黃軍 馬振增 趙睿 汪建超 王啟之

肛腸疾病在我國成年人中的患病率較高，其中內(nèi)痔、外痔、混合痔3 型（Hybrid3 型）中內(nèi)痔最多見[1]。以出血、脫垂為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)痔，能并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄、大便不易排出，給患者帶來痛苦[2，3]。近些年隨著消化內(nèi)鏡技術的不斷進步，內(nèi)鏡下治療內(nèi)痔的技術不斷涌現(xiàn)，包括橡皮圈套扎術、硬化劑注射術。目前對于不同分度的內(nèi)痔采用哪種內(nèi)鏡下治療方法仍無統(tǒng)一意見，中長期有效性、安全性仍缺乏足夠的證據(jù)支持。因此，本研究對在我院進行內(nèi)鏡下治療的內(nèi)痔患者臨床資料進行回顧性分析，希望為內(nèi)痔的內(nèi)鏡下治療臨床效果、安全性以及不同方法選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析我院2019 年6 月～2023年6 月治療的88 例Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔疾病患者臨床資料，并隨訪其術后有效率、不良事件發(fā)生情況等。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準①術前完成全結(jié)腸鏡檢查并簽署知情同意書，出現(xiàn)出血和（或）脫垂等癥狀，在我院就診的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔成年患者；②術前告知患者內(nèi)鏡下硬化劑注射及套扎術治療內(nèi)痔獲益及可能的風險，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準①嚴重心臟、肺臟、腦功能障礙；②凝血功能障礙，經(jīng)停藥或治療仍不能恢復者；③妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期者；④合并嚴重腸道炎癥、惡性腫瘤、急性腹瀉、急性血栓性內(nèi)痔伴疼痛、肛瘺、肛裂、大便失禁者；⑤對內(nèi)鏡下套扎術及硬化劑注射術治療有異議，對可能的風險存在擔憂，拒絕簽署知情同意書者。

1.4 腸道準備采用復方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（恒康正清，江西恒康公司）單次口服。術前2d 半流質(zhì)飲食，術前上午6 點，2 盒瀉藥加水2 000mL，1.5h內(nèi)服完，直至排出清水樣便。

1.5 操作步驟硬化治療：選用奧林匹斯260、290型內(nèi)鏡、透明帽（日本奧林巴斯公司）；一次性使用體內(nèi)注射治療針[25G，安瑞醫(yī)療器械（杭州）有限公司]。采用硬化劑（1%聚桂醇，陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規(guī)格:10mL:100mg）或泡沫硬化劑（1:4，與空氣混合）治療?；颊咝g前簽署知情同意書，手術當天禁食，口服瀉藥進行腸道準備，術中取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡頭端固定透明帽，觀察內(nèi)痔并評估內(nèi)痔位置與程度。注射針斜行進針刺入注射點（距離齒狀線0.5cm 以上的痔核黏膜下層血管內(nèi)），每個注射點不超過4mL，選擇4～6 個點。具體注射量以注射部位黏膜發(fā)白、輕度隆起即可，邊注射邊緩慢退針，注射后注射針套管抵住注射點5～10s，預防穿刺點出血，術后流質(zhì)飲食，保持大便通暢，必要時口服通便藥物。

套扎治療：采用6 環(huán)套扎器（MBL-6，美國cook公司）于齒狀線口側(cè)1～2cm 痔核處套扎，吸引至“滿堂紅”后釋放套扎器。套扎后觀察有無出血，脫環(huán)，后抽吸直腸空氣減壓，退鏡。

1.6 療效評估及隨訪術后觀察有無出血、疼痛、肛門狹窄、發(fā)熱、肛瘺、肛周膿腫、前列腺膿腫、前列腺炎、陽痿、尿潴留、消化道穿孔、直腸黏膜潰瘍等不良事件。術后1 個月、6 個月、1 年隨訪觀察臨床治療效果。療效評判標準：①治愈：所有出血、脫垂癥狀及痔核消失；②改善：便血和脫垂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，痔核明顯減少；③無效：便血和脫垂、痔核大小未好轉(zhuǎn)，甚至加重。手術過程中出血情況：①無：拔除針管后沒有明顯滲血現(xiàn)象；②輕度：抽針后可見局部滲血自行止??；③明顯：局部有滲血現(xiàn)象，需要透明的壓蓋才能止血。

