陳雨凡 范伏元 （.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 40000；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長(zhǎng)沙40007）

喘證，大致可以等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的喘息型支氣管炎、呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病、喘息性肺炎等疾病。喘證在臨床上廣泛見(jiàn)于各個(gè)年齡段，且尤其好發(fā)于40 歲以上中老年人群。西醫(yī)運(yùn)用擴(kuò)張支氣管、抗感染、化痰等方法可快速緩解癥狀，但難以根治，常反復(fù)發(fā)作。因其致病因素廣泛、發(fā)病急驟、病程纏綿，臨床難以獲得較好的療效，故一直以來(lái)便有“內(nèi)科不治喘”的說(shuō)法。

范伏元教授是湖南省名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。范教授投身臨床數(shù)十載，博覽群書(shū)，融貫古今，通曉醫(yī)理，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)內(nèi)科病證的診療頗有心得與見(jiàn)解，且尤擅治療呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，成效顯著。筆者跟診范教授期間，虛心請(qǐng)教，尊聽(tīng)教導(dǎo)，獲益良多，現(xiàn)介紹范教授運(yùn)用中藥治療喘證驗(yàn)案3 則，以供同道參考。

1 寒包火案

患者王某，女，45 歲，2020 年11 月12 日初診。因“反復(fù)咳喘4 年余，再發(fā)加重伴發(fā)熱2 d”就診。患者4 年前于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為慢性支氣管炎，平素時(shí)有咳嗽、喘息氣促不適，每次發(fā)作持續(xù)約2～3 個(gè)月，自訴平時(shí)有服用相關(guān)西藥，服藥后癥狀能有所緩解。2 d 前因氣溫驟降受涼而再次發(fā)作，現(xiàn)癥見(jiàn)：喘息氣促，活動(dòng)后尤甚，咳嗽，咳吐黃色黏痰，發(fā)熱汗出，微惡風(fēng)，呼吸氣粗且自覺(jué)鼻中有熱氣，稍感乏力，口微渴，納寐一般，大便偏干，小便可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以解表清里、平喘止咳，方選麻杏石甘湯加味。處方如下：蜜麻黃5 g，生石膏20 g先煎，杏仁10 g，蘆根15 g，款冬花10 g，黃芩10 g，紫菀10 g，桑白皮10 g，前胡10 g，桔梗10 g，藍(lán)布正30 g，化橘紅5 g，法半夏5 g，薄荷5 g，炙甘草5 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。藥后隨訪，患者訴喘息氣促明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，偶有咳嗽。囑患者繼續(xù)服用上方，定期復(fù)診。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·氣交變大論》曰：“歲水太過(guò)，寒氣流行……咳喘?！薄鹅`樞·五邪》謂：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘。”可見(jiàn)“寒氣所傷”是喘證重要的發(fā)病因素［1］。本案中，患者咳喘遷延不愈已經(jīng)有4 年之久，2 d 前又因感寒復(fù)發(fā)而加重，寒邪在表未解，趁勢(shì)入里，郁而化熱。范教授辨證為表寒里熱證，治當(dāng)宣肺散寒、清解里熱，兼顧內(nèi)外而達(dá)止咳平喘之目的。風(fēng)寒壅遏肺氣，氣從熱化而成喘咳發(fā)熱，故配伍石膏、黃芩、桑白皮等寒涼之品以清解肺熱。而肺主皮毛，主宣發(fā)，治須順其宣發(fā)之性，使邪有出路，向外透發(fā)［2］。麻黃、桔梗辛散入肺經(jīng)，功擅宣發(fā)肺氣以平喘，杏仁、紫菀、款冬等品則長(zhǎng)于降上逆之肺氣，上藥相合，升降并舉，以調(diào)肺之氣機(jī)。藍(lán)布正入肺脾二經(jīng)，清化痰邪的同時(shí)尚有扶助正氣之功，合化橘紅、法半夏燥濕化痰以絕生痰之源，三藥共舉，使津液趨于正化，充分體現(xiàn)出范教授脾肺同治的思想。

