董 丹，孫艷秋，燕 燕

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)信息工程學(xué)院（沈陽(yáng) 100847）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是冠心病中一種常見(jiàn)且危重的類(lèi)型，具有發(fā)病急、病死率高、預(yù)后不理想、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病已成為一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康尤其是中老年人群的常見(jiàn)病，2019 年我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)高達(dá)3.3 億，其中冠心病患病人數(shù)達(dá)1 139萬(wàn)[2]。研究表明，2002 至2016 年我國(guó)居民AMI死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)論相悖[3]。隨著我國(guó)人口老齡化帶來(lái)的生理年齡結(jié)構(gòu)變化，AMI 的疾病負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重，其是否受我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升等外部環(huán)境因素和人口本身所處時(shí)期的影響也尚不可知。本研究通過(guò)對(duì)2002 至2021 年中國(guó)居民AMI 死亡率進(jìn)行年齡-時(shí)期-隊(duì)列（age-period-cohort, APC）模型分析，探討年齡、時(shí)期和出生隊(duì)列三個(gè)因素對(duì)AMI 死亡率變化趨勢(shì)的影響，為探索適合中國(guó)國(guó)情的居民AMI 防控策略提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究2002 至2021 年中國(guó)居民AMI 各年齡別死亡率數(shù)據(jù)均來(lái)自于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)各年度公開(kāi)出版的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[4]，人口數(shù)據(jù)來(lái)自于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng)站[5]。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

流行病學(xué)研究中常采用APC 模型分析年齡、時(shí)期、隊(duì)列三個(gè)因素對(duì)疾病變化趨勢(shì)的影響[6]，2014 年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所研發(fā)的一款A(yù)PC 模型的網(wǎng)絡(luò)分析工具（https://analysistools.nci.nih.gov/apc/），其分析結(jié)果提供了可估計(jì)的APC 函數(shù)和相應(yīng)的Waldχ2檢驗(yàn)，此網(wǎng)絡(luò)工具采用內(nèi)源估計(jì)法解決年齡、時(shí)期、隊(duì)列三個(gè)效應(yīng)變量間的完全共線(xiàn)問(wèn)題[7]。APC 網(wǎng)絡(luò)分析工具的主要輸出參數(shù)包括：①凈漂移值：表示在同時(shí)考慮了時(shí)期因素和出生隊(duì)列因素后整體AMI 死亡率的總體時(shí)間趨勢(shì)，即死亡率對(duì)數(shù)值的年變化百分比；②局部漂移值：表示在同時(shí)考慮了時(shí)期因素和出生隊(duì)列因素后每個(gè)年齡組AMI 死亡率的總體時(shí)間趨勢(shì)，即不同年齡組死亡率對(duì)數(shù)值的年變化百分比；③年齡偏差系數(shù)：表示某個(gè)年齡段內(nèi)的曲率，即非線(xiàn)性年齡效應(yīng)；④時(shí)期偏差系數(shù)：表示某個(gè)時(shí)期內(nèi)的曲率，即非線(xiàn)性時(shí)期效應(yīng)；⑤隊(duì)列偏差系數(shù)：表示某個(gè)隊(duì)列內(nèi)的曲率，即非線(xiàn)性隊(duì)列效應(yīng)；⑥縱向年齡曲線(xiàn)：代表與年齡相關(guān)的自殺死亡率的變化趨勢(shì)；⑦擬合時(shí)間趨勢(shì)的時(shí)期率比（rate ratio, RR）：代表時(shí)期相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；⑧擬合時(shí)間趨勢(shì)的隊(duì)列率比：代表隊(duì)列相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究考慮到20 歲以下年齡組AMI 死亡率較其他年齡組小得多，故選取20～84 歲年齡段人群，按每5 歲一組分為13 個(gè)年齡組。采用Excel 2019 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用GraphPad Prism 8軟件繪圖，并選取標(biāo)準(zhǔn)人口為2020 年全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)[9]計(jì)算AMI年齡別標(biāo)準(zhǔn)化死亡率，將2002—2021 年按每5 年劃分成一個(gè)時(shí)期組，將1926—2001 年按每五年劃分成一個(gè)隊(duì)列組，進(jìn)行APC 模型分析。

2 結(jié)果

2.1 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡趨勢(shì)

中國(guó)居民AMI 年齡別標(biāo)準(zhǔn)化死亡率在2002—2021 年間呈先上升后趨于平穩(wěn)且穩(wěn)中有降的總體趨勢(shì)，且鄉(xiāng)村居民AMI 標(biāo)準(zhǔn)化死亡率高于城市居民，其中城市和鄉(xiāng)村居民AMI 死亡率粗率分別由2002 年的16.46/10 萬(wàn)和12.00/10 萬(wàn)上升至2021 年的63.25/10 萬(wàn)和78.62/10 萬(wàn)，同時(shí)城市和鄉(xiāng)村居民的年齡別標(biāo)準(zhǔn)化率則分別由2002年的26.83/10 萬(wàn)和27.48/10 萬(wàn)上升至2015 年的51.15/10 萬(wàn)和92.86/10 萬(wàn)，再緩慢下降至2021 年的43.39/10 萬(wàn)和81.85/10 萬(wàn)，如圖1 所示。

