張 瑋 劉艷驕

(1 山東省榮成市人民醫(yī)院中醫(yī)科,榮成,264300; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理睡眠科,北京,100053)

長(zhǎng)期服用安眠藥物會(huì)導(dǎo)致成癮性、依賴性,這是無(wú)可爭(zhēng)辯的事實(shí)。藥物依賴(藥癮)系指長(zhǎng)期或反復(fù)服用某種藥物,從而產(chǎn)生個(gè)體在精神上和軀體上對(duì)該藥的依賴性。為了獲得服藥后精神上的快感,或避免斷藥后產(chǎn)生的痛苦,雖無(wú)醫(yī)療上的需要,而“被迫”持續(xù)或周期性地強(qiáng)烈要求再用此藥[1]。安眠藥物屬于廣義的毒品范疇,毒品通常分為麻醉藥品和精神藥品2類。安眠藥物屬于精神藥品[2]。安眠藥物的戒斷綜合征、對(duì)全身各系統(tǒng)的影響和累積效應(yīng)、成癮性及耐藥性,即與當(dāng)年鴉片毒品的“毒”及“戒毒”類似。劉艷驕主任醫(yī)師從事中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)研究30年,根據(jù)中醫(yī)取象比類思維,創(chuàng)立對(duì)安眠藥物依賴性失眠的治法治則,臨床運(yùn)用林文忠公戒煙方配合辨證論治的方案治療安眠藥物依賴性失眠,取得顯著療效。通過(guò)跟師學(xué)習(xí),臨床所見(jiàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨證思路

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)失眠的辨證論治,已在《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)》中有所表述。但對(duì)于安眠藥物依賴性失眠則表述甚少。為此,劉艷驕主任醫(yī)師根據(jù)學(xué)習(xí)林文忠中戒煙的經(jīng)驗(yàn),提出了從“毒”論治的理論,并在臨床中加以實(shí)踐。

1.1 “藥毒內(nèi)陷”,治先戒“毒”解“毒” 劉艷驕主任醫(yī)師認(rèn)為安眠藥物依賴性為“藥毒內(nèi)陷”,如合并其他并發(fā)疾病,治療上應(yīng)先戒“毒”解“毒”(急則治其標(biāo)),再治療失眠本身或其他擾亂正常睡眠的疾病(緩則治其本)。

1.2 繼承創(chuàng)新,分階段治療 對(duì)于如何解“毒”這個(gè)問(wèn)題,劉艷驕主任醫(yī)師已經(jīng)思考多年,一個(gè)偶然的機(jī)會(huì),他在參觀福州林則徐紀(jì)念館時(shí)看到林文忠公戒煙方,由此受到啟發(fā),開(kāi)始嘗試用林文忠公戒煙方進(jìn)行安眠藥物成癮的治療。

林文忠即林則徐。林則徐“硝煙”前除了嚴(yán)禁鴉片、收繳煙具以外,還向民眾普及鴉片帶來(lái)的心理和軀體危害,林文忠公戒煙方在《本草簡(jiǎn)要方》《外科傳薪集》中也有記載。但內(nèi)容有所不同,重要的是理解林文忠戒煙的思路與方法。林文忠還與當(dāng)?shù)孛t(yī)何其偉共創(chuàng)“戒煙斷癮丸”,此方在何其偉所著《救迷良方》中有記載,主方為“忌酸丸”,輔方為補(bǔ)正丸。兩方的服法是遞減遞增法,另有“四物飲”“瓜汁飲”等。

劉艷驕主任醫(yī)師在安眠藥物替代治療及安眠藥減藥理論等方面,創(chuàng)新性地借鑒、運(yùn)用了這一思路,其運(yùn)用“忌酸丸”的思路幫助安眠藥減藥的患者盡快度過(guò)過(guò)渡期,減藥至停藥后,再運(yùn)用“補(bǔ)正丸”的思路,辨證論治,對(duì)癥治療即可。林文忠公戒煙方(西洋參15 g、麩炒白術(shù)10 g、生黃芪3 g、柴胡12 g、當(dāng)歸6 g、關(guān)黃柏10 g、木香6～15 g、陳皮6～10 g、升麻3～6 g、天麻6～15 g、甘草6 g、沉香3 g)作為替代治療的第一階段方案,并自創(chuàng)劉氏戒癮解毒方(干魚(yú)腥草15 g、鉤藤15 g、天麻15 g、郁金15 g、合歡花10 g、郁李仁15 g、萱草根6 g、甘草6 g、連翹10 g、化橘紅15 g、敗醬草15 g、太子參6 g)作為第二階段治療方案,通過(guò)2周左右的戒斷治療,患者大多可以戒除安眠藥物,然后配合中醫(yī)辨證論治治療安眠藥物依賴性失眠,效果顯著。

