王秋榮 任勤 （.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 30080；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 30080）

小兒神經(jīng)性尿頻屬于非感染性疾病，好發(fā)于2～14 歲兒童，以白天和睡前排尿次數(shù)增多，入睡后緩解，程度或輕或重，可伴有尿急，但無排尿疼痛為主要臨床表現(xiàn)［1］；查尿常規(guī)、尿比重及泌尿彩超均無明顯異常。診斷本病需排除泌尿道感染和器質(zhì)性病變的可能。本病具有一定自限性，常常為家長所忽略?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的產(chǎn)生與小兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育不完善，高級中樞對脊髓初級排尿中樞控制失調(diào)有關(guān)［2］。

任勤教授師從著名兒科專家李少川教授等名師，善于用經(jīng)方治療兒科常見病及疑難雜癥，為第六批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀臨床人才。任師善從肝脾兩經(jīng)治療小兒神經(jīng)性尿頻，每獲良效，現(xiàn)對其治療經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以期拋磚引玉。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在膀胱，與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”的論述，說明水液代謝依靠脾的運(yùn)化和肺的宣發(fā)肅降功能，以三焦為通路輸送全身。膀胱與腎相表里，二者通過氣化津液，司開闔，約束尿液。臨床上發(fā)現(xiàn)，若單從肺、脾、腎論治，療效不確切。任勤教授認(rèn)為本病并無器質(zhì)性因素，應(yīng)與普通尿頻相區(qū)別，其致病因素常與小兒情志失調(diào)有關(guān)，病位在肝脾二經(jīng)，病機(jī)關(guān)鍵為脾虛肝郁、氣化失司。

1.1 肝氣郁滯，氣化無權(quán)

人體尿液的正常排泄，離不開五臟六腑的共同參與，而肝主疏泄、暢達(dá)氣機(jī)是排尿節(jié)律的關(guān)鍵。《素問·集注》云：“肝主疏泄水液，如癃非癃而小便頻頻不利者，厥陰之氣不化也?！惫矢闻K參與水液代謝，并與膀胱密切相關(guān)。小兒雖然少有情志內(nèi)傷，但小兒稟性執(zhí)拗，心肝常有余，肺、脾、腎常不足。小兒肝常有余，若所慮不遂，情志不舒，氣機(jī)郁滯，易致肝失疏泄、三焦氣機(jī)不暢、水液輸布失常、膀胱氣化不利，遂出現(xiàn)尿頻癥狀。肝臟還可協(xié)同其他臟腑調(diào)節(jié)水液代謝，如助肺通調(diào)水道，推動脾運(yùn)化水濕及腎之氣化，使肺降肝升，土得木達(dá)［3］。《素問》中有“肝者，將軍之官，謀慮出焉”和“肝藏魂”的論述，主謀慮和主藏魂根本上都源于意識思維活動，且與大腦皮層活動緊密相關(guān)。任師認(rèn)為小兒見聞易動，情緒多變，都是“肝常有余”的表現(xiàn)。當(dāng)小兒受到驚嚇或長期處于緊張環(huán)境或者情緒壓抑等都會影響大腦皮質(zhì)功能，致使排尿中樞功能紊亂，副交感神經(jīng)活動亢進(jìn)，其所支配的膀胱、尿道功能障礙而出現(xiàn)尿頻［4］。

1.2 脾氣虧虛，因虛致郁

《靈樞》曰：“中氣不足，溲便為之變?！逼⒕又薪?，乃人體氣機(jī)升降之樞紐。脾氣充足，則津液化生有源，使清陽出上竅、濁陰走下竅的生理功能正常發(fā)揮，是尿液形成的前提條件［5］。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，為人體氣機(jī)之總司，脾對于肝氣的調(diào)達(dá)有著至關(guān)重要的作用。小兒脾常不足，年齡越小，生長發(fā)育越快，脾胃的狀態(tài)和所需水谷精微往往不相協(xié)調(diào)。若脾虛而脾氣不行，則會影響到肝主疏泄的功能，脾虛而肝郁。如今餐桌上的食物日益豐盛，若小兒對肥甘厚味不加節(jié)制，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)停，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，可加重肝郁，肝氣失于疏泄，三焦水道不通，水液轉(zhuǎn)輸不利，而生尿頻。