圖1 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡變化趨勢(shì)Figure 1. Trends of AMI mortality among Chinese residents from 2002 to 2021

2.2 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型擬合情況

2002—2021 年中國(guó)城市居民AMI 死亡率年凈漂移值為3.023% [95%CI（2.591%，3.456%）]，APC 模型的凈漂移值（χ2=193.649，P＜0.001）、隊(duì)列偏差（χ2=40.178，P＜0.001）和時(shí)期偏差（χ2=86.678，P＜0.001）的檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2002—2021 年中國(guó)鄉(xiāng)村居民AMI 死亡率年凈漂移值為7.174% [95%CI（6.475%，7.878%）]，APC 模型的凈漂移值（χ2=430.199，P＜0.001）、隊(duì)列偏差（χ2=72.437，P=0.001 3）和時(shí)期偏差（χ2=345.617，P＜0.001）的檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖2 所示。

圖2 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率局部漂移值和凈漂移值Figure 2. Local drift values and net drift values of AMI mortality among Chinese residents from 2002 to 2021

2.3 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率的年齡變化趨勢(shì)

2002—2021 年中國(guó)城市居民和鄉(xiāng)村居民在同一出生隊(duì)列下AMI 死亡率變化分別由20～24 歲年齡組的1.324/10 萬(wàn)和0.454/10 萬(wàn)上升至80～84 歲年齡組的6 361.623/10 萬(wàn)和21 592.203/10 萬(wàn)，趨勢(shì)隨年齡的增長(zhǎng)顯著上升，且在同一出生隊(duì)列下隨著年齡的增長(zhǎng)，鄉(xiāng)村居民AMI 死亡率變化趨勢(shì)顯著高于城市居民，如表1 與圖3 所示。

表1 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率APC模型分析結(jié)果Table1. Results of APC model analysis of AMI mortality among Chinese residents from 2002 to 2021

圖3 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率縱向年齡曲線(xiàn)Figure 3. Longitudinal age curves of AMI mortality among Chinese residents from 2002 to 2021

2.4 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率的時(shí)期變化趨勢(shì)

2002—2021 年中國(guó)居民AMI 死亡率的時(shí)期效應(yīng)RR 值呈上升趨勢(shì)，顯示出持續(xù)惡化的變化趨勢(shì)，以2007—2011 時(shí)期組為對(duì)照組（RR 值取1），城市居民和鄉(xiāng)村居民在2012—2016 時(shí)期組和2017—2021 時(shí)期組RR 值均取到最高，顯示出近十年變化趨勢(shì)趨于平穩(wěn)，其中城市居民RR 值在2012—2016 時(shí)期組取到最高值為1.303 [95%CI（1.250，1.359）]，鄉(xiāng)村居民RR 值在2017—2021 時(shí)期組取到最高值為1.349 [95%CI（1.258，1.445）]。2002—2006 時(shí)期組鄉(xiāng)村居民時(shí)期效應(yīng)RR 值低于城市居民，之后的2012—2016 時(shí)期組和2016—2021 時(shí)期組兩者的時(shí)期效應(yīng)RR 值幾乎無(wú)差異，如表1 與圖4 所示。

圖4 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率的時(shí)期效應(yīng)RR值Figure 4. RR of the period effect of AMI mortality among Chinese residents from 2002 to 2021

2.5 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率的出生隊(duì)列變化趨勢(shì)

2002—2021 年中國(guó)居民AMI 死亡率的出生隊(duì)列效應(yīng)RR 值總體呈上升趨勢(shì)，其中鄉(xiāng)村的隊(duì)列效應(yīng)曲線(xiàn)上升更顯著。以1957—1961 年出生隊(duì)列為對(duì)照組（RR 值取1），結(jié)果顯示越晚期出生的隊(duì)列其疾病負(fù)擔(dān)越重，體現(xiàn)AMI 死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的RR 值在城市居民組和鄉(xiāng)村居民組中均于出生隊(duì)列為1982—1987 年取到最高值，分別為2.263[95%CI（1.829，2.800）]和5.599 [95%CI（4.037，7.765）]，如表1 與圖5 所示。

圖5 中國(guó)居民2002—2021年AMI死亡率的出生隊(duì)列效應(yīng)RR值Figure 5. RR of the birth cohort effect of AMI mortality among Chinese residents from 2002 to 2021