范教授認(rèn)為，對(duì)于此類(lèi)喘證，麻杏石甘湯往往具有很好的臨床療效，其中的關(guān)鍵則在于麻黃、石膏兩者的用藥比例。在仲景原方中，用到石膏八兩，麻黃四兩，比例為2∶1。而在實(shí)際臨床上，石膏的用量往往大于原方。尤其是對(duì)于高熱喘促的患者，石膏與麻黃兩者的用藥比常為3∶1、4∶1，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可以達(dá)到5∶1 的比例，因此應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際靈活施治，不能拘泥于原方中的比例。此外，范教授在本方中用到一味薄荷。薄荷屬風(fēng)藥，清涼辛散，質(zhì)輕上浮，宣肺利氣，溝通內(nèi)外，不僅長(zhǎng)于解表透邪，還可疏散郁結(jié)，更能引藥入經(jīng)，宣導(dǎo)百藥［3］。其精妙之處，值得反復(fù)體會(huì)學(xué)習(xí)?？v觀本案，范教授緊抓病機(jī)，處方嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著。

2 氣虛痰阻案

患者趙某，男，51 歲，2020 年12 月2 日初診。因“反復(fù)咳嗽咳痰5 年余，再發(fā)加重伴喘息氣促1 月余”就診?；颊? 年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)咳嗽咳痰，一直未予以重視。1 個(gè)月前因感冒而致咳嗽咳痰加重，并出現(xiàn)明顯喘息氣促，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為慢性阻塞性肺疾病，經(jīng)治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)仍咳嗽痰多，痰質(zhì)稠色白，喘息氣促，平臥時(shí)加重，活動(dòng)后稍感胸悶，飲食減少，惡心欲吐，氣短乏力，身體消瘦，精神欠佳，畏寒喜暖，夜寐較差，二便尚可，舌淡苔白膩，脈沉弦滑。治以降氣化痰、益氣扶正，方選三子養(yǎng)親湯合六君子湯加減。方藥如下：黃芪15 g，黨參10 g，炒芥子10 g，萊菔子10 g，紫蘇子10 g，沉香10 g，茯苓15 g，杏仁10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，胡桃肉10 g，白果5 g，五味子5 g，蜜麻黃5 g，炙甘草3 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。2020 年12 月9 日二診，喘息氣促、咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，仍不思飲食，時(shí)感惡心欲吐，乏力氣短，精神較差，舌淡苔稍白膩，脈沉弦。在原方基礎(chǔ)上改黨參為15 g，黃芪為30 g，另加炒麥芽、炒山楂、山藥、白術(shù)各15 g。7 劑，服法同前。2020 年12 月16 日三診：患者現(xiàn)訴喘息氣促明顯改善，時(shí)有輕微咳嗽咳痰，胃納好轉(zhuǎn)，精神尚可，時(shí)感四肢乏力，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)。處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，炒麥芽15 g，炒山楂15 g，萊菔子10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，茯苓15 g，紫蘇子10 g，陳皮5 g，法半夏5 g，五味子5 g，炙甘草5 g。15 劑，服法同前。

按語(yǔ)：慢性阻塞性肺疾病可歸屬于中醫(yī)喘證范疇。范教授認(rèn)為，痰邪是貫穿慢阻肺全程的關(guān)鍵病理因素，影響著本病的發(fā)生發(fā)展，故化痰法是治療慢阻肺的第一要義。范教授常選用二陳湯、柴芩溫膽湯、三子養(yǎng)親湯加減治之?，F(xiàn)代研究也表明，慢阻肺患者氣道黏液纖毛清除功能失調(diào)，導(dǎo)致患者氣道中分泌黏液增多。而化痰藥物可以顯著改善患者癥狀，降低氣道炎癥反應(yīng)［4］。此外，肺氣虧虛則是慢阻肺發(fā)病的重要前提?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》曰：“秋脈者肺也……不及則令人喘，呼吸少氣而咳。”《素問(wèn)·舉痛論》謂：“勞則喘息汗出?！贝私葬槍?duì)肺虛作喘而言。可見(jiàn)，慢阻肺實(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)之證，病變?cè)缙诙酁閷?shí)，以痰邪為主，又可兼夾水飲、瘀血為患；晚期則以正虛為主，肺氣虧虛是根本，又可進(jìn)一步累及脾腎，肺、脾、腎三臟相互影響，而成惡性循環(huán)。