2 任師治療小兒神經(jīng)性尿頻新思路

2.1 疏肝解郁，健脾益氣

津液的正常運(yùn)行離不開肺、脾、腎三臟與三焦的氣化之能，但肝的疏泄正常對津液的輸布亦十分重要，疏泄之能的正常發(fā)揮能夠保證肺、脾、腎三臟氣機(jī)暢通，三焦水道通利，膀胱氣化有權(quán)，津液布達(dá)。且足厥陰肝經(jīng)之脈繞陰器，肝氣條達(dá)，尿竅疏利，膀胱得以正常開闔?！毒霸廊珪吩疲骸胺矚鈱?shí)者，氣結(jié)于小腸、膀胱之間，而癃閉不通，當(dāng)屬肝強(qiáng)氣逆之癥?！备沃魇栊?，可調(diào)暢情志，若肝氣太過，出現(xiàn)郁結(jié)，情志不舒，則會引起尿頻癥狀的加重。任師認(rèn)為“木郁達(dá)之”，肝郁得舒，全身氣機(jī)條達(dá)，方能恢復(fù)膀胱的氣化功能，故臨床治療上常從肝脾兩經(jīng)入手，治以疏肝解郁、健脾益氣，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方隨癥加減，從而使氣血調(diào)和，三焦暢達(dá)，津液布散。方中柴胡入肝膽經(jīng)，《滇南本草》謂其“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”，與黃芩相伍，一升一降，可舒暢郁滯之氣機(jī)［6］；柴胡配白芍，一散一斂，疏肝與柔肝并行；桂枝辛溫，可助柴胡通達(dá)一身之氣機(jī)，配以茯苓增強(qiáng)健脾化濕之效；牡蠣、龍骨平鎮(zhèn)肝陽，收斂固澀。本方標(biāo)本兼顧，可令肝郁得疏，膀胱氣化得復(fù)，約束有常，而尿頻自止。

2.2 重視患兒心理健康

焦慮緊張的情緒常會加重患兒尿頻癥狀的發(fā)生，故任師亦認(rèn)為治療本病尤需重視患兒心理健康。醫(yī)生在正確引導(dǎo)家長和患兒認(rèn)識本病的同時，家長要配合教育、鼓勵患兒正確表達(dá)自我，認(rèn)真傾聽患兒心聲，并積極給予患兒心靈安慰，方能有效緩解患兒焦慮、緊張的情緒。家長自身更需適當(dāng)控制自己，言語上的指責(zé)與打罵不可取，減少對患兒的過分關(guān)注及暗示性語言，從而樹立正確的疾病認(rèn)知［7］。保持積極健康的心態(tài)面對疾病，對氣機(jī)的調(diào)暢大有裨益，正所謂“精神內(nèi)守，病安從來”。

3 臨床應(yīng)用舉例

患者童某，男，13 歲，2021 年7 月2 日就診。近3 個月來小便次數(shù)增多，嚴(yán)重時每日排尿可達(dá)20 余次，尿量不多，色清，無泡沫，常沾濕衣褲，入睡后尿頻消失，癥狀時輕時重，間斷發(fā)作，情緒緊張時尤為明顯。其母訴該患兒近期學(xué)習(xí)壓力較大，半月前中考結(jié)束，平素好勝心強(qiáng)，脾氣倔。納欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。輔助檢查未見異常，中醫(yī)診斷為尿頻，證屬脾虛肝郁證。方選加減柴胡加龍骨牡蠣湯，具體藥物組成：柴胡10 g，桂枝10 g，黃芩10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白芍10 g，地龍10 g，枳殼10 g，梔子10 g，菖蒲10 g，萆薢10 g，烏藥10 g，澤瀉10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，半夏6 g，炙甘草6 g。共7 劑，日1 劑，分3 次溫服。2021 年7 月9 日二診，患兒尿頻癥狀明顯減輕，情緒緊張時仍存在，遂與上方加減調(diào)治1 月余，尿頻癥狀未再復(fù)發(fā)。

按：患兒以排尿次數(shù)增多為臨床表現(xiàn)，并排除器質(zhì)性疾病，可診斷為小兒神經(jīng)性尿頻。患兒情緒緊張時尿頻癥狀加重，脾氣倔，納欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。辨其病機(jī)當(dāng)屬脾虛肝郁，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣化不及州都，膀胱失約，故全方以疏肝解郁、健脾益氣為法，療效頗佳?！秱摗返?07 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！笨梢姴窈育埞悄迪牅年P(guān)鍵指征為“胸滿煩驚”，該患兒面臨小升初壓力，精神高度緊張，心中煩悶氣結(jié)，焦慮不安，肝膽氣郁，疏泄不及，恰與主癥相對。次證為“小便不利”，小便利與不利，均與水液代謝失調(diào)、膀胱開合失司有關(guān)。根據(jù)方證相對關(guān)系，當(dāng)大部分證與方契合時，可在原方基礎(chǔ)上化裁。以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，易人參為黨參，補(bǔ)脾益肺，再酌加澤瀉、萆薢等藥利水滲濕，患兒內(nèi)熱不明顯，且大便正常，遂舍大黃，原方含鉛丹一味，因其存有毒性，有損患兒健康，故棄之。全方諸藥合用，調(diào)和肝脾，疏泄得宜，開合有度，小便自然恢復(fù)如常。