江靈珊 陳曉鋒 連 晶 楊麗秀 趙航楓 章秋燕

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州,350001)

有資料顯示,34%～45%的腦卒中患者合并尿失禁[1],從而引發(fā)壓瘡、尿路感染等不良后果,嚴(yán)重影響康復(fù)進程。與此同時,約56%腦卒中后的患者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠時間縮短等一系列睡眠問題的癥狀,尿失禁的存在進一步加重腦卒中患者的睡眠障礙及病恥感,康復(fù)訓(xùn)練耐力、自尊水平及自我效能感明顯降低,由此影響了生命質(zhì)量,因此精準(zhǔn)的膀胱管理對于腦卒中患者而言具有重要的臨床意義[2]。尿失禁屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“遺溺”的范疇,中醫(yī)學(xué)自古就有“肺為水之上源-下輸膀胱”的理論[3],肺氣的宣發(fā)與肅降促使機體水液布散周身,以三焦為通道,最終歸于膀胱,因此宣發(fā)肺氣、調(diào)節(jié)膀胱功能是治療腦卒中后尿失禁的核心。呼吸訓(xùn)練通過一呼一吸,吸進清氣呼出濁氣,維持肺氣的宣發(fā)與肅降功能,促進水液的正常疏泄,同時結(jié)合精準(zhǔn)膀胱管理,與“肺下輸膀胱”相呼應(yīng),促進腦卒中后尿失禁的改善。本項目將腦卒中后尿失禁患者作為觀察對象,進行呼吸訓(xùn)練聯(lián)合精準(zhǔn)膀胱管理,探討尿失禁及睡眠質(zhì)量的改變,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月腦卒中后尿失禁患者40例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組20例。觀察組中男11例,女9例;年齡48～71歲,平均年齡(51±3.58)歲;病程1～9個月,平均病程(3±1.14)個月。對照組中男12例,女8例;年齡47～73歲,平均年齡(52±3.29)歲;病程1.5～10個月,平均病程(3±2.26)個月。2組患者一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016年《中國腦血管病診治指南與共識》關(guān)于“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時通過影像學(xué)檢查證實是腦梗死或者腦出血的患者;卒中后尿失禁診斷參考2019年人民衛(wèi)生出版社出版的《吳階平泌尿外科學(xué)》有關(guān)尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)認(rèn)知水平正常,可接受量表評估者;3)腦卒中前排尿功能正常者;4)患者或家屬對本研究知情同意,并簽署相關(guān)文件者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)腦卒中前即已存在尿失禁者;2)因前列腺疾病等其他原因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ枵?3)認(rèn)知障礙,或合并失語者;4)依從性差者。

1.5 治療方法 2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。1)腦出血患者進行止血、消除腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖、預(yù)防血栓、抗感染等治療;腦梗死患者進行改善循環(huán)、抗血小板、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖、預(yù)防血栓、抗感染等治療。2)均進行物理治療、作業(yè)治療、言語治療等常規(guī)現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練,針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療。同時進行一般常規(guī)膀胱護理措施及健康教育。觀察組患者在上述基礎(chǔ)治療上增加呼吸訓(xùn)練聯(lián)合精準(zhǔn)膀胱管理方案,具體操作如下。1)呼吸功能訓(xùn)練:囑患者主動進行盆底肌力訓(xùn)練,肌肉收縮10 s后放松3 s,重復(fù)10次,然后刺激肛周黏膜促進肛門反射性收縮,隨后擠壓臍下3 cm處,緩慢柔和地用拳頭向恥骨方向滑動以增加患者腹壓促進其排尿;接著對患者進行腹式呼吸訓(xùn)練,囑患者最大限度地向內(nèi)收縮腹部,把所有廢氣從肺部呼出去,2次/d,30 min/次。2)膀胱精準(zhǔn)管理:對患者進行間歇導(dǎo)尿管理,每2 h檢查患者膀胱充盈情況,并協(xié)助患者制定飲水計劃,登記患者每日飲水量、排尿間隔時間,培養(yǎng)患者排尿習(xí)慣,進行排尿反射訓(xùn)練,督促患者定時排尿。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 尿失禁臨床癥狀評分 參照2011年美國老年學(xué)會制定的尿失禁程度量表對患者排尿情況進行評估,包括尿失禁、尿急、尿頻、夜尿次數(shù)的情況評分,每項目從0～4分5個等級,分?jǐn)?shù)越高提示尿失禁程度越明顯[4]。

1.6.2 漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)包括17項測評內(nèi)容,主要是抑郁情緒、罪惡感、自殺傾向、入睡苦難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、性癥狀、體質(zhì)量減輕等,超過7分提示患者存在抑郁,分?jǐn)?shù)越高提示患者抑郁情況越嚴(yán)重。

1.6.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對患者近1個月的睡眠情況進行評分,量表共24條測評內(nèi)容,每條測評項目包括0～3分,共4個分類等級,分?jǐn)?shù)越高提示患者睡眠障礙越嚴(yán)重。

1.6.4 病恥感 采用精神疾病恥感內(nèi)在體驗量表對患者治療前后的病恥感進行測評,量表包括社會隔離、社會排斥、內(nèi)在羞恥感,共18個條目,每個條目采用1～4級評分,最高分72分,分?jǐn)?shù)越高提示患者病恥感水平越明顯。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后尿失禁臨床癥狀評分比較 經(jīng)過治療后2組患者尿失禁評分低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與對照組比較,觀察組尿失禁評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者尿失禁臨床癥狀評分比較分)

