朱喜妹 張蒙蒙 石丹妮 劉紹維 高藝鈴 包 揚

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是自身免疫性甲狀腺疾病(AIT)的典型代表。西醫(yī)在橋本氏甲狀腺炎早期無癥狀階段或甲功正常時尚無針對性的治療措施,中后期出現(xiàn)甲亢或甲減時多以調(diào)節(jié)甲狀腺素及對癥治療為主[1]。中醫(yī)認為橋本氏甲狀腺炎歸屬于“癭病、癭氣、癭腫、虛勞”范疇,與體質(zhì)和情志不暢等因素密切相關(guān),且傾向認為情志不舒、肝氣郁滯是引發(fā)此病的首要因素[2]?；凇俺醪饨Y(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,本文從橋本氏甲狀腺炎不同階段入手,著重從氣血、經(jīng)絡(luò)角度探析橋本氏甲狀腺炎的治療,強調(diào)早期注重理氣調(diào)氣以祛在經(jīng)之邪,中后期給予活血養(yǎng)血以除在絡(luò)之疾,為臨床治療橋本氏甲狀腺炎提供診療依據(jù)。

1 經(jīng)主氣 絡(luò)主血

經(jīng)絡(luò)由經(jīng)脈和絡(luò)脈構(gòu)成,是人體運行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路[3]?！敖?jīng)”原意為“縱絲”,即路徑的含義;“絡(luò)”指血絡(luò)、網(wǎng)絡(luò),即經(jīng)之分支。病初,邪氣積聚某一部位為入經(jīng);病久,邪氣遍布身體各處為入絡(luò),該論述符合“初病在氣,久病在血”,即“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”。溯源“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”,該理論來源于《臨證指南醫(yī)案》,文中明確指出:“思初病在氣,久必入血,以經(jīng)脈主氣,絡(luò)脈主血也”,以及“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”[4]。由此可見,“經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道”,氣血與經(jīng)絡(luò)之間有著極其緊密的聯(lián)系,這也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述的重要內(nèi)容。《靈樞·決氣》提到:“余聞人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳”,即這些均可歸入“氣”的范疇?！皻狻笔侵嗅t(yī)特有的概念,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為氣在經(jīng)絡(luò)中運行,維持著人體的生理功能,當氣的運行出現(xiàn)障礙,就會產(chǎn)生疾病,譬如“喜怒無常,過之為害”。對橋本氏甲狀腺炎而言,病因中情志失調(diào)最為常見。這實際上體現(xiàn)了人的精神活動與臟腑氣血的密切關(guān)聯(lián),進一步印證了中醫(yī)所說的“氣生百病”,也間接說明了氣機失調(diào)是橋本式甲狀腺炎發(fā)生發(fā)展的重要原因,因此疏調(diào)氣機在癭病的初期治療中起到了不可或缺的作用。此外,部分學者認為橋本氏甲狀腺炎遷延日久,符合“久病入絡(luò)”的發(fā)病機制,其病變過程則體現(xiàn)了橋本氏甲狀腺炎日久具有絡(luò)脈瘀滯的病機特點[5]。

朱丹溪在《丹溪心法》中指出:“氣血沖和,萬病不生;一有拂郁,諸病生焉”。中醫(yī)認為橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸均與氣血變化緊密相連。氣血調(diào)暢是此病治療的核心環(huán)節(jié)。基于“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”理論,對于橋本氏甲狀腺炎應(yīng)分階段、分層次進行治療。

