魏李芳，張玲，譚婭，羅秀

1.610083 四川省成都市，成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

2.610500 四川省成都市，成都醫(yī)學(xué)院大健康與智能工程學(xué)院

隨著人口老齡化的加劇，慢性病患病人數(shù)也逐年上升。2021 年我國約1.8 億老年人患有慢性病，同時患有2 種及以上慢性病的老年人已超過1/3，慢性病共病形勢愈發(fā)嚴(yán)峻［1-2］，因而也對慢性病服務(wù)提出來更高的要求。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為慢性病防治的“主陣地”，起著重要作用［3］。但目前慢性病防治形勢嚴(yán)峻，效果并不理想，大多數(shù)慢性病共病患者對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)并不滿意，其根本原因在于服務(wù)提供與患者需求不對等，低效率配置難以保障患者健康［4-5］。目前研究多以居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求與利用為主，鮮少研究慢性病共病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求與偏好［6-8］。鑒于此，本研究從慢性病共病患者視角出發(fā)，采用離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）重點研究成都市慢性病共病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好，以期為社區(qū)更好地開展慢性病共病管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2022 年5—8 月根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)水平，隨機(jī)選取成都市8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用方便抽樣法在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取45 例慢性病共病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查區(qū)域常住居民，患有2 種及以上慢性病，同意并自愿接受調(diào)查。調(diào)查對象排除標(biāo)準(zhǔn)：正處于嚴(yán)重疾病發(fā)作期，無法參加本研究者；癡呆、精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。按照慢性病共病不同類型將2 型糖尿病合并高血壓、高血壓合并冠心病、2 型糖尿病合并高血壓及冠心病分為Ⅰ類患者、Ⅱ類患者、Ⅲ類患者。

樣本量計算：根據(jù)ORME［9］經(jīng)驗法則N＞500×c/（a×t），N 為最小樣本量，c 為屬性中最大水平數(shù)，a 為屬性個數(shù)，t 為選擇方案數(shù)。經(jīng)計算，樣本量應(yīng)≥167 人。本次研究共抽取8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，納入慢性病患者共360 例進(jìn)行問卷調(diào)查，回收問卷328 份，其中296 份通過一致性檢驗，問卷有效率為82.2%。本研究已獲成都醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2022.NO.17），調(diào)查對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

DCE 是一種計量學(xué)方法，因其能夠在多個屬性中進(jìn)行綜合衡量，并能解釋受訪者對各個屬性的偏好，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域。DCE 的理論來源于經(jīng)濟(jì)學(xué)中的需求理論［10］和MCFADDEN 的隨機(jī)效用理論［11］，其優(yōu)勢在于可以在假設(shè)條件下量化評估受訪者對每一屬性/水平的偏好。

1.2.1 屬性與水平設(shè)置：定義屬性及水平范圍主要通過文獻(xiàn)回顧全面梳理慢性病共病患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)鍵影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)，從3 個方面（服務(wù)類型、藥品供應(yīng)、成本）確定6 個影響因素：（1）醫(yī)生的類型；（2）是否提供中醫(yī)藥服務(wù)；（3）是否提供長處方服務(wù)；（4）是否提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；（5）藥品的供應(yīng)情況；（6）患者每月需要支付的費用［12-15］。咨詢衛(wèi)生管理與政策研究專家、公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?、DCE 專家等意見后，最終確定6 個屬性及若干水平（表1），將納入的屬性與水平進(jìn)行賦值（表2）。

表2 屬性與水平賦值表Table 2 Attributes and level assignment table

1.2.2 問卷設(shè)計：本研究DCE 問卷共納入6 個屬性，其中4 個屬性為2 水平，2 個屬性為3 水平，如果對屬性水平進(jìn)行全組合，則會產(chǎn)生144（24×32）種不同屬性組合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方案，本研究采用SPSSAU 數(shù)據(jù)科學(xué)分析平臺（https://spssau.com/indexs.html）進(jìn)行正交實驗設(shè)計，共形成18 個選擇集。為進(jìn)一步保證問卷的質(zhì)量及減少受訪者的填寫負(fù)擔(dān)，將18 個選擇集分為3 個版本，每一版本的問卷包含6 個選擇集；同時按照數(shù)字隨機(jī)法在每版問卷中選擇一套服務(wù)方案進(jìn)行重復(fù)納入，以此檢驗兩次選擇是否一致，若調(diào)查對象的選擇前后出現(xiàn)不一樣的情況，則視為無效問卷，不納入統(tǒng)計分析［16］。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：人口基本資料（性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、平均月收入、醫(yī)療保險等）和服務(wù)偏好測量（DCE 問題）。

