龐國明 李慧 李義松 李麗花 李馨 龐鑫 陳文莉 （.開封市中醫(yī)院 河南 開封 475000；.河南廣播電視臺新聞中心 鄭州 45008；.河南省洛陽正骨醫(yī)院 洛陽 4700）

失眠是臨床常見病，其發(fā)生率逐年上升，約30%的人口受其影響［1］，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)。筆者為第二批全國名中醫(yī)，第六批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，碩士、博士后合作導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家，先后拜王琦、張學(xué)文、孫光榮、張磊、張大寧等國醫(yī)大師為師，各得其傳。從醫(yī)近40 年，對失眠有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)簡介如下。

1 瘀致失眠，兼證多端

失眠多具有入睡困難、多夢、睡眠質(zhì)量差等特點(diǎn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇?！鹅`樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！毙l(wèi)氣晝行于陽，人即醒寤，夜行于陰，人即睡眠，所謂“氣至陽而起，至陰而止”，說明衛(wèi)氣正常運(yùn)行對睡眠具有重要的調(diào)節(jié)作用，若衛(wèi)氣運(yùn)行通道被阻，衛(wèi)氣不能由陽入陰，則人不得臥?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“不寐一證乃氣血凝滯。”“夜睡夢多是血瘀?！薄耙共荒芩冒采耩B(yǎng)血藥治之不效者，此方（血府逐瘀湯）如神?！薄堆C論》云：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降?！本砻餮鍪窃斐墒叩闹匾±硪蛩?，血瘀脈中，則人身衛(wèi)氣運(yùn)行阻滯，從而導(dǎo)致失眠。由上可知血瘀是導(dǎo)致營衛(wèi)運(yùn)行通道阻滯形成不寐的重要病理因素。血瘀可繼發(fā)于氣虛、氣滯、痰濁、熱邪等因素，臨床中常見到氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、瘀熱互結(jié)及氣陰兩虛等兼夾證，據(jù)此，治療失眠多從血瘀入手以通其道、祛其邪，配合理氣、化痰、清熱、補(bǔ)氣養(yǎng)陰等，每獲佳效。

2 從瘀論治，辨證加減

2.1 活血化瘀，疏肝理氣

《格致余論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！备闻K具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)之功，可促進(jìn)人體血液的運(yùn)行，使之調(diào)暢而不致瘀滯。而隨著生活節(jié)奏的加快及各方面壓力的增多，人們長期處于精神緊張、焦慮狀態(tài)，最易傷肝，使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯血瘀，而發(fā)為不寐。“肝主疏泄”與失眠的發(fā)生發(fā)展具有緊密的聯(lián)系［2-3］。在臨證中筆者常見到伴有焦慮的肝郁氣滯血瘀型失眠患者，此類患者多具有失眠、多夢，兼有情志郁郁寡歡、喜嘆息、胸脅脹疼甚則刺痛、舌紫或淡黯、脈弦或澀等特點(diǎn)，治療上多以理氣化瘀、疏肝解郁之法調(diào)治，方用血府逐瘀湯合柴胡疏肝散加減，多有良效，基本藥物組成為：柴胡12 g，赤芍30 g，當(dāng)歸12 g，茯神50 g，炒白術(shù)15 g，炒枳殼10 g，紫丹參30～50 g，川牛膝30～50 g，夜交藤30～50 g，琥珀10 g，桔梗12 g，生甘草3 g。全方養(yǎng)血活血理氣并治。筆者臨證對于久病兼虛者，在活血的同時(shí)，常常加入黃芪、太子參；心煩易怒者加丹皮、梔子；若易醒較重常加龍齒、茯神、遠(yuǎn)志重鎮(zhèn)安神。