2.2 2組患者治療前后HAMD評分比較 經(jīng)過治療后2組患者HAMD評分低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與對照組比較,觀察組HAMD評分改善的趨勢較對照組明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HAMD評分比較分)

2.3 2組患者PSQI指數(shù)比較 經(jīng)過治療后2組患者PSQI指數(shù)降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與對照組比較,觀察組PSQI指數(shù)明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI指數(shù)比較分)

2.4 2組患者病恥感評分比較 經(jīng)過治療后2組患者病恥感評分降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與對照組比較,觀察組病恥感評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者病恥感評分比較分)

3 討論

睡眠障礙是腦卒中常見并發(fā)癥,腦卒中后睡眠障礙的發(fā)生機制復(fù)雜,可能與多種因素有關(guān)。首先,腦卒中本身會對大腦的神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)造成損傷,導(dǎo)致睡眠調(diào)節(jié)功能紊亂。其次,腦卒中后患者常常伴隨有疼痛、肌肉僵硬、尿失禁等不適癥狀,這些癥狀會影響患者的睡眠質(zhì)量[5-6]。此外,腦卒中后患者常常需要服用多種藥物,這些藥物可能對睡眠產(chǎn)生不良影響。另外,心理因素如焦慮、抑郁等也會加重睡眠障礙的癥狀。有研究顯示,在影響腦卒中后睡眠質(zhì)量的因素中尿失禁占據(jù)主要位置,中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過協(xié)調(diào)脊髓排尿中樞、周圍神經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)、盆腔肌肉等對機體的正常排尿過程進行調(diào)控,當(dāng)腦卒中發(fā)生后中樞神經(jīng)受損,導(dǎo)致上述組織功能異常,從而引起膀胱儲尿功能發(fā)生障礙,引發(fā)尿失禁,進而導(dǎo)致泌尿系反復(fù)感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進程;與此同時,由于尿失禁的存在,患者常伴隨明顯的病恥感,引發(fā)患者產(chǎn)生不良情緒,影響患者的睡眠質(zhì)量,進一步阻礙康復(fù),因此改善尿失禁癥狀是改善腦卒中患者負(fù)性情緒,提高睡眠質(zhì)量,從而促進康復(fù)的重要途徑[7]。

肺主通調(diào)水道,指的是肺通過宣發(fā)肅降來控制和調(diào)節(jié)人體各臟腑組織器官的水液代謝和分布,因此被稱為“肺為水之上源”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》中提到:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！狈沃鳉獾墓δ軐τ诜蔚男l(fā)和肅降至關(guān)重要,其中包括主呼吸之氣和主一身之氣。當(dāng)肺氣充足,呼吸順暢時,宣發(fā)肅降功能正常,可以有序調(diào)節(jié)營衛(wèi)、氣血和三焦的氣化活動,使水液正常分布,尿液正常排泄。如果肺氣宣發(fā)肅降失調(diào),通調(diào)功能受阻,三焦的氣化功能受損,水道不通暢,就會出現(xiàn)小便不利、水腫等癥狀[8-10]。呼吸訓(xùn)練通過吸入清氣和脾胃化生的營衛(wèi)之氣相結(jié)合,通過經(jīng)脈和絡(luò)脈連接五臟六腑,使臟腑氣化功能正常,發(fā)揮各自的功能,促進水液排泄,改善腦卒中神經(jīng)源性膀胱障礙引起的尿失禁。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的呼吸核心理論可知腹橫肌和盆底肌的收縮明顯受到膈肌運動的影響,進而調(diào)控盆底肌的功能,因此通過呼吸訓(xùn)練改善核心肌群的力量,當(dāng)機體進行軀干和上下肢活動時可激活深層核心肌群,有助于腰椎的穩(wěn)固,進一步提高盆底肌力,從而改善尿失禁。

隨著腦卒中精準(zhǔn)康復(fù)理念的提出,精準(zhǔn)膀胱管理成為治療腦卒中后尿失禁的重要手段,有學(xué)者利用Citespace軟件對國內(nèi)腦卒中后尿失禁康復(fù)研究進行可視化分析后可在觀察患者尿失禁、尿急、尿頻、夜尿次數(shù)的情況時精準(zhǔn)監(jiān)測膀胱功能的重要指標(biāo),通過精準(zhǔn)評估膀胱功能,為進一步的治療方案制定提供了基礎(chǔ)[11]。基于此,本團隊通過呼吸訓(xùn)練結(jié)合精準(zhǔn)膀胱管理,對腦卒中后尿失禁患者的膀胱進行精準(zhǔn)管理,結(jié)果顯示患者的尿失禁評分、病恥感、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)明顯下降,這說明呼吸訓(xùn)練聯(lián)合精準(zhǔn)膀胱管理明顯改善了腦卒中后尿失禁癥狀,改善了患者的不良情緒及病恥感,由此進一步改善了患者的睡眠質(zhì)量,提高了生命質(zhì)量,進一步促進了康復(fù)。

利益沖突聲明:無。