貝葉

（張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215600）

腦卒中是我國(guó)致殘率和致死率最高的疾病之一，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，腦卒中的發(fā)病率逐年攀升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中的死亡率得到大幅度的下降，但由于疾病本身對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)、腦組織造成不同程度的損害，患者發(fā)病后即便幸存，也多遺留有語(yǔ)言、活動(dòng)、認(rèn)知、吞咽等功能障礙［1］。吞咽障礙是腦卒中最為常見(jiàn)的后遺癥之一。有調(diào)查顯示［2］：腦卒中患者中吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)30% ～ 65%。吞咽障礙的發(fā)生不僅影響患者正常的攝食，造成其營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步降低患者的機(jī)體免疫功能，還可能在進(jìn)食中發(fā)生嗆咳、誤吸并誘發(fā)肺部感染，成為腦卒中患者主要的死亡原因［3］。吞咽障礙評(píng)估是指對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行篩查和評(píng)價(jià)，對(duì)患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，并據(jù)此制訂早期、規(guī)范、系統(tǒng)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持方案，以確保營(yíng)養(yǎng)攝入滿(mǎn)足機(jī)體需要，同時(shí)預(yù)防因吞咽障礙導(dǎo)致的各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［4］。本文將吞咽障礙評(píng)估聯(lián)合進(jìn)食護(hù)理應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，有效改善了患者的生活質(zhì)量。報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 研究資料

選取2022年1月—2023年3月張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中吞咽障礙患者86例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組2組，各43例。對(duì)照組中男24例，女19例，平均年齡（63.8±3.2）歲；觀察組中男22例，女21例，平均年齡（64.1±3.6）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合中國(guó)神經(jīng)分會(huì)制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；② 經(jīng)初步篩查證實(shí)存在吞咽障礙；③ 處于疾病穩(wěn)定期；④ 意識(shí)清晰，溝通正常；⑤ 能配合研究及問(wèn)卷調(diào)查；⑥ 知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有其他影響吞咽的疾病者；② 經(jīng)鼻飼予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；③ 急性期或生命體征不穩(wěn)定者；④ 意識(shí)障礙或無(wú)法正常溝通者；⑤ 不能配合研究及問(wèn)卷調(diào)查者；⑥ 因各種原因退出研究者。2組患者一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理及康復(fù)干預(yù)。

觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施吞咽障礙評(píng)估聯(lián)合進(jìn)食護(hù)理。具體方法如下。

（1）吞咽障礙評(píng)估：首先對(duì)患者的意識(shí)、呼吸、發(fā)音、自主咳嗽、咽唾液的能力等進(jìn)評(píng)價(jià)，初步判斷患者是否存在吞咽障礙及嚴(yán)重程度，篩選出吞咽障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群并予以進(jìn)一步的檢查。如患者能意識(shí)保持清醒≥15 min，呼吸協(xié)調(diào)、穩(wěn)定，可誘發(fā)自主咳嗽，能在30 s內(nèi)反復(fù)吞咽唾液3次，即可進(jìn)行下一步的評(píng)估試驗(yàn)。協(xié)助患者取坐位，囑患者一次性飲用5 mL溫水，如患者吞咽過(guò)程中未出現(xiàn)嗆咳、空吞咽、重復(fù)吞咽、水從口角流出等表現(xiàn)，則判斷為患者吞咽功能正常，如出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)則視為吞咽障礙；吞咽無(wú)異常者應(yīng)重復(fù)以上試驗(yàn)3次，均無(wú)異常，則將水量增加至60 mL，要求患者一次性飲用，注意觀察患者是否出現(xiàn)以上情況，再重復(fù)3次，均無(wú)異常則視為吞咽功能正常，反之為吞咽困難。對(duì)于吞咽障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行下一步的評(píng)估，將水和凝固粉（嬰兒米粉）制作成黏稠度不等的食物，分別為低黏稠度（水樣）、中等黏稠度（米糊狀）及高黏稠度（布丁狀），量則分為5、10、20 mL，要求患者首先吞咽5 mL高黏稠度的食物，吞咽順利后，吞咽10 mL高黏稠度的食物；通過(guò)后則測(cè)試5 mL中等黏稠度的食物、10 mL中等黏稠度的食物、5 mL低黏稠度的食物、10 mL低黏稠度的食物，最終確定患者進(jìn)食適宜的黏稠度和一口量［6］。