2.2 活血化瘀，溫化痰濁

“津血同源”“痰瘀相關(guān)”。津停為痰，血停為瘀，津?yàn)檠旱慕M成部分，焉有血停而無津不停之理？反之又有津停而無血運(yùn)不暢之由？唐容川指出“瘀血既久亦可化為痰水”，二者互為因果，痰瘀既成，共同成為導(dǎo)致不寐的病理因素?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩疲骸疤迪呀员練庋艋湔?，則臟腑病，而血?dú)饧闯商迪??！薄堆C論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然?！闭f明痰濁日久也可生瘀，痰飲積滯體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，造成血行不暢，形成瘀血，痰瘀?？上嗷セ鷮?dǎo)致痰瘀互結(jié)。痰瘀阻滯血絡(luò)心脈，蒙擾心竅，使心神失養(yǎng)、陽不入陰而致不寐。梁君昭教授認(rèn)為，痰瘀互結(jié)在整個(gè)不寐發(fā)病過程貫穿于始終［4］。對于表現(xiàn)為徹夜難眠、頭暈?zāi)垦?、胸悶脅痛等癥狀的痰瘀互結(jié)型不寐患者，筆者多選用自擬方茅地丹芍湯合胃苓湯加減。常用藥物為紫丹參、檀香、川牛膝、生地、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、姜半夏、茯苓、廣陳皮、桂枝、生薏仁、佩蘭等。痰、瘀均為陰邪，稍佐桂枝可助陽化飲；丹參、川牛膝合用以活血化瘀。筆者認(rèn)為血瘀、氣滯均可導(dǎo)致津液停滯，凝聚為痰，氣滯亦可致血瘀、水停、痰凝，因此對于痰瘀互結(jié)產(chǎn)生的失眠，常在化痰祛瘀的同時(shí)加用理氣之品，方中陳皮兼有理氣燥濕之功，可使氣暢血順痰消，雖藥簡而力專。

2.3 涼血散瘀，清心安神

瘀熱一詞首見于《傷寒雜病論》，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血篇》曰：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血，當(dāng)下之?！卞X潢言：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，流于經(jīng)脈而敗為瘀血?！敝赋鲳鲅蓪?dǎo)致發(fā)熱，熱久亦可導(dǎo)致血瘀。血瘀、血熱兩種病理因素相互搏結(jié)，擾動心神，心神不安，則不寐。對于表現(xiàn)為長期失眠，或心胸?zé)﹣y，或頭暈昏蒙、胸脘痞悶，舌紫黯或有斑點(diǎn)，舌紅苔膩而黃，舌下脈絡(luò)粗大，脈弦滑而數(shù)的瘀熱互結(jié)型不寐患者，筆者治療上?；雠c清熱兼顧，以“涼血化瘀”并重，以黃連溫膽湯加減，基礎(chǔ)方為川黃連、茯神、竹茹、甘草、炒枳實(shí)、姜半夏、白茅根、干生地、丹皮、赤芍，全方化瘀與清熱并舉，瘀熱互結(jié)常耗血傷津，故常加白茅根、干生地等以滋陰涼血。

2.4 益氣養(yǎng)陰，活血化瘀

老年人失眠的主要原因?yàn)樯眢w虛弱，氣陰虧虛?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半。”故老年失眠患者多為氣陰兩虛。津能載氣，氣能生津，當(dāng)氣虛時(shí)，氣不能再生津，從而導(dǎo)致陰津虧少，日久產(chǎn)生陰虛，而津能載氣，陰津虧少時(shí)，又能使得氣無所載，從而導(dǎo)致或加重氣虛癥狀。氣虛無法調(diào)神，陰虛則無法養(yǎng)神。氣虛則血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀，陰虛則陰血不足，致血澀難行瘀滯脈中，從而導(dǎo)致失眠。此類患者常表現(xiàn)為氣短、口干、自汗和氣短等。筆者治療老年失眠患者多用丹參飲合生脈散加減，益氣養(yǎng)陰兼顧。常用丹參、檀香、砂仁、太子參、麥冬、五味子、茯神、生地、竹葉等以益氣養(yǎng)陰兼活血化瘀，療效顯著。臨床中陰虛與內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛等關(guān)系密切，常互為因果、互相兼夾致病。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛則內(nèi)熱?！标幰禾澨搫t陽氣相對偏盛而生內(nèi)熱，故治療此類失眠患者筆者常加用白茅根等涼血清熱生津之品。