1.2.3 調(diào)查方法：調(diào)研時，每一位調(diào)查對象只需回答1個版本的問卷，為保證3 個問卷版本回收數(shù)量基本相等，將3 份不同版本的問卷準(zhǔn)備同等份隨機(jī)混合，調(diào)查對象隨機(jī)抽取一份問卷進(jìn)行作答。未能通過一致性檢驗的問卷將不會納入分析。

1.3 質(zhì)量控制

在正式開始調(diào)查前，為調(diào)查員安排集中培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者方可進(jìn)入調(diào)查組。問卷條目及內(nèi)容由調(diào)查員向調(diào)查對象口述，根據(jù)調(diào)查對象的回答逐題填寫，保證問卷的真實性和有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSSAU 數(shù)據(jù)科學(xué)分析平臺進(jìn)行正交實驗設(shè)計；采用EpiData 3.1 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對錄入；采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對人口學(xué)資料進(jìn)行描述性分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示；采用混合Logit 模型在Stata 16.0 軟件中對慢性病共病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好進(jìn)行分析；通過非貨幣屬性Xa 和月自付費用的邊際替代率來計算調(diào)查對象對非貨幣屬性的支付意愿（willingness to pay，WTP）［17］。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.1 混合Logit 模型：將月自付費用cost 設(shè)置為固定參數(shù)，其余所有屬性設(shè)置為隨機(jī)參數(shù)，具體表達(dá)式為：

式（1）中，Upeople 表示慢性病共病患者對服務(wù)方案做出選擇后得到的效用值，β0是方案特定常數(shù)（alternative specific constant，ASC）的參數(shù)，表示所有未被觀測到影響因素（εkft）的均值；β1～6是屬性參數(shù)，表示各個屬性水平的權(quán)重。

1.4.2 WTP：WTP 是指慢性病共病患者為了某一衛(wèi)生服務(wù)的獲取或完善所愿意支付的費用，其表達(dá)式為：

式（2）中，βXa為其他屬性的回歸系數(shù)，βcost為月自付費用的回歸系數(shù)，某一屬性與月自付費用的回歸系數(shù)之比即為患者愿意獲得或者改善該屬性的WTP。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本特征

296 例調(diào)查對象中，55.1%的調(diào)查對象為女性，42.9%的調(diào)查對象為60～70 歲；受教育程度以中學(xué)及中專為主，占48.0%；退休人群居多，占72.4%；平均月收入以2 000 元為主，占54.7%；共病類型以Ⅰ類患者為主，占53.7%，具體情況見表3。

表3 調(diào)查對象基本特征［例（%），n=296］Table 3 Basic characteristics of the respondents

2.2 不同慢性病共病類型患者的偏好分析

混合Logit 模型回歸分析結(jié)果顯示，不同類型的患者均對醫(yī)生類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長處方服務(wù)、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)及月自付費用的偏好比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從偏好程度來看，Ⅰ類患者（β=3.260，95%CI=2.610～3.910）、Ⅱ類患者（β=3.697，95%CI=2.612～4.781）、Ⅲ類患者（β=3.220，95%CI=2.271～4.169）均最看重藥品可及性高的服務(wù)，其次為預(yù)約轉(zhuǎn)診和中醫(yī)藥服務(wù)。關(guān)于醫(yī)生類型和長處方服務(wù)，Ⅰ類患者（β=0.971，95%CI=0.585～1.357）和Ⅱ類患者（β=0.686，95%CI=0.176～1.197）偏好處方時間更長的服務(wù)，Ⅲ類患者（β=0.804，95%CI=0.196～1.413）偏好全科醫(yī)生提供服務(wù)；Ⅰ類患者（β=-0.049，95%CI=-0.057～-0.041）、Ⅱ類患者（β=-0.040，95%CI=-0.051～-0.029） 和Ⅲ類（β=-0.037，95%CI=-0.048～-0.027）均更偏好自付費用更低的服務(wù)，見表4。

表4 不同慢性病共病類型患者偏好的混合Logit 模型回歸分析Table 4 Regression analysis of mixed Logit model for preference of patients with different chronic disease comorbidity types