1.7 分組及觀察指標內(nèi)鏡下不同方法（硬化劑組，聚桂醇與空氣混合的泡沫硬化劑組，套扎組，套扎聯(lián)合泡沫硬化劑組）治療內(nèi)痔的圍手術期相關指標（術中出血、手術時間、手術費用、聚桂醇注射點數(shù)、聚桂醇劑量、套扎環(huán)數(shù)）、隨訪其術后臨床療效、不良事件發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料88例患者中Ⅰ度內(nèi)痔68例（77.27%），Ⅱ度內(nèi)痔11 例（12.50%），Ⅲ度內(nèi)痔9 例（10.23%），在進行內(nèi)鏡下治療內(nèi)痔的同時進行其他內(nèi)鏡下治療者26 例（29.55%），其中結(jié)腸息肉切除術（包括圈套切除術及黏膜切除術）25 例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤黏腹下剝離術1 例。6 例患者應用聚桂醇硬化劑治療，62 例患者應用聚桂醇與空氣1:4 混合形成的泡沫硬化劑治療，17 例患者應用套扎治療，因出血伴脫垂，套扎與泡沫硬化劑聯(lián)合治療3 例。各組不同治療方法的患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而內(nèi)痔分度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同方法治療的內(nèi)痔患者一般情況比較（n）

2.2 圍手術期相關因素分析硬化劑組手術費用（1 469.50±331.09）元，聚桂醇用量（8.33±2.94）mL，注射點數(shù)4（2～6）點，手術時間（20.00±0.89）min，術中出血4 例，其中顯著出血1 例，透明帽壓迫后止血。泡沫硬化劑組手術費用（1 398.50±134.68）元，聚桂醇用量（2.63±0.78）mL，注射點數(shù)4.17（2～6）點，手術時間（21.27±0.93）min，術中出血16 例，15 例輕度出血，自行停止，1 例顯著出血，金屬夾夾閉止血。套扎組手術費用（3 346.18±283.45）元，套扎環(huán)數(shù)4.23（2～6）環(huán)，手術時間（19.23±0.97）min，術中出血3 例，2 例顯著出血，透明帽壓迫后止血。套扎聯(lián)合泡沫硬化劑組手術費用（4 432.67±131.94）元，聚桂醇用量（1.83±0.58）ml，注射點數(shù)3.67（3～5）點，套扎環(huán)數(shù)3.33（3～4）環(huán)，手術時間（28.67±0.58）min，術中無出血。硬化劑組聚桂醇用量明顯高于泡沫硬化劑組（t=4.730，P<0.05），但硬化劑組與泡沫硬化劑組手術費用差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。套扎組的手術費用高于硬化劑組和泡沫硬化劑組（t=30.149，P<0.05）。

2.3 術后觀察及隨訪患者隨訪時間1～48 個月，平均24 個月。硬化劑組中治愈6 例，總有效率100.00%（6/6），無不良事件發(fā)生。泡沫硬化劑組中治愈51 例，有效8 例，總有效率95.16%（59/62），1 例患者出現(xiàn)不良事件（肛門疼痛伴墜脹）。套扎組中治愈8 例，有效7 例，總有效率88.24%（15/17），5 例出現(xiàn)不良事件，1 例術后出現(xiàn)肛門墜脹及狹窄，1 例術后出現(xiàn)肛門墜脹，發(fā)熱，1 例出現(xiàn)肛門墜脹，2 例術后出現(xiàn)肛門疼痛。套扎與泡沫硬化劑組中治愈2 例，總有效率66.67%（2/3），1 例患者出現(xiàn)不良事件（肛門疼痛及墜脹）。各組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后不良事件除了肛門墜脹差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。1 例Ⅱ度內(nèi)痔出血術后停止，因長期腹瀉于術后1 個月后復發(fā)。2 例Ⅲ度內(nèi)痔出血伴脫垂者術后無出血，但術后3 個月后脫垂復發(fā)。1 例Ⅱ度內(nèi)痔出血伴脫垂者術后1 個月復發(fā)，仍有出血及脫垂（截止時間2023 年6 月）。

