李興文 夏云云 許宇光

凍結(jié)肩屬于肩關(guān)節(jié)病變的一種，主要因肩關(guān)節(jié)僵硬引發(fā)肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，生活水平明顯下降，因此臨床學(xué)者高度重視凍結(jié)肩疾病[1]。手法松解、超聲引導(dǎo)下液壓擴張屬于常用治療方法，其中手法松解作為治療凍結(jié)肩的重要方法，將關(guān)節(jié)運動學(xué)原理作為基礎(chǔ)，活動患者的膝關(guān)節(jié)，對其進行擺動、牽引，改善血液循環(huán)，提高營養(yǎng)供給，促進膝關(guān)節(jié)修復(fù)，并能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)組織粘連解除，改善患者的關(guān)節(jié)活動度。超聲引導(dǎo)下液壓擴張注射可準(zhǔn)確找到穿刺部位，并準(zhǔn)確刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液壓擴張方式實現(xiàn)肩周炎治療效果[2]?，F(xiàn)選取2021 年2 月—2022 年8 月中山市人民醫(yī)院收治的60 例凍結(jié)肩患者，對凍結(jié)肩患者實施超聲引導(dǎo)下液壓擴張聯(lián)合手法松解方法治療的效果做分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2022 年8 月本院收治的60 例凍結(jié)肩患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肩關(guān)節(jié)活動受累和疼痛感；（2）肩關(guān)節(jié)囊完整，骨質(zhì)無異常；（3）對研究中藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有凝血功能障礙；（2）伴有心肝腎、造血系統(tǒng)疾??；（3）伴有局部組織感染、皮膚不完整、發(fā)熱；（4）伴有認知功能異常。根據(jù)隨機數(shù)字表法分兩組，各30 例。患者及家屬均知情同意。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組行超聲引導(dǎo)常規(guī)注射+手法松解療法，超聲診療儀（PHILIPS EPIQ5，探頭型號：L12-5）準(zhǔn)確指出注射點后，進行常規(guī)消毒鋪巾，在肩關(guān)節(jié)后部經(jīng)超聲方式準(zhǔn)確指出最佳進針點，取2 mL 2%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）對患者進行局部麻醉，刺入關(guān)節(jié)腔中，取1 mL 0.9%生理鹽水注入，明確液體全部進入關(guān)節(jié)腔中，證實穿刺成功，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1 mL 0.9%生理鹽水與1 mL 2%鹽酸利多因混合液及20 mg 曲安奈德（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格： 1 mL∶40 mg）。注射后輔助手法松解，方法為：（1）讓患者保持坐位或者仰臥位，然后應(yīng)用關(guān)節(jié)松解、分離牽引技術(shù)對肩關(guān)節(jié)部位進行拉伸牽引，對關(guān)節(jié)囊及周圍的組織進行松解。（2）讓患者保持坐位或臥位，采取被動手法松解術(shù)對肩關(guān)節(jié)部位進行外展內(nèi)收、前屈后伸及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。（3）讓患者保持坐位或臥位，通過關(guān)節(jié)松解4 級手法進行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，松解關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連組織，患肩保持固定外展上舉。超聲引導(dǎo)常規(guī)注射頻次1 次/周，手法松解1 次/d，堅持治療15 d。