（2）進(jìn)食護(hù)理：根據(jù)患者的吞咽評(píng)估結(jié)果調(diào)制相應(yīng)黏稠度的使用，選擇凝固粉、嬰兒米粉等將流質(zhì)制作成糊狀、蛋羹狀等不同黏稠度的食物，以幫助食物通過(guò)食道，預(yù)防并減少誤吸的發(fā)生［7］。進(jìn)食前應(yīng)協(xié)助患者取坐位，無(wú)法保持坐位的患者應(yīng)搖高床頭45° ～ 60°，使其保持半臥位，頭偏向健側(cè)，頸部向前屈曲，避免頸部后仰致使氣道開(kāi)放而引起誤吸。保持進(jìn)食環(huán)境的安靜，減少對(duì)患者的打擾，不可在患者進(jìn)食期間與其對(duì)話(huà)等，以免引起嗆咳和誤吸。

嚴(yán)格把握一口進(jìn)食量，應(yīng)根據(jù)前期評(píng)估結(jié)果選擇適合患者一口量的湯匙喂食，以免一口量過(guò)多而引起誤吸；或因一口量過(guò)少而難以誘發(fā)吞咽反射。一次喂食一湯匙的食物，囑患者吞咽后再喂食第二口，不可催促患者；如患者吞咽困難，可囑其做點(diǎn)頭吞咽、屏氣吞咽的動(dòng)作，以幫助吞咽。進(jìn)食結(jié)束后應(yīng)保持進(jìn)食體位至少30 min，期間不可取平臥位，不可進(jìn)行翻身、拍背、吸痰等操作；檢查患者口腔內(nèi)有無(wú)食物殘留，清潔其口腔，避免發(fā)生誤吸［8］。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)和比較采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL），比較2組患者住院期間誤吸及肺部感染的發(fā)生情況。

1.3.1 生活質(zhì)量

評(píng)價(jià)采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWALQOL），內(nèi)容包括進(jìn)食愿望、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、食物選擇、癥狀、心理壓力等共9個(gè)領(lǐng)域、42個(gè)條目，采用1 ～ 5分表示總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少、沒(méi)有，總分42 ～ 210分，評(píng)分越高表示被測(cè)試者的生活質(zhì)量越好。

1.3.2 誤吸

即進(jìn)食過(guò)程中患者出現(xiàn)劇烈的嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難或難以正常發(fā)出聲音，或雖未出現(xiàn)以上癥狀，但在患者的呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)食物或流質(zhì)等。

1.3.3 肺部感染

診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 肺部聽(tīng)診聞及干濕啰音；② 胸部X線(xiàn)檢查示進(jìn)行性浸潤(rùn)，或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)、出現(xiàn)空洞或胸腔積液。滿(mǎn)足以上2個(gè)條件的同時(shí)，滿(mǎn)足以下任意一項(xiàng)，即可判斷為肺部感染：① 呼吸道分泌物或血連續(xù)3 d培養(yǎng)出致病菌，且為同種菌株；② 痰液的顏色、黏稠度、量較前不同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)整理、核對(duì)后采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，2組SWAL-QOL評(píng)分的比較采用t檢驗(yàn)，2組誤吸及肺部感染發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）干預(yù)前2組患者的生活質(zhì)量評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施吞咽障礙評(píng)估聯(lián)合進(jìn)食護(hù)理后，觀察組生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組SWAL-QOL評(píng)分的比較（分）

（2）觀察組患者住院期間誤吸及肺部感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組誤吸及肺部感染發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

由于腦卒中吞咽障礙的嚴(yán)重程度不等，因此，對(duì)其吞咽功能進(jìn)行分級(jí)有助于制訂后期護(hù)理對(duì)策。本文對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施吞咽障礙評(píng)估，使用水和不同黏稠度、不同量的食物來(lái)確定患者的一口量和適宜黏稠度的食物；根據(jù)其吞咽功能，將食物制作成不同黏稠度，使用相應(yīng)大小的湯匙喂食，同時(shí)規(guī)范安置患者的進(jìn)食體位、改善進(jìn)食環(huán)境，有效降低了誤吸、嗆咳等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。經(jīng)有效評(píng)估和干預(yù)后，觀察組患者誤吸及肺部感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且其生活質(zhì)量得到明顯提高并顯著優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，本文將吞咽障礙評(píng)估聯(lián)合進(jìn)食護(hù)理應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，有效預(yù)防并減少了誤吸及肺部感染的發(fā)生，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、促進(jìn)疾病預(yù)后起到了積極作用。