2.4Ⅰ度及Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔亞組分析對于伴有出血的Ⅰ度內(nèi)痔，硬化劑組、套扎組、泡沫硬化劑組的有效率和不良事件方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。而Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔，套扎組、套扎聯(lián)合泡沫硬化劑組、泡沫硬化劑組的有效率和不良事件差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表2 不同內(nèi)鏡方法治療內(nèi)痔臨床效果與不良事件發(fā)生情況

表3 Ⅰ度內(nèi)痔患者不同內(nèi)鏡方法治療的臨床效果及不良事件發(fā)生情況

表4 Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者不同內(nèi)鏡方法治療的臨床效果及不良事件發(fā)生情況

3 討論

內(nèi)痔是臨床常見的肛腸疾病，給患者工作、生活帶來極大痛苦，影響生活質(zhì)量。國內(nèi)外相關臨床指南[4，5]均將內(nèi)痔分為Ⅰ～Ⅳ度。既往各種傳統(tǒng)外科痔切除術雖然有效，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高[6，7]。近年來消化內(nèi)鏡下各種微創(chuàng)方法治療內(nèi)痔應用越來越多。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療內(nèi)痔的方法有橡皮圈套扎術和聚桂醇泡沫硬化術、聚桂醇原液硬化術。對于不同分度的內(nèi)痔，三者適應證部分相同[8，9]，但具體采用哪種治療方法仍然缺乏相關臨床證據(jù)支持[10]。國內(nèi)外目前內(nèi)痔診治指南存在不同意見：如微創(chuàng)硬化治療技術指南（2012 版）[11]建議Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔采用內(nèi)鏡下硬化劑注射術，而痔套扎治療中國專家共識（2015 版）[12]推薦Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔行橡膠圈套扎術，美國的痔診治指南[5]認為內(nèi)鏡下硬化術治療內(nèi)痔的有效性證據(jù)不足。而在其他國家，橡膠圈套扎術作為內(nèi)痔最有效的方法被推薦，而不是內(nèi)鏡下硬化術[13]。

傳統(tǒng)的硬化治療是用剛性直腸鏡進行的，與柔性內(nèi)窺鏡相比，具有可操作性、視野狹窄的局限性，而內(nèi)鏡下硬化治療出血性內(nèi)痔是一種安全、耐受性好、有效的治療方法[14]。而且消化內(nèi)鏡是軟式內(nèi)鏡，可正鏡和倒鏡觀察與操作，并伴有高清放大功能，有電子染色，觀察識別內(nèi)痔痔核、齒狀線更準確，治療更精準。

國內(nèi)沈峰等[15]報道聚桂醇原液制備的泡沫硬化劑與聚桂醇原液相比，對于108 例出血性Ⅰ度內(nèi)痔患者來說，前者效果更好，聚桂醇用量更少，術后并發(fā)癥更少，隨訪時間短，短期（3 個月）有效性高，但對中長期療效不確定，對Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔療效尚缺乏臨床證據(jù)。何桂林等[16]研究顯示，與聚桂醇原液相比，泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔有效率為96%，更有效，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，安全，并發(fā)癥少。本研究出血性Ⅰ度內(nèi)痔應用1 次泡沫硬化劑治療56例，中長期有效率94.64%（53/56），未見復發(fā)，并發(fā)癥少，未見嚴重并發(fā)癥。楊義超等[17]研究中35 例Ⅱ度內(nèi)痔行內(nèi)鏡下套扎及硬化治療顯示，套扎術和硬化術的總體有效率與術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)果類似。通過隨訪術后患者內(nèi)痔再發(fā)出血或脫垂多與患者飲酒、進食辛辣刺激食物、腹瀉、便秘、久坐、久站、劇烈活動等不良習慣有關，且多加注意后可以改善。上述結(jié)果表明，內(nèi)鏡下治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔安全有效，復發(fā)率低，與肖梅等[18]的報道吻合。