3 驗(yàn)案舉隅

患者何某，男，40 歲，2021 年10 月20 日以“失眠6 個(gè)月”為主訴就診。6 個(gè)月前因壓力大引起失眠，每晚1 點(diǎn)多入睡，3 點(diǎn)左右清醒而不能再入睡，經(jīng)中西醫(yī)治療病情未能緩解，今前來就診?，F(xiàn)癥見：夜間入睡困難，睡后易醒，每晚睡2 h 左右，白天精神不振，頭昏沉，兩眼發(fā)紅、發(fā)酸，口中黏膩，大便每日1～2 次，不成形，易腹瀉，易汗出，會陰部潮濕，舌體胖有齒痕，舌淡紫有瘀斑，苔白膩，脈滑略數(shù)。證屬痰瘀互結(jié)。方用：丹參飲合胃苓湯加減：紫丹參15 g，川牛膝10 g，炒蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)12 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，川桂枝10 g，廣陳皮10 g，生薏仁30 g，豬苓12 g，生甘草6 g。15 劑，水煎服，每日1 劑，分早中晚3 次服用。2021 年12月3日二診：患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，每夜可睡5～6 h，睡眠質(zhì)量可，頭暈頭沉、口黏較前明顯改善，大便黏膩，先干后稀，每日1～2 次。舌淡紫，苔薄白膩，邊尖有瘀斑，脈沉弦滑。前方去佩蘭，加生枳實(shí)10 g 增理氣之功，15 劑后患者上述癥狀緩解，繼續(xù)守方治療。2022 年5 月18 日復(fù)診：睡眠可，每夜可睡5～7 h，患者頭暈頭沉消失，時(shí)有口黏、口苦，大便每日1 次，質(zhì)黏，手足心汗出較前明顯好轉(zhuǎn)，肛門潮濕，舌淡紫有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。前方加黃柏10 g，川牛膝改為30 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，分早中晚3 次服用。2022 年5 月27 日復(fù)診：患者睡眠時(shí)間充足，舌淡暗、苔薄白膩，脈弦滑，前方去黃柏，繼服10 劑鞏固治療。

按語：該患者為青年男性，因壓力大導(dǎo)致情志不暢，思慮傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，血液運(yùn)行失常，日久則瘀血內(nèi)阻。同時(shí)氣機(jī)失調(diào)、血瘀均可致津液內(nèi)停凝聚為痰，土壅木郁，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，使陰陽不得循其道，陰陽失交，心神失養(yǎng)而產(chǎn)生不寐。方中紫丹參、川牛膝活血化瘀為君藥；炒蒼術(shù)、炒白術(shù)健脾燥濕，姜半夏燥濕化痰，共為臣藥；豬苓、茯苓、生薏仁淡滲利濕，桂枝溫陽化氣、溫通行津、化濕健胃，共為佐藥，生甘草調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥相配，共奏活血化瘀、燥濕運(yùn)脾之功。逐瘀、化痰并治，對于痰瘀互結(jié)引起的失眠常能收獲良效。

4 討論

隨著生活壓力的增大，人們長期精神緊張、情志不遂，最易傷肝，使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，或致氣滯血瘀，或郁而化火，或灼津成痰，或耗氣傷津，最終均可致“瘀”，導(dǎo)致失眠的產(chǎn)生，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、痰熱互結(jié)、氣陰兩虛等證型，雖辨證多端，但只要抓住血瘀關(guān)鍵點(diǎn)，治療從祛瘀入手，根據(jù)臨床證型辨證不同兼顧理氣、化痰、清熱、益氣養(yǎng)陰等，就會對長期治療效果不佳的不寐病證有所突破。