2 初病治氣

“癭結(jié)”一詞來源于描述樹木的書籍之中,樹上所結(jié)之樹瘤被稱作“癭結(jié)”,從樹之“癭結(jié)”來看,乃樹所生之贅物,呈瘤狀,與人類甲狀腺結(jié)節(jié)相似[6]?！夺t(yī)學綱目》記載:“治癭氣結(jié)核,累累腫硬”,《醫(yī)方集宜》記載:“南星散,治癭氣結(jié)核或大或小不疼不癢”。由此可見,中醫(yī)古籍中早有“癭氣結(jié)核”的記載,可簡稱為“癭結(jié)”,而現(xiàn)代醫(yī)學所描述的橋本氏甲狀腺炎所見之甲狀腺結(jié)節(jié)與其相似。結(jié)合臨床,實際上“癭結(jié)”有著更為深刻的含義。本文所述“癭結(jié)”含義如下:一是體內(nèi)肝氣運行受阻導(dǎo)致氣機郁滯,但尚未形成有形實邪,臨床常表現(xiàn)為性情抑郁寡歡,胸悶,喜嘆息,脅肋脹痛等癥;二是體內(nèi)氣機郁滯日久,已經(jīng)初步形成有形實邪,常表現(xiàn)為頸部漫腫或大小不一的結(jié)節(jié)等。以“癭結(jié)”積聚為主要表現(xiàn)的甲狀腺疾病均可歸屬于中醫(yī)“癭病”范疇,其中包含橋本氏甲狀腺炎。無論是有形還是無形,氣機郁滯在橋本氏甲狀腺炎早期發(fā)病過程中占據(jù)核心地位[2]。例如,《針灸甲乙經(jīng)》指出:“氣有所結(jié)發(fā)瘤癭”,隋代巢元方在《諸病源候論》中也提到了“癭病者,是氣結(jié)所成”,指出此病的發(fā)生與氣機郁滯密切相關(guān)[7]。中醫(yī)理論認為,肝主情志,主疏泄,性喜條達。關(guān)于情志,無論是中醫(yī)學的五志“喜、怒、 思、憂、恐”,還是七情“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”,都包含了認知和情緒情感因素,因此情志是一類心理活動的統(tǒng)稱,該心理活動包括情緒、情感和認知心理[8]。所以,情志失調(diào),導(dǎo)致肝失條達,氣機郁結(jié),從而影響了氣血津液的正常輸布,使得無形或有形實邪聚結(jié)于頸前,發(fā)為癭病。此外,《靈樞·經(jīng)脈》記載:“肝足厥陰之脈……挾胃,屬肝,絡(luò)膽……其支者從目系下頰里……其支者,復(fù)從肝別貫膈注肺”,該原文明確指出肝經(jīng)循行經(jīng)頸前喉結(jié)部位,與橋本氏甲狀腺炎發(fā)病部位相同,由此可見中醫(yī)的“肝”與橋本氏甲狀腺炎密切相關(guān)。肝氣調(diào)暢則全身氣機暢達,臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行無阻,升降出入平衡,從而維持全身臟腑、經(jīng)絡(luò)等機能的正常運行[9]。所以,此病的發(fā)病過程與肝失疏泄相關(guān),肝氣不疏,則氣滯成癭結(jié)。

《臨證指南醫(yī)案》就曾指出“初為氣結(jié)在經(jīng)”,因此“氣滯成癭結(jié)”是橋本氏甲狀腺炎早期的核心病機,此病在初期階段氣郁尚輕。宋代醫(yī)家趙佶在《圣濟總錄·癭瘤門》中記載:“癭結(jié)之初,胸隔滿悶,七筑咽喉,噎塞不通,頸項漸粗,囊結(jié)不解,若此之類,皆癭之初結(jié)之證也”。表明橋本氏甲狀腺炎初期階段多表現(xiàn)為以氣機郁滯狀態(tài),與“氣癭”所述癥狀相符,可歸屬為“氣癭”階段。而“氣癭”又相當于現(xiàn)代部分甲狀腺功能亢進的癥狀,橋本氏甲狀腺炎患者初期階段多胸膈滿悶,急躁易怒,善太息等一系列癥狀,所以此階段為橋本氏甲狀腺炎首層病機,主要側(cè)重于情志不舒、肝失疏泄,即屬于“癭結(jié)”的第一層含義,即氣機郁滯狀態(tài)。眾多醫(yī)家認為,此階段應(yīng)側(cè)重疏肝為主,肝氣調(diào)暢,氣血運行暢通,則可一定程度上延緩橋本氏甲狀腺炎進展。此外,有研究認為肝主疏泄是免疫功能正常發(fā)揮作用的關(guān)鍵,而肝失疏泄則多可導(dǎo)致機體免疫功能紊亂,進一步增加對免疫相關(guān)疾病的易感性。因此,以疏肝解郁法為本階段首要治療方法,可達到治療橋本氏甲狀腺炎的臨床效果。在用藥方面,臨床常用香附、陳皮、枳殼、柴胡等藥疏肝理氣,以順其性,使氣得暢行?！毒霸廊珪酚涊d:“木不宜郁,故欲以辛散之,順其性者為補,逆其性者為泄”。其中柴胡性苦微寒,歸肝膽經(jīng),善于疏肝解郁。但久用柴胡易劫傷肝陰,應(yīng)少量輕投,以免耗氣傷陰。同時要注意部分患者肝郁日久化火,應(yīng)在疏肝理氣基礎(chǔ)上兼顧清肝瀉火,用藥方面則側(cè)重于梔子、夏枯草、連翹、草決明等清瀉肝火之藥。