Awad 等[19]報道內(nèi)鏡下硬化術與套扎術治療Ⅱ～Ⅳ度出血性內(nèi)痔，結(jié)果表明對出血治療的療效相似，12 個月隨訪的復發(fā)率近似，但硬化術術后疼痛發(fā)生率更高。張健濤等[20]研究顯示內(nèi)鏡下硬化術治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的療效與套扎術相似，但套扎術術后疼痛更明顯。本研究顯示，套扎術后疼痛2例、泡沫硬化術后1 例、套扎聯(lián)合泡沫硬化術后1例，差異無統(tǒng)計學意義。疼痛原因可能為術者對于直腸肛管解剖結(jié)果辨識不清，操作手法不熟練，套扎時位置過低，與齒狀線過近或低于齒狀線，硬化術時注射針注射位置過低或注射針注射硬化劑過深進入固有肌層或更深部位，而齒狀線上方是內(nèi)臟神經(jīng)，疼痛不敏感，齒狀線下方是脊神經(jīng)，疼痛非常敏感。本研究中套扎術術后肛門墜脹情況高于其他組，可能因為胃腸道對牽拉刺激敏感，即使套扎未累及齒狀線，套扎治療也可能刺激到直腸肌間神經(jīng)感受器引起墜脹。本研究中不良事件為疼痛、肛門墜脹等，絕大多數(shù)經(jīng)保守治療后消失，未出現(xiàn)肛瘺、肛周膿腫、前列腺膿腫、前列腺炎、陽痿、消化道穿孔、直腸黏膜潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

本研究中所有患者除了1 例泡沫硬化劑治療過程中出血后經(jīng)金屬夾夾閉止血，其余病例均可自行止血或透明帽壓迫后可止血，由此說明本研究內(nèi)鏡下多種方法治療內(nèi)痔總體術中出血少，可控。硬化劑組聚桂醇用量明顯高于泡沫硬化劑組，注射點數(shù)接近，兩組手術費用無明顯差別，可能原因為：雖然兩組聚桂醇用量有差距，但每例患者聚桂醇原液用量除了1 例硬化劑組用了12mL 分6 點注射外，其余均未超過10mL，而聚桂醇是10mL/支。套扎術與硬化術、泡沫硬化術手術時間差異無統(tǒng)計學意義。套扎組手術成本高于硬化劑組和泡沫硬化劑組。亞組分析顯示，對于伴有出血的Ⅰ度內(nèi)痔采用了套扎術、硬化劑注射術、泡沫硬化劑注射術均有效，術后不良事件發(fā)生率均較低，但套扎術手術費用更高，所以對于Ⅰ度出血性內(nèi)痔硬化術是更好的選擇[15，16]。本研究顯示，對于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔內(nèi)鏡下套扎術、泡沫硬化術、套扎聯(lián)合泡沫硬化術均有效、并發(fā)癥發(fā)生率低[21，22]。2021 年國內(nèi)一篇報道[21]內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射聯(lián)合橡皮圈套扎治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔84 例，隨訪6 個月，結(jié)果顯示，相比單純套扎術，聯(lián)合治療有效率（90.2%）較高，術后肛門疼痛不適情況較少。但目前國內(nèi)關于套扎術與硬化術聯(lián)合治療內(nèi)痔研究[21，22]仍舊較少，對于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔是選擇套扎術、硬化術、泡沫硬化術，還是聯(lián)合治療仍需要較大的樣本及更多的中心研究數(shù)據(jù)對臨床進行指導。此外，本研究顯示對于伴有結(jié)直腸息肉等患者可以同時切除，以減輕患者醫(yī)療負擔，且未顯著增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上，內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑注射術、聚桂醇與空氣混合的泡沫硬化劑注射術及套扎術治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔安全、有效。