2.3 不同慢性病共病類型患者WTP 的回歸分析

結(jié)果顯示，3 類患者的WTP 均與其對各個屬性的偏好程度有關(guān)。Ⅰ類患者、Ⅱ類患者、Ⅲ類患者均對藥品可及性高水平的WTP 最高，分別為66.77、91.97、85.95 元/月。其中，Ⅱ類患者對藥品可及性高水平和預(yù)約轉(zhuǎn)診的WTP 均高于其他兩組患者，對全科醫(yī)生和處方時間長的WTP 均低于Ⅲ類患者。對于中醫(yī)藥提供服務(wù)，Ⅰ類患者對其WTP 為34.73 元/月，Ⅱ類患者的WTP 為46.31 元/月，Ⅲ類患者的WTP 為43.60 元/月，見表5。

表5 不同慢性病共病類型患者WTP 的回歸分析Table 5 Regression analysis results of willingness to pay in patients with different chronic comorbidity types

3 討論

3.1 藥品可及性是影響慢性病共病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇的重要因素

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性病共病患者對納入的6 個屬性（醫(yī)生類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長處方服務(wù)、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診及月自付費用）均有顯著偏好。其中，藥品可及性是影響慢性病共病患者衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好最重要的屬性。從偏好權(quán)重來看，Ⅰ類患者（β=3.260）、Ⅱ類患者（β=3.697）及Ⅲ類患者（β=3.220）均最看重藥品可及性高的服務(wù)；從WTP 來看，這三類患者均對藥品可及性高的服務(wù)WTP 最高，如將藥品可及性從低水平調(diào)整為高水平，Ⅰ類患者的WTP 為66.77 元/月，是長處方服務(wù)的3倍之多；Ⅱ類患者的WTP為91.97元/月，是中醫(yī)藥提供服務(wù)的2 倍左右。由此可見，不論何種類型的慢性病共病患者，均對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品可及性非?？粗?。同時有文獻(xiàn)指出，基本藥物種類越多、配備越齊全的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越容易受到居民的偏好［18］。但是目前，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多存在藥物配備不全問題［19-20］，患者用藥需求難以滿足，造成社區(qū)就診率日益低下，背離分級診療目標(biāo)。因此，面對這一關(guān)鍵問題，政府應(yīng)增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的資金投入，用來購買基本藥物、設(shè)備設(shè)施，確保社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物配備率，提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核心競爭力；同時，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)緊跟政策，明確自身定位，銜接好基本藥物供給與高血壓、糖尿病基層防治指南責(zé)任鏈條，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，如建立基本藥品管理制度，確?；鶎踊舅幤贩N類齊全、數(shù)量充足，滿足患者需求，兩者形成良性循環(huán)，可進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)社區(qū)慢性病共病管理。

3.2 健全預(yù)約轉(zhuǎn)診制度可促進(jìn)慢性病共病患者的社區(qū)管理

研究結(jié)果顯示，無論是哪種類型的慢性病共病患者，均對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)呈現(xiàn)出高度的偏好。根據(jù)WTP 結(jié)果，不同類型的慢性病共病患者對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的WTP 均較高，表明患者贊同預(yù)約轉(zhuǎn)診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給中的價值，認(rèn)為預(yù)約轉(zhuǎn)診在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)中占有重要地位。預(yù)約轉(zhuǎn)診是雙向轉(zhuǎn)診的重要內(nèi)容之一，也是構(gòu)建分級診療的主要內(nèi)容。雙向轉(zhuǎn)診制度是當(dāng)前解決“看病難、看病貴”問題的重要措施，能化解基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求不振、就診量過少等問題［21］。其中預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)可對超出了基層診療水平的患者實施基層轉(zhuǎn)診綠色通道，幫助患者從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院，解決“看病難”的問題。同時有文獻(xiàn)指出，暢通社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道能夠促進(jìn)基層慢性病共病管理［22］。這說明完善基層預(yù)約轉(zhuǎn)診制度是當(dāng)前需要關(guān)注的重要問題。但當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置出現(xiàn)“結(jié)構(gòu)性失衡”，基層醫(yī)療資源配置不全，部分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診受滯、就醫(yī)流向調(diào)配失衡，導(dǎo)致部分基層醫(yī)療預(yù)約轉(zhuǎn)診形同虛設(shè)，造成社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求萎靡、就診量只減不增［23-24］。因此，面對這一重要問題，政府應(yīng)健全預(yù)約轉(zhuǎn)診制度，加大對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，開展基層與二、三級醫(yī)院的聯(lián)合服務(wù)，疏通雙向轉(zhuǎn)診渠道，簡化雙向轉(zhuǎn)診流程。如上海市實施的家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約模式，通過建立市級層面的線上預(yù)約轉(zhuǎn)診信息平臺，縮減預(yù)約轉(zhuǎn)診的時間［25］；同時，建議社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)同機(jī)制，盡量使慢性病共病患者在社區(qū)就診，合理調(diào)配就醫(yī)流向，有效引導(dǎo)患者有序高效就醫(yī)。

