劉文娟,張文靜,宋 靜,楊立媛

翼狀胬肉是一種眼科常見疾病,其主要臨床癥狀有異物感、眼紅、散光、角膜緣肥厚等。翼狀胬肉的臨床治療方法以外科手術(shù)為主,但術(shù)后容易復(fù)發(fā),反復(fù)手術(shù)可使術(shù)后并發(fā)癥加重。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉與周圍組織有較大粘連,并能夠引起散光。與原發(fā)性翼狀胬肉相比,復(fù)發(fā)性翼狀胬肉治療難度更大[1]。目前,成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植是治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的有效手段之一。有研究表明,對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者采取鈍性分離術(shù),并移植成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣進(jìn)行治療,在臨床上是安全有效的[2,3]?；诖?本研究探討上述聯(lián)合方案對(duì)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取本中心于2019-12至2022-12收治的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)患者130 例 130 眼,隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組65 例(65 眼)和觀察組65 例(65 眼)。對(duì)照組男38 例,女27 例,年齡50～79 歲,平均(66.6±7.04)歲;觀察組男30例,女35例,年齡44～81歲,平均(67.52±7.44)歲,兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)檢查證實(shí)為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉;(2)與上次手術(shù)時(shí)間間隔半年以上;(3)翼狀胬肉侵犯角膜約3.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并青光眼、淚囊炎﹑干眼癥等;(2)瞼球粘連;(3)其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)分離+成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植治療,觀察組患者進(jìn)行鈍性分離+成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植治療。全部患者手術(shù)均由同一醫(yī)師通過顯微鏡操作完成,患者術(shù)前滴加一定劑量氟米龍滴眼液常規(guī)抗炎治療。

1.2.1 翼狀胬肉分離 (1)對(duì)照組:采用傳統(tǒng)分離方法。應(yīng)用奧布卡因(1%)滴眼液及利多卡因注射液(2%)進(jìn)行麻醉。于翼狀胬肉鄰近結(jié)膜處作一弧形切口,在顯微鏡下從胬肉頭頸部下緣貼角鞏膜緣處深入眼科鑷,從對(duì)應(yīng)頸部上方探出;緊貼角膜表面分離胬肉頭部,并將游離的胬肉頭部組織進(jìn)行平鋪及復(fù)位,在胬肉組織球結(jié)膜處剪開,分離切口鼻側(cè)球結(jié)膜下組織,剪除全部胬肉組織。用刀片刮除殘留組織。(2)觀察組:采用鈍性分離方法。麻醉方法同上,麻醉滿意后,采用有齒鑷夾住翼狀胬肉組織頭部,用顯微剪在正常球結(jié)膜處沿角膜緣作一切口,將胬肉組織鈍性分離至半月皺襞,剪斷胬肉組織(盡可能切除全部結(jié)膜下胬肉組織),并用有齒鑷鈍性分離撕除角膜上翼狀胬肉頭部,距離角鞏膜緣外3 mm減除寬3 mm分離后的正常球結(jié)膜,暴露鞏膜組織。

1.2.2 成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植 翼狀胬肉清除后,于顳上側(cè)球結(jié)膜取適當(dāng)長度、寬度約為 3 mm 的帶成體干細(xì)胞的球結(jié)膜瓣移植至手術(shù)區(qū)域,將帶有成體干細(xì)胞的一側(cè)與角膜緣對(duì)位間斷縫合(縫合時(shí)為保證移植組織不移位縫合深度達(dá)淺層鞏膜),其余邊緣同樣對(duì)位間斷縫合,覆蓋裸露的鞏膜區(qū),顳上方供區(qū)將游離端結(jié)膜縫合固定于角膜緣,術(shù)閉,點(diǎn)藥包扎術(shù)眼。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者均于術(shù)后連續(xù)換藥3 d,此后每2 d更換一次,并且滴加妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d),待傷口完全愈合再拆除手術(shù)線。評(píng)估所有患者術(shù)后1、3、5、7 d的眼部癥狀評(píng)分(ocular symptom scores, OSS)、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、角膜Shimmura評(píng)分;術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,檢查并記錄患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo):(1)OSS、VAS、角膜Shimmura評(píng)分;(2)術(shù)后復(fù)發(fā)情況;(3)并發(fā)癥情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) :(1)OSS分級(jí):0分,未出現(xiàn)不適癥狀;1分,出現(xiàn)輕微不適癥狀;2分,出現(xiàn)中度不適癥狀;3分,出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀。(2)VAS分級(jí):0分,無疼痛;1～4分,程度較輕;5～6分,程度中等;7～10分,程度嚴(yán)重。(3)角膜Shimmura評(píng)分[5]:0分,陰性;1分,染色≤50%;2分,染色>50%;3分,陽性。(4)療效判定:痊愈,刺激性反應(yīng)完全消失,結(jié)膜平坦不充血,移植物順利生長,角膜傷口光滑清潔,無胬肉再生現(xiàn)象;復(fù)發(fā),存在刺激性反應(yīng),結(jié)膜充血明顯,傷口存在胬肉再生現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分情況對(duì)比 與對(duì)照組相比,觀察組OSS評(píng)分顯著更低(P<0.05),且術(shù)后時(shí)間越長,患者OSS評(píng)分越低。此外,兩組患者術(shù)后不同時(shí)期VAS、角膜Shimmura評(píng)分,與OSS具有相似規(guī)律(表1)。