1.4 虛實(shí)辨證,注重誘因 失眠從中醫(yī)角度論治可有虛實(shí)之分,而長(zhǎng)期應(yīng)用安眠藥物的患者常表現(xiàn)出心理依賴及軀體依賴的臨床表現(xiàn),因其依賴成癮,臨床上常表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的特點(diǎn),常兼有焦慮、抑郁或鼾癥等與失眠相關(guān)的誘因,會(huì)造成減藥困難與失敗,應(yīng)該予以重視。

2 典型病例

某,男,71歲,2022年10月17日初診。主因“入睡困難20年,加重6個(gè)月伴打鼾”就診?，F(xiàn)病史:每天22:00上床,依靠藥物“勞拉西泮4 mg+思諾思10 mg”,服藥后超過(guò)1 h方可入睡,睡至3:00即醒,醒后難以入睡,輾轉(zhuǎn)躺臥至6:00左右起床。夜間無(wú)夢(mèng),打鼾,無(wú)汗出,晨起口干、口苦。白天情緒低落,易怒,心煩,耳鳴,無(wú)午睡。納可,二便調(diào)。舌淡,苔白膩而厚,舌下青紫,脈沉。既往“原發(fā)性高血壓”病史30余年,口服“苯磺酸氨氯地平片5 mg+纈沙坦40 mg”治療,未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓,血壓控制情況不詳;“腦梗死”病史3個(gè)月,未遺留后遺癥,口服阿司匹林、阿托伐他汀、硫酸氫氯吡格雷片;“青光眼”病史多年,漸進(jìn)性加重。中醫(yī)病因:毒邪滯留,內(nèi)生燥火。病機(jī):毒邪上腦。治則:扶正解毒。治法:溫補(bǔ)脾腎,益氣升陽(yáng),滋陰平肝,藥物毒癮[3]。治療:1)簽署安眠藥物依賴性失眠知情同意書(shū),交代減藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)。2)林文忠公戒煙方+促眠方:太子參8 g、炒白術(shù)10 g、生黃芪6 g、柴胡15 g、當(dāng)歸6 g、關(guān)黃柏6 g、木香15 g、陳皮6 g、升麻3 g、天麻15 g、甘草6 g、石菖蒲10 g、煅龍骨(先煎)30 g、煅牡蠣(先煎)45 g、首烏藤15 g、燈心草3 g、制遠(yuǎn)志10 g、敗醬草15 g、沉香3 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚分服。3)逐漸減藥,前3 d勞拉西泮2 mg+思諾思10 mg,第4天起劑量減半。4)利用抗過(guò)敏藥物具有瞌睡的特點(diǎn),采用西替利嗪10 mg,每晚睡眠前45 min服用替代治療。5)給予天王補(bǔ)心片1次4片,午晚飯后服用作為配合治療。

2022年10月31日二診:現(xiàn)口服勞拉西泮2 mg+思諾思10 mg,入睡變快,30 min內(nèi)入睡,2:00醒后自行加用勞拉西泮1 mg,夜里偶有夢(mèng),白天焦慮不安,仍頭暈,服用氟哌噻噸美利曲辛片1片,口干、口苦,大便干,舌淡,苔黃膩,舌下無(wú)青紫,脈沉。給予:1)睡眠健康宣教,禁止夜間加藥等行為。2)建議停用氟哌噻噸美利曲辛片,前3 d上述安眠藥物繼續(xù)服用,3 d后勞拉西泮減至1 mg。3)上方沉香加至6 g,黃芪加至10 g,柴胡減為10 g,7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。4)繼續(xù)采用西替利嗪10 mg作為替代用藥。

2022年11月7日三診:現(xiàn)口服勞拉西泮1.5 mg+思諾思10 mg,氟哌噻噸美利曲辛片停用,夜間入睡快,睡眠情況可,可整夜睡眠,夜間打鼾。白天情緒可,口干、口苦、頭暈好轉(zhuǎn)。納差,大便難,小便可。舌胖大,左側(cè)有齒痕,舌下青紫,苔黑紫黯,脈澀。給予:1)給予西替利嗪+維生素C替代治療。2)前3 d地西泮5 mg睡前服用,替代治療勞拉西泮及思諾思,3 d后如睡眠可,減量至2.5 mg,如睡眠仍可,可繼續(xù)減量。3)促眠方+劉氏戒癮解毒方加味:石菖蒲10 g、煅龍骨(先煎)30 g、煅牡蠣(先煎)45 g、首烏藤15 g、燈心草3 g、制遠(yuǎn)志10 g、魚(yú)腥草15 g、天麻15 g、鉤藤15 g、郁金15 g、合歡花15 g、郁李仁15 g、萱草根6 g、甘草6 g、連翹10 g、化橘紅6 g、太子參5 g、北柴胡15 g、敗醬草15 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。