本案中，患者初診時(shí)表現(xiàn)為比較典型的喘息氣促、難以平臥、咳嗽咳痰的癥狀，又兼見(jiàn)飲食減少、惡心欲吐、氣短乏力、身體消瘦、精神欠佳等氣虛征象。范教授辨證為肺脾氣虛，痰濁上犯，肺失肅降之證?；颊叻磸?fù)咳嗽多年，時(shí)發(fā)時(shí)止，病程纏綿，遷延不愈，耗傷正氣，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾肺氣虛為本，痰濁壅滯為標(biāo)，而刻下以標(biāo)實(shí)為主，故用三子養(yǎng)親湯合六君子湯加減治療，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉并施。方中杏仁、蘇子、芥子、萊菔子合用以降上逆之肺氣，除壅滯之痰濁，共達(dá)化痰平喘之目的，并稍佐蜜麻黃使其降中有升，升降并舉。白果、五味子、胡桃肉、沉香皆入腎經(jīng)，可攝納腎氣、收斂固脫，先安未受邪之地，防止病情進(jìn)一步演變?yōu)榇撝匕Y。陳皮、半夏性溫燥烈，以化中焦痰濁，杜絕痰源，合黨參、黃芪、茯苓、甘草等益氣健脾之品，有培土生金、肺脾同治之妙。二診時(shí)，患者喘促、咳嗽等癥狀較前有所減輕，但仍有納差、乏力、少氣懶言、精神欠佳、身體消瘦等脾氣虧虛之象。范教授指出，只有中焦健旺，才能將飲食物化生為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以濡養(yǎng)全身，使機(jī)體能夠發(fā)揮正常的生理功能，促使病情向愈。因此，范教授在原方基礎(chǔ)上加大黨參、黃芪的用量，更加白術(shù)、山藥、麥芽等品以促進(jìn)患者脾臟之運(yùn)化，扶正以祛邪。三診時(shí)，由于之前辨證準(zhǔn)確，病機(jī)契合，用藥得當(dāng)，患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，此時(shí)患者病情已進(jìn)入慢性緩解期，以本虛為主，故處方改用六君子湯加味，補(bǔ)肺健脾，培本固元，增強(qiáng)正氣。服藥15 劑后患者病情趨于穩(wěn)定，咳喘未再發(fā)作。范教授講究“治病必求于本”，并根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段靈活加減用藥，正邪兼顧，收效明顯。

3 食痰壅滯案

患者張某，男，5 歲，2021 年4 月6 日初診。因“反復(fù)咳嗽咳痰半月余，喘息胸悶3 d”就診?；颊? 個(gè)月前曾因肺炎入院，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。半月前因進(jìn)食冷飲后而受涼，之后出現(xiàn)咳嗽咳痰、咽癢等癥狀，3 d前出現(xiàn)喘息、胸悶，并逐漸加重，曾服用感冒靈顆粒，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：喘息氣促，胸中悶滿感，咳嗽咳痰，痰白質(zhì)黏稠，鼻塞流涕，咽喉稍疼痛，咽部輕度充血，口臭，噯氣，進(jìn)食減少，平素喜食生冷，常暴飲暴食，大便干結(jié)，易反復(fù)感冒，睡眠欠佳喜啼哭，舌尖邊紅，苔厚膩，脈弦滑。治以消食導(dǎo)積、化痰平喘，方選保和丸合三子養(yǎng)親湯加味。處方如下：蜜麻黃3 g，萊菔子10 g，焦麥芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，蘇子6 g，炒芥子6 g，杏仁6 g，前胡5 g，荊芥5 g，防風(fēng)5 g，薄荷5 g，連翹5 g，陳皮5 g，法半夏3 g，炙甘草3 g。5 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。藥后隨訪，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，喘息胸悶明顯減輕，偶有咳嗽咳痰，飲食、睡眠、精神尚可，繼續(xù)服用上方7 劑后，諸癥痊愈。