觀察組采取超聲引導(dǎo)下液壓擴張聯(lián)合手法松解方法治療，手法松解同對照組，超聲引導(dǎo)下液壓擴張具體為：取40～60 mL 0.9%生理鹽水注入至關(guān)節(jié)腔中，注入生理鹽水的體積需達到注射器取下時呈噴射狀液體反流，治療過程中采用超聲對肩關(guān)節(jié)腔進行掃描監(jiān)測，確保關(guān)節(jié)囊擴張且保持。超聲引導(dǎo)下液壓擴張1 次/周，手法松解1 次/d，持續(xù)15 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，功能活動呈好轉(zhuǎn)狀，定義為顯效；肩關(guān)節(jié)疼痛緩解，功能活動進步，定義為有效；肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀和功能活動均無變化，定義為無效[3]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）氧化應(yīng)激指標(biāo)：于空腹?fàn)顟B(tài)取3 mL 靜脈血，肝素抗凝，并離心處理，硫代巴比酸法進行血清丙二醇（MDA）水平值檢測，超氧化物歧化酶（SOD）檢測采用黃嘌呤氧化酶法，總抗氧化能力（T-AOC）檢測采用化學(xué)比色法。（3）疼痛程度：運用疼痛程度數(shù)字評分法（NRS）對疼痛程度進行評估，使用0～10 點狀標(biāo)尺評估，0 分代表不疼，10 分代表疼痛難忍[4]。（4）肩關(guān)節(jié)功能評分：運用中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表對關(guān)節(jié)活動度、日常生活、肌力等進行評估，關(guān)節(jié)活動度中上舉、外展、外旋、內(nèi)旋各對應(yīng)10 分；日常生活中正常生活對應(yīng)4 分，正常娛樂對應(yīng)4 分，正常睡眠對應(yīng)2 分，手無痛活動能達到位置對應(yīng)10 分；肌力中0～Ⅴ級對應(yīng)分值為0～25 分；分值越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件計算，計數(shù)資料率（%）示，行χ2檢驗；計量資料（±s）示，行t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男19 例，女11 例；年齡48～67 歲，平均（58.32±3.15）歲。觀察組男17 例，女13 例；年齡48～68 歲，平均（58.25±3.22）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為96.67%高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組MDA、SOD、T-AOC 水平比較

治療前，兩組MDA、SOD、T-AOC 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組MDA、SOD、T-AOC 均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MDA、SOD、T-AOC比較（±s）

表2 兩組MDA、SOD、T-AOC比較（±s）

組別 MDA（ng/mL）SOD（U/L）T-AOC（U/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=30） 9.32±1.22 5.24±1.38 54.56±10.45 91.25±14.22 0.54±0.12 1.87±0.33對照組（n=30） 9.28±1.15 7.05±1.26 51.45±11.01 80.42±12.36 0.62±0.14 1.54±0.23 t 值 0.130 11.841 1.122 3.148 0.891 4.493 P 值 0.896 ＜0.001 0.266 0.002 0.376 ＜0.001

2.4 兩組NRS 評分比較

治療前，兩組NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NRS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組NRS評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后觀察組（n=30） 5.06±1.12 2.01±0.32對照組（n=30） 5.08±1.08 3.85±0.45 t 值 0.070 18.251 P 值 0.944 ＜0.001

2.5 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前，兩組關(guān)節(jié)活動度、日常生活、肌力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組關(guān)節(jié)活動度、日常生活、肌力評分較對照組均提高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較[分，（±s）]

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較[分，（±s）]

組別 日常生活前屈外展治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=30） 8.16±1.12 17.86±1.21 6.03±0.28 7.81±1.12 6.12±0.42 7.93±1.05對照組（n=30） 8.15±1.13 13.02±1.02 6.04±0.26 7.06±1.16 6.13±0.43 6.95±1.01 t 值 0.034 16.751 0.143 2.547 0.091 3.684 P 值 0.972 ＜0.001 0.886 0.013 0.927 ＜0.001組別 內(nèi)旋外旋肌力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=30） 5.46±1.32 8.06±1.52 5.94±1.12 7.92±1.12 10.76±1.11 23.79±1.56對照組（n=30） 5.48±1.26 7.12±1.21 5.75±1.05 7.32±1.02 10.72±1.12 19.82±1.32 t 值 0.060 2.650 0.677 2.169 0.138 10.640 P 值 0.952 0.010 0.500 0.034 0.890 ＜0.001

3 討論

肩關(guān)節(jié)靈活性好，可以在360°方向上移動。肩關(guān)節(jié)可以幫助上肢在正常功能下完成精細運動[6]。由于肩關(guān)節(jié)功能的靈活性，肩關(guān)節(jié)有更多的肌肉。在復(fù)雜運動中保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的韌帶和肌腱相對復(fù)雜，肩關(guān)節(jié)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的運動劃分相對精細和穩(wěn)定[7]。例如，周圍組織的輕微損傷會影響關(guān)節(jié)的正常功能。多數(shù)學(xué)者指出，在凍結(jié)肩早期，主要病變是增生、充血、肥大和其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，如纖維組織、關(guān)節(jié)滑膜、毛細血管等，導(dǎo)致疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙[8-9]。凍結(jié)的肩部缺乏運動會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)周圍組織攣縮、滑液減少和關(guān)節(jié)粘連。