2022年11月19日四診:前藥已停,地西泮減至2.5 mg,入睡正常,夜間多夢(mèng),醒后可再入睡,白天偶頭痛,飲食正常,夜間打鼾,血壓正常,二便正常。舌質(zhì)紅,舌體胖大有齒痕,苔薄白,脈沉緩。建議:1)繼續(xù)減藥至停藥。2)行顱咽X線平片+多導(dǎo)睡眠(PSG)監(jiān)測(cè)。3)促眠方+疏肝理氣、化痰健脾藥物:石菖蒲10 g、煅龍骨(先煎)30 g、煅牡蠣(先煎)45 g、首烏藤15 g、燈心草3 g、制遠(yuǎn)志10 g、北柴胡15 g、醋香附30 g、清半夏9 g、竹茹10 g、炒枳實(shí)10 g、陳皮10 g、茯苓10 g、甘草10 g、梅花6 g、菊花10 g、苧麻根10 g、太子參6 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。

2022年11月26日五診:地西泮已停,入睡正常,夜間夢(mèng)不多,醒后可再入睡,無(wú)盜汗,白天偶頭痛,偶煩躁,仍口干,口苦緩解,飲食正常,夜間打鼾,血壓、血糖控制不佳,二便正常。舌淡胖,苔薄白,脈沉緩。顱咽X線平片及PSG監(jiān)測(cè)暫未行。建議:上方加煅海浮石15 g、夏枯草15 g、紅花6 g、桑葉10 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。后期治療轉(zhuǎn)為鼾癥治療,隨訪其睡眠可,血壓、血糖控制可,未再服安眠藥。

按:長(zhǎng)期服用安眠藥物的老年患者,因藥物代謝較慢,且對(duì)失眠有恐懼心理,自覺(jué)不用藥不行,因此容易導(dǎo)致藥物成癮。老年失眠患者服用勞拉西泮會(huì)出現(xiàn)猝倒,患者素有眼部疾患,勞拉西泮會(huì)加重視力障礙、復(fù)視、視力模糊等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)口干、口苦、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等并發(fā)癥也與勞拉西泮的不良反應(yīng)有關(guān)。按照《安眠藥物的合理應(yīng)用和替代治療》[2]比對(duì),安眠藥物已經(jīng)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)、睡眠障礙、眼部等產(chǎn)生影響。安眠藥物減藥過(guò)程中有睡眠障礙及焦慮等戒斷綜合征,佐證安眠藥物軀體依賴;原藥物已不能滿足睡眠需求,仍繼續(xù)服用,反證安眠藥物心理依賴。減藥須果斷、快速。當(dāng)減藥不順時(shí),應(yīng)重視睡眠衛(wèi)生及防治安眠藥物依賴知識(shí)的宣教及應(yīng)用替代治療解決依賴。本例運(yùn)用了中藥替代治療、抗組胺類藥物治療、維生素類藥物治療。當(dāng)減藥成功后,應(yīng)積極治療其他影響睡眠的原發(fā)病如OSAHS等。

3 討論

安眠藥物依賴的減藥治療是在劉艷驕主任醫(yī)師診療體系指導(dǎo)下更好、更有效、更能重復(fù)驗(yàn)證的、相對(duì)規(guī)范的治療方案,在辨證、辨階段準(zhǔn)確的情況下,運(yùn)用2個(gè)戒毒解藥方的臨床療效相對(duì)可重復(fù)性高。劉艷驕主任醫(yī)師認(rèn)為臨證應(yīng)不忘病因,抓其主證,同時(shí)逐步減少安眠藥物用量至停藥,待減藥成功后再根據(jù)每階段的虛實(shí)特點(diǎn)辨證論治。對(duì)于初始治療,需要根據(jù)充足的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定減藥方案。減藥方法分快速減藥和緩慢減藥,協(xié)同抗組胺類藥物、維生素C替代治療。治療安眠藥物依賴性失眠學(xué)術(shù)思想的本質(zhì)是以人為本、辨證論治、戒“毒”解“毒”[3]。值得注意的是,臨床中快速減藥會(huì)因患者不配合、自作主張以及心理因素演變?yōu)榫徛郎p藥甚至不敢減藥,從而延長(zhǎng)患者痛苦及焦慮的過(guò)程。因此,臨床醫(yī)生需要充分告知減藥過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)解決措施,消除恐懼,充分取得患者的信任,幫助其減藥成功。當(dāng)然,使用林文忠公戒煙方進(jìn)行藥物戒毒治療等方法,最好經(jīng)過(guò)劉艷驕主任醫(yī)師的培訓(xùn),掌握其診療體系,做到治療規(guī)范,循序漸進(jìn),才能收到較好的療效。

利益沖突聲明:無(wú)。