止痛，旋覆花、半夏降氣化痰、石膏清熱瀉火，諸藥配伍，相得益彰，頗見效驗。上藥為方，以姜、棗煎之，食后服，此方可加羌活以增強其祛風止痛之功。頭痛傷目，引起頭暈目眩，目赤腫痛，用加減芎辛湯治之，方用防風、荊芥、細辛、藁本、羌活、白芷解表散寒，祛風止痛，薄荷、石膏、蔓荊子、菊花清利頭目，川芎祛風止痛，行氣活血，桔梗宣肺，以甘草調和諸藥。選奇方治風熱眉棱骨痛，風熱、痰邪上犯頭目，痛不能忍。治宜疏風清熱，故用防風、羌活以疏風止痛，用酒黃芩以清熱，佐甘草以和藥。一方加姜、制半夏燥濕化痰。風寒入絡，氣血不和，頸項強急，或落枕，轉項不得者，以回首散治之。方中以烏藥通行邪滯諸氣，川芎、白芷散風活血，羌活、獨活、木瓜、僵蠶祛風通絡，舒筋止痛。

小 結

《古今醫(yī)鑒》全書融會古今，選精用粹，參以己見，重視實用。其中五運六氣學說也多有運用[21]。如病機方面龔氏認為春季生東風，在五行中，春季屬木，肝屬木，肝主春，故春天的疾病經常出現(xiàn)于肝臟。由于肝臟的經氣輸注于頭頸部，導致春季邪氣入侵人體，故發(fā)病主要在頭頸部。選方用藥等方面，龔氏也從不同季節(jié)特點分別定下當季治療頭痛的基礎方。

綜上，龔氏熟習先賢經典，總結并分析了頭痛的脈法、辨證、論治、方藥，結合先代醫(yī)家的治病理論以及自己多年的臨床診治經驗，總結出了一套屬于自己的治療方案。龔氏探析其脈法，分析頭痛的病因病機，對其進行辨證分型和分經論治，在先輩醫(yī)家之方上加減運用，用藥靈活，創(chuàng)立新方，使療效更益。龔氏治病理論雖然建立在對經典等的注釋之上，但是繼承了先代醫(yī)家的治療理念，匯集諸家之論，博采眾長，并闡述了自己的觀點。其治病理念不僅給后世治療頭痛提供了可靠的方法，還具有較高的臨床價值，對現(xiàn)代醫(yī)者治療頭痛具有很好的借鑒意義。