為促進凍結(jié)肩患者康復(fù)，需準(zhǔn)確指出凍結(jié)肩患者病變部位，明確肩關(guān)節(jié)的靜力性、動力性、神經(jīng)肌肉控制機制，準(zhǔn)確識別患者病灶[10]。手法松解治療常用于冷凍肩疾病，松解關(guān)節(jié)周圍組織要依據(jù)肩周炎病理部位、病理程度和組織水平分析致病因素，進而改善患者癥狀，緩解患者疼痛，促進患者關(guān)節(jié)功能改善[11]。多種臨床方法可以治療肩周炎，針灸、功能鍛煉、手法松解、手術(shù)等治療方法效果明顯，其中手法松解治療效果最好[12-13]。手法松解療法可以松解關(guān)節(jié)及周圍組織，促進患者血液循環(huán)，但其具有起效慢、時間長、疼痛等缺點，會影響患者的治療依從性[14]。在超聲引導(dǎo)下，液壓擴張具體為將一定量液體向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入，液壓擴張可延伸關(guān)節(jié)囊，并借助液壓擴張持續(xù)拉動關(guān)節(jié)囊，攣縮關(guān)節(jié)囊張力降低，有利于關(guān)節(jié)釋放和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15-16]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入的液體能將腔內(nèi)代謝物及致痛物質(zhì)進行調(diào)節(jié)，改善疼痛癥狀。結(jié)果表明，觀察組的臨床療效高于對照組，肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，患者疼痛感減輕，肩關(guān)節(jié)功能有效提升，總體療效顯著，促進了患者的預(yù)后。原因在于，手法松解可以促進患者周圍的血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，改善患者的腫脹、僵硬等癥狀，改善關(guān)節(jié)軟組織的黏附，快速消退水腫，改善氣血流動，從而改善患者的關(guān)節(jié)功能，減輕患者的疼痛[17-18]。超聲引導(dǎo)液壓擴張主要用于在超聲下觀察液體注射，以確保準(zhǔn)確注射。注射液體后，關(guān)節(jié)囊可以被拉伸或肩關(guān)節(jié)功能可以得到改善，一些液壓擴張可以擴張關(guān)節(jié)囊，患者的肩關(guān)節(jié)運動可以顯著改善[19-20]。此外本研究顯示，治療前，兩組MDA、SOD、T-AOC 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組MDA、SOD、T-AOC 均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。究其原因，超聲引導(dǎo)下液壓擴張，能使擴張術(shù)做到有目的、有側(cè)重、分層次的逐步擴張，有效地防止液體注入到皮下，使主要粘連部位得到有效松解。超聲引導(dǎo)下液壓擴張聯(lián)合手法松解治療凍結(jié)肩的特點根據(jù)超聲動態(tài)檢查顯示凍結(jié)肩主要粘連部位，可以有側(cè)重的進行擴張松解，從而最大限度地解除粘連，恢復(fù)患肩活動度；分層次地逐步擴張，不僅可以增加注入液量，最大限度地稀釋肩關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)，減輕患者的疼痛，且創(chuàng)傷小，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，安全性更高。在這項研究中，超聲引導(dǎo)液壓擴張技術(shù)可以使關(guān)節(jié)囊緩慢變形或擴張，但不會發(fā)生關(guān)節(jié)囊破裂。與手法松解相結(jié)合，具有協(xié)同作用，在冷凍肩部治療中具有顯著效果。

綜上所述，凍結(jié)肩患者采取超聲引導(dǎo)下液壓擴張聯(lián)合手法松解方法治療效果明顯，可緩解其肩關(guān)節(jié)功能和疼痛感，利于患者恢復(fù)健康。