總而言之,橋本氏甲狀腺炎早期階段應(yīng)側(cè)重疏肝理氣,延緩因滯作癭,采用行氣散結(jié)之法可祛在經(jīng)之邪,可達到人體安和的目的,從而延緩橋本氏甲狀腺炎的進展。

3 久病治血

3.1 血瘀作癭瘤《臨證指南醫(yī)案》曰:“百日久恙,血絡(luò)必傷”“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò)”,說明疾病遷延日久,陰陽失和,氣血運行不暢,逐漸從“氣”深入到“血”,即久病入血。“氣為血之帥,血為氣之母”,氣行血,氣機暢通,則血液流暢,氣機阻滯,則血液凝滯,久病入血符合葉天士提出的久病入絡(luò)的觀點。此處的“絡(luò)”即“陰絡(luò)”“血絡(luò)”。在橋本氏甲狀腺炎發(fā)展過程中,氣機郁結(jié)日久,則易形成血瘀,符合中醫(yī)學中所講“由郁到瘀”“由聚到積”,由“無形”到“有形”,歸屬為“癭結(jié)”的第二層病機。此階段肝失條達,氣機郁滯,氣不行水,津液停滯而成痰,痰氣交阻,此時氣滯、痰濁、瘀血三者壅結(jié)頸前,初步形成有形實邪。宋代嚴用和的《嚴氏濟生方·癭瘤瘰病門》記載:“癭者,多結(jié)于頸項之間;瘤者,隨氣凝結(jié)于皮肉之間”。橋本氏甲狀腺炎在此階段由氣進一步郁滯,此時瘀血存于皮肉之間,血瘀程度尚輕,臨床上包括借助高分辨率超聲而檢測出的甲狀腺微小結(jié)節(jié)皆在此范圍內(nèi)。此時病情仍相對較輕、頸部結(jié)塊質(zhì)軟,則應(yīng)在活血化瘀基礎(chǔ)上,結(jié)合疏肝理氣治法,用藥上酌情加木香、香附以芳香理氣。

橋本氏甲狀腺炎中后期隨著病情進一步發(fā)展,瘀血更甚,氣、痰、瘀互結(jié)頸前,但以血瘀為主,此時有形實邪通過觸診及視診便可體察。此階段以石癭為典型代表。石癭的特點是頸前結(jié)喉部位伴有結(jié)塊,質(zhì)地堅硬,高低不平,推之不移,即宋代陳無擇的《三因極一病證方論·癭瘤證治》所描述的“堅硬而不可移者”。相當于西醫(yī)的甲狀腺癌,此時多為惡性腫物。以石癭特點則可知橋本氏甲狀腺炎中后期瘀血更深,病邪深入絡(luò)分,病情深重,實屬難治。此階段若患者有舌下絡(luò)脈紫黑或舌質(zhì)瘀斑、脈澀等血瘀癥狀,治療當以活血祛瘀為法,用藥上側(cè)重穿山甲、土鱉蟲、莪術(shù)、三棱活血化瘀,加用全蝎、僵蠶、山慈菇攻毒散結(jié)[10]。此階段患者若有心煩、心悸不寧、眠差等癥狀,則可以添加生地黃、麥冬、天冬、柏子仁滋陰清熱,配用酸棗仁、茯苓寧心安神;痰瘀互結(jié)導(dǎo)致久瘀化火進而灼津傷陰,患者急躁易怒、心悸怕熱、多汗、心煩少寐、消谷善饑、舌紅或黯紅、脈數(shù)等陰虛癥顯著,治療當配以滋陰降火之藥,例如天冬、西洋參、玄參、百合、知母、龜板等;若患者性情急躁易怒、烘熱汗出、心煩燥擾、口苦等癥狀突出,則以清瀉肝火、滋陰養(yǎng)血的治法,再施以牡丹皮、梔子清泄肝火,白芍柔肝養(yǎng)血,玄參滋陰降火。