3 討論

疾病變化趨勢(shì)常采用傳統(tǒng)的描述性分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，然而此方法常忽視隊(duì)列因素對(duì)疾病變化的影響，使得所得結(jié)論具有局限性[10]。本研究先通過(guò)中國(guó)城鄉(xiāng)居民AMI 的死亡粗率與年齡別標(biāo)準(zhǔn)化率分析了其在2002 至2021 年間的變化趨勢(shì)，然后為克服描述性分析的局限性，通過(guò)APC 模型分別探討了年齡、時(shí)期和出生隊(duì)列因素對(duì)AMI 死亡趨勢(shì)的影響，結(jié)果顯示在年齡、時(shí)期和出生隊(duì)列三因素的共同作用下，中國(guó)居民2002—2021 年AMI 死亡率呈上升趨勢(shì)，其中年齡和出生隊(duì)列的影響相對(duì)較大。

中國(guó)居民AMI 死亡率的變化趨勢(shì)結(jié)果顯示，2002—2015 年總體呈上升趨勢(shì)，2015—2021 年則呈穩(wěn)中有降的趨勢(shì)，其下降趨勢(shì)雖不明顯，但與先前研究的結(jié)論不一致，而是體現(xiàn)了與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相近的變化趨勢(shì)，這可能與醫(yī)療水平的不斷提高和自我保健意識(shí)的增強(qiáng)有關(guān)[3]。

隨著年齡的增長(zhǎng)，不論城市居民還是鄉(xiāng)村居民，AMI 死亡率均呈指數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，其主要原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，常年積累于體內(nèi)的暴露因素導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，人口老齡化又進(jìn)一步增加了AMI 死亡風(fēng)險(xiǎn)，加重了疾病負(fù)擔(dān)。APC 模型年齡效應(yīng)分析結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民AMI 死亡率年齡趨勢(shì)的縱向曲線(xiàn)差異較大，在20～59 歲年齡段中，兩者差異不明顯，60 歲及以上年齡段中鄉(xiāng)村居民AMI 死亡率則顯著高于城市居民，可能與AMI 發(fā)病急的特點(diǎn)有關(guān)，同時(shí)目前我國(guó)鄉(xiāng)村空巢老人較多，面對(duì)突發(fā)疾病處理不及時(shí)的狀況時(shí)有發(fā)生，這將極大地增加AMI 死亡風(fēng)險(xiǎn)。

APC 模型時(shí)期效應(yīng)分析結(jié)果顯示，我國(guó)居民AMI 死亡時(shí)期效應(yīng)RR 值呈上升趨勢(shì)，在2017—2021 年趨于平穩(wěn)。近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、城鎮(zhèn)化和工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)，環(huán)境因素對(duì)心肌梗死的發(fā)病產(chǎn)生了新的影響。然而，從時(shí)期效應(yīng)RR 值的變化放緩上看，其主要原因可能是隨著醫(yī)療水平的提高和居民自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)AMI 先兆癥狀有了一定的了解，醫(yī)療救助的開(kāi)展較之前有了一定的提高，但此部分原因尚未在我國(guó)居民中形成普遍認(rèn)識(shí)，在未來(lái)的防控工作中還應(yīng)針對(duì)老年人，尤其是獨(dú)居老人、空巢老人等人群加強(qiáng)醫(yī)療保健知識(shí)普及，并采取相應(yīng)的措施加以預(yù)防。

APC 模型隊(duì)列效應(yīng)分析結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，隊(duì)列效應(yīng)RR 值呈上升趨勢(shì)。其主要原因可能是較新出生隊(duì)列的成長(zhǎng)環(huán)境受社會(huì)發(fā)展影響，出現(xiàn)了氣候變化、空氣污染、食品安全等因素，使得較新出生隊(duì)列居民暴露于更多危險(xiǎn)因素中，同時(shí)年輕人也較年長(zhǎng)人群有更多的生存壓力，這可能也導(dǎo)致了其成長(zhǎng)過(guò)程中生理和心理均發(fā)生了一些改變，但目前相關(guān)研究尚少，可分析的數(shù)據(jù)也不多，后續(xù)需通過(guò)更科學(xué)的方法探討其原因。

綜上所述，目前我國(guó)AMI 死亡率雖穩(wěn)中有降，但下降趨勢(shì)尚不明顯，這提示應(yīng)在現(xiàn)有醫(yī)療救治措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大對(duì)冠心病尤其是AMI 防治知識(shí)的宣傳力度，普及相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)，做好慢性病管理，對(duì)不同人群可采取分層防控措施，尤其要重點(diǎn)關(guān)注鄉(xiāng)村空巢老人，以實(shí)現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)和早治療，從而降低AMI 的死亡風(fēng)險(xiǎn)。