按語(yǔ)：患者本有肺炎病史，平素喜食生冷，飲食無(wú)節(jié)制，半月前因不慎感寒而發(fā)病。根據(jù)其發(fā)病表現(xiàn)，范教授辨證為食痰壅滯，復(fù)感于邪證。范教授指出，該證型尤以小兒最為多見(jiàn)，臨證見(jiàn)咳喘痰多、呼吸急促等癥狀，兼見(jiàn)納差、便秘、口臭、舌苔厚膩等征象。小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”“肺常虛”的特點(diǎn)，以致衛(wèi)外不固，且寒冷不能自調(diào)，故外邪極易侵襲［5］。另外，兒童還往往 “脾常不足”，對(duì)此范教授認(rèn)為該特點(diǎn)并不是指小兒脾臟虛損，而是指兒童生機(jī)蓬勃，正處在一生中發(fā)育最為迅速的時(shí)段，需要大量的營(yíng)養(yǎng)維持身體的生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，小兒脾胃功能尚未發(fā)育完善，運(yùn)化飲食水谷的能力遠(yuǎn)不及成人，進(jìn)食稍多便會(huì)影響脾胃正常的升降，加之小兒常暴飲暴食，飲食不知節(jié)制，以致乳食停滯，損傷脾胃，導(dǎo)致水谷不得運(yùn)化，聚濕成痰，食痰互結(jié)，上干于肺，肺失宣肅，若恰逢風(fēng)寒來(lái)犯，引動(dòng)食痰，內(nèi)外合邪，則發(fā)喘咳。范教授方選保和丸合三子養(yǎng)親湯加味。該方重點(diǎn)在于調(diào)理肺脾之氣機(jī)，尤以一味蒼術(shù)最為精妙。蒼術(shù)芳香辛散入脾胃，范教授借其辛香燥烈、長(zhǎng)于升散脾氣的特性，促使脾氣上歸于肺，再加宣肺之麻黃，降氣之杏仁、蘇子等，諸藥協(xié)同，調(diào)理脾胃之升降以令肺氣下降，恢復(fù)脾肺升降之氣機(jī)，如是則喘咳自除。又有前胡、荊芥、防風(fēng)、薄荷、連翹疏散在表之邪，焦三仙消導(dǎo)飲食之積滯，炒芥子、紫蘇子、萊菔子降氣化痰平喘，茯苓、陳皮、法半夏健脾燥濕化痰，杜絕痰源，炙甘草調(diào)和諸藥。范教授辨證精確，處方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，故起效迅速。

4 結(jié)語(yǔ)

喘證是肺系常見(jiàn)病、多發(fā)病，其致病因素廣泛，發(fā)病急驟，病情反復(fù)，變化多端，嚴(yán)重危害著患者的健康，給人們的日常生活帶來(lái)諸多不便。范教授治療喘證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。從上訴案例不難看出，范教授治喘，多以扶正祛邪為治療大法，強(qiáng)調(diào)培土生金、肺脾同治、化痰降氣在治喘當(dāng)中的重要性。用藥講究升降并用、補(bǔ)瀉同施，處方上多以臨床常用方、經(jīng)典方進(jìn)行加減。然法無(wú)定法，藥無(wú)常藥，臨證選方用藥，絕非模式化般套用所能應(yīng)對(duì)。范教授行醫(yī)多年，始終將辨證論治作為基本指導(dǎo)原則，明辨病機(jī)，審證求因，善抓主癥，處方尊古而不泥古，靈活多變，故往往收效迅速。目前，中醫(yī)藥的發(fā)展迎來(lái)了新時(shí)代，其更是主張中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，積極開(kāi)展中醫(yī)藥的新研究，探索疾病診療的新方法，以期造福廣大患者。