此階段在“久病治血”理論的指導(dǎo)下,橋本氏甲狀腺炎此階段應(yīng)以活血化瘀作為基本治法,并結(jié)合理氣、豁痰等方法,有重點、有針對性的治療。金李君等[11]總結(jié)史奎鈞治療橋本氏甲狀腺炎經(jīng)驗,闡述橋本氏甲狀腺炎病因氣滯日久損傷血絡(luò)而致血瘀頸前,以活血化瘀理氣為治法,使用桃紅四物湯聯(lián)合柴胡疏肝散治療橋本氏甲狀腺炎,常用藥物有桃仁、紅花、全當歸、炒丹參、郁金、夏枯草、浙貝母、地黃等。陳焱等[5]從氣血津液角度闡述橋本氏甲狀腺炎,以活血化瘀為法,同樣運用經(jīng)典方劑桃紅四物湯加減,以桃仁、紅花、雞血藤、當歸、赤芍、川芎等為主要藥物治療橋本氏甲狀腺炎也取得良好效果[5]。清代醫(yī)家沈金鰲在治療癭病方面,認為其病機乃氣血凝滯,本著“結(jié)者散之”為治療原則,以活血軟堅、散結(jié)消癭法治之。以上學者均認同橋本氏甲狀腺炎中期責之于血瘀阻塞經(jīng)絡(luò),當以活血化瘀為基本治法,疏通絡(luò)脈,同時兼顧疏肝行氣、豁痰化濁等,以除里疾,減輕患者痛苦、臨床癥狀及減緩疾病進程。

3.2 血虛致癭勞有研究表明,橋本氏甲狀腺炎中后期,近一半患者發(fā)展為甲狀腺功能減退癥[12]?！峨y經(jīng)》曰:“血主潤之”,橋本氏甲狀腺炎后期合并甲減患者,多伴有乏力、面色蒼白、皮下青紫、毛發(fā)稀疏干燥,女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂,月經(jīng)中夾有血塊或不孕等癥狀,可歸結(jié)于血不能濡養(yǎng)臟腑,導(dǎo)致臟腑生理功能失常,出現(xiàn)血虛的表現(xiàn)。究其原因之一,在于橋本氏甲狀腺炎日久成瘀,舊血不去,則新血斷然不生,形成血虛;原因之二,在于“脾胃為后天之本”,脾為氣血生化之源,久病脾胃虧虛,脾失健運,氣血乏源,而成血虛,所以橋本氏甲狀腺炎后期當以益氣養(yǎng)血活血為基本治法。橋本氏甲狀腺炎氣血兩虛證患者,多神疲乏力,心悸氣短,面色無華,自汗盜汗,頭暈?zāi)垦?舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細無力,治以益氣養(yǎng)血、扶助正氣;血虛伴有血瘀證患者多表現(xiàn)為頸部腫大,疼痛部位固定,身體疲乏,形體消瘦,精神不振,面色萎黃,心悸氣短,納差,舌質(zhì)暗淡,苔白,脈沉細無力,治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀。氣血虧虛日久,血難以濡養(yǎng)筋脈,甚至血虛生風,部分患者可表現(xiàn)為肢體麻木、手指震顫等,臨床上多采用鉤藤、天麻等藥物。《血證論》[13]曰:“肝經(jīng)風火,鼓動煽熾而血不能靜者,以逍遙散平和之劑,若肝火偏盛,橫決而不可遏,則宜加山梔子,胡黃連,川牛膝,青皮,牡蠣”。劉素榮教授治以丹梔逍遙散治療橋本氏甲狀腺炎中后期甲狀腺功能亢進癥的患者,在此基礎(chǔ)上加減,肝為血臟,逍遙散疏肝理脾補血,加用牡丹皮、梔子等清熱瀉火,清瀉內(nèi)風,調(diào)理肝血以補血[14]。以上均說明在橋本氏甲狀腺炎后期伴隨血瘀、血虛生風或肝風內(nèi)動等臨床表現(xiàn)時,要在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加減治療。因此,橋本氏甲狀腺炎后期以氣血虧虛為主,并可兼夾血瘀等,治療上應(yīng)重視氣血及兼夾病機,使氣血重生,以除在絡(luò)之疾。

4 小結(jié)

橋本氏甲狀腺炎病情進展緩慢、病機復(fù)雜,是臨床上的常見病和多發(fā)病。基于臨床實踐,此病的發(fā)生發(fā)展實際上與氣血、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》所述“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”是橋本氏甲狀腺炎辨證論治的主要理論依據(jù),氣機郁滯、血瘀阻絡(luò)是橋本氏甲狀腺炎發(fā)生的關(guān)鍵因素。臨床從氣血、經(jīng)絡(luò)入手,分階段、分層次治療此病,通過調(diào)節(jié)臟腑功能,調(diào)整陰陽氣血平衡而達到治療目的[15]?；凇敖?jīng)主氣,絡(luò)主血”,分階段、分層次治療橋本氏甲狀腺炎,臨床療效滿意,指導(dǎo)意義確切,可為橋本氏甲狀腺炎治療提供新的思路。