3.3 提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)慢性病共病管理模式優(yōu)勢明顯

研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥提供服務(wù)是繼藥品可及性和預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)之后慢性病共病患者最看重的屬性，慢性病共病患者偏好提供中醫(yī)藥的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這說明慢性病共病患者對中醫(yī)藥持信任態(tài)度，越來越重視中醫(yī)藥對慢性病的治療和預(yù)防作用。中醫(yī)藥具備的簡單、方便、價格低等特點已經(jīng)成為中西醫(yī)防治慢性病共病的特色優(yōu)勢［26］。2022年，《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十四五”行動計劃》明確指出，到2025 年，基層中醫(yī)藥要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋，基層中醫(yī)藥服務(wù)提供基本實現(xiàn)全覆蓋，基層中醫(yī)藥人才配備基本實現(xiàn)全覆蓋，基層中醫(yī)藥健康宣教實現(xiàn)全覆蓋［27］。十九大報告也強(qiáng)調(diào)，要中西醫(yī)并重，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)。但當(dāng)前，我國具有中醫(yī)藥綜合管理能力的只有中醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)設(shè)施配置不全、管理混亂，使慢性病共病患者中醫(yī)藥服務(wù)的需求難以滿足，不但沒有形成中醫(yī)藥特色服務(wù)優(yōu)勢，反而成為社區(qū)慢性病共病管理的阻礙［28-29］。并且，當(dāng)前基層中醫(yī)藥服務(wù)對象僅包括65 歲及以上的老年人和0～36 個月的兒童，未包括慢性病共病患者和其他特殊人群。因此，地方政府應(yīng)適當(dāng)對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行政策引領(lǐng)，增加財政投入，鼓勵縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)共體，同時增加社區(qū)中醫(yī)藥的醫(yī)保報銷比例以及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對中醫(yī)藥的應(yīng)用；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)積極發(fā)揮基層作用，積極響應(yīng)政府政策，增設(shè)中醫(yī)藥門診，建立中醫(yī)藥提供服務(wù)中心，規(guī)范管理中醫(yī)藥，為慢性病共病患者提供具有中西醫(yī)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步建立起具有中國特色的社區(qū)慢性病共病管理模式。

3.4 多種激勵可進(jìn)一步促進(jìn)慢性病共病患者的社區(qū)管理

醫(yī)生類型、長處方服務(wù)、患者自付費用均影響慢性病共病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好。與?？漆t(yī)生相比，糖尿病合并高血壓的患者對全科醫(yī)生的WTP 為14.61元/月；相對于長處方服務(wù)為1 個月，患者對長處方服務(wù)為3 個月的WTP 為19.89 元/月；同時，不論哪一類型的慢性病共病患者，均偏好費用更低的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這說明，根據(jù)患者的需求這一著力點推動社區(qū)慢性病共病管理，能夠有效促進(jìn)慢性病共病防治。從偏好權(quán)重和WTP 來看，醫(yī)生類型、長處方服務(wù)、患者自付費用對慢性病共病患者的影響可能沒有藥品可及性和預(yù)約轉(zhuǎn)診等屬性的影響大。但是可以實行多種激勵聯(lián)合，例如在提供藥品可及性高的服務(wù)時，同時提供全科醫(yī)生服務(wù)，這樣可以更好地促進(jìn)慢性病共病患者的社區(qū)管理［30］。

本研究局限性包括：研究對象不是所有成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病共病患者，存在一定的選擇偏倚；受社會經(jīng)濟(jì)限制，樣本量較小，農(nóng)村居民占比較少，未能對城市居民和農(nóng)村居民的選擇偏好進(jìn)行比較。未來在有條件的情況下，本研究會擴(kuò)大抽樣調(diào)查區(qū)域，通過收集多方數(shù)據(jù)來彌補(bǔ)這些不足。

作者貢獻(xiàn)：魏李芳提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施，撰寫論文；魏李芳、張玲、譚婭進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理；張玲、羅秀進(jìn)行論文的修訂；羅秀負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。