表1 兩組翼狀胬肉患者術(shù)后OSS、VAS、角膜Shimmura評(píng)分情況對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況與并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.08%,結(jié)膜瓣下出血率為1.54%。對(duì)照組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為24.62%,結(jié)膜瓣下出血率為30.77%。觀察組復(fù)發(fā)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月,觀察組患者中有1例(1.54%)出現(xiàn)角膜、鞏膜溶解,1例(1.54%)出現(xiàn)結(jié)膜肉芽增生;對(duì)照組患者中有3例(4.62%)出現(xiàn)角膜、鞏膜溶解,12例(18.46%)出現(xiàn)結(jié)膜肉芽增生。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

翼狀胬肉是一種常見眼科疾病,隨著研究進(jìn)展,目前考慮其致病機(jī)制主要與氧化應(yīng)激、細(xì)胞增殖凋亡、炎癥與免疫調(diào)控等有關(guān)[6]。在接受二次手術(shù)后,復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的復(fù)發(fā)率仍然維持在較高水平[7]。近年來,通過對(duì)角膜緣干細(xì)胞開展大量臨床研究,發(fā)現(xiàn)該類細(xì)胞的損傷與胬肉的形成與發(fā)展具有一定關(guān)聯(lián)。在胬肉患者的臨床手術(shù)治療過程中,通過與自體結(jié)膜、角膜干細(xì)胞移植等方式進(jìn)行結(jié)合,可以有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率,尤其是針對(duì)角膜緣發(fā)生大面積創(chuàng)傷及出現(xiàn)復(fù)發(fā)的翼狀胬肉患者而言,采取該治療方案的臨床治療效果更為理想。與第一次手術(shù)治療后相比,復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的角膜及周邊創(chuàng)傷程度一般更為嚴(yán)重,故醫(yī)師在手術(shù)過程中應(yīng)注意嚴(yán)格操作。

臨床上,翼狀胬肉常采用單純翼狀胬肉切除術(shù)、聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)、聯(lián)合羊膜移植術(shù)等手術(shù)方式治療[8]。然而,翼狀胬肉的手術(shù)復(fù)發(fā)率很高。多次手術(shù)會(huì)不僅會(huì)對(duì)角膜緣干細(xì)胞造成進(jìn)一步損傷,還會(huì)引起嚴(yán)重的局部角鞏膜炎性反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)性翼狀胬肉通常與鄰近組織發(fā)生大面積粘連,并且還會(huì)引發(fā)散光,從而對(duì)患者的視力造成嚴(yán)重危害[9]。傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)在清除患者病變組織過程中對(duì)鄰近角膜造成了更大損傷。研究表明,首先對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉進(jìn)行鈍性分離,然后進(jìn)行成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植,能夠?qū)Σ∽兘M織進(jìn)行有效清除,同時(shí)避免手術(shù)過程中對(duì)健康組織造成損傷[10]。

鈍性分離是外科手術(shù)中常用的一種分離方法,是指借助手術(shù)器械將組織進(jìn)行分離。采用此方法分離組織,可預(yù)防術(shù)中對(duì)神經(jīng)及血管造成意外損傷[11]。由于翼狀胬肉頭頸部與角膜相粘連,可借助顯微有齒鑷對(duì)其進(jìn)行剔除。此種分離方法能將胬肉與角膜完全分離開來,同時(shí)不會(huì)對(duì)角膜造成較大損傷,從而最大限度地將正常角膜組織保留了下來,且術(shù)后傷口較淺且平整光滑[12,13]。有研究表明,成體干細(xì)胞具備單能性,能保障分化過程中的安全性,并迅速對(duì)角膜邊緣健康細(xì)胞帶進(jìn)行構(gòu)建[14];另有研究報(bào)道,通過對(duì)翼狀胬肉患者進(jìn)行成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植,可降低術(shù)后患者體內(nèi)炎癥因子的釋放,避免機(jī)體遭受外部環(huán)境的刺激,從而降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率[15,16]。因此,部分專家學(xué)者將上述兩種手術(shù)進(jìn)行聯(lián)合,對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的療效展開了研究。

據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示,術(shù)后7 d內(nèi),與對(duì)照組相比,觀察組患者OSS、VAS均顯著偏低,提示迅速且完整的組織分離能夠在一定程度上減少機(jī)體釋放炎癥因子,從而減緩術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示,隨著術(shù)后時(shí)間越長,兩組患者的OSS、VAS、角膜Shimmura評(píng)分越低(P<0.05),提示鈍性分離能在一定程度上減輕患者的術(shù)后不適癥狀,與上述結(jié)論具有一致性;在本研究中,與對(duì)照組相比,觀察組患者的結(jié)瓣膜下出血率及復(fù)發(fā)率顯著下降(P<0.05),提示此聯(lián)合方案能在一定程度上增強(qiáng)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床治療效果;此外,與對(duì)照組相比,觀察組患者的角膜鞏膜溶解及結(jié)膜肉芽增生發(fā)生率均顯著下降(P<0.05),提示此聯(lián)合方案能對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防。分析其可能原因?yàn)殁g性分離降低了對(duì)相關(guān)神經(jīng)的意外損傷,使角膜上皮新陳代謝得以正常維持[18],從而有助于上皮細(xì)胞進(jìn)行術(shù)后修復(fù)。

總之,鈍性分離聯(lián)合成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植不僅能夠減輕復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后不適癥狀,而且能夠降